Introducción

Durante la actual pandemia de COVID-19, la falla aguda respiratoria en pacientes hospitalizados ha ido en aumento. Se reporta que el 5-15% de los pacientes con COVID-19 presentan enfermedad grave y necesidad de ventilación mecánica¹-⁶, y estos llegan a tener hasta un 50% de mortalidad⁷. Es por esto que la traqueostomía cobra importancia, ya que se realiza con la intención de ayudar al paciente a tolerar el retiro de la ventilación mecánica, disminuyendo la resistencia, el espacio muerto y las secreciones, además de que mejora su movilidad, comodidad e higiene bucal¹,⁴,⁷-¹¹.

Aún no existe un consenso sobre la realización de traqueostomías, ya que en diferentes estudios¹²,¹³ se ponen en discusión: 1) el tiempo para realizarse posterior a la intubación, en el que se ha considerado una ventana de 10 a 21 días¹⁴-¹⁷, tomando en cuenta que la carga viral disminuye a los 10 días de inicio de los síntomas¹⁸; 2) las características clínicas de los pacientes, como la comorbilidad asociada; 3) el pronóstico¹⁹; 4) el riesgo-beneficio⁷,⁸, 5) el sitio para el procedimiento; y 6) la técnica recomendada: abierta, con las diferentes medidas de protección para disminuir al máximo la aerosolización viral⁹, o percutánea, la cual depende principalmente del presupuesto actual del sistema de salud².

La traqueostomía es un procedimiento quirúrgico realizado con frecuencia en nuestro ámbito, indicado en pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) que se encuentren en ventilación mecánica³,⁸. La principal utilidad se encuentra en la prevención del daño laríngeo producido por una intubación prolongada, así como la disminución de la duración de la ventilación mecánica y la estadía en la UCI, minimizando el riesgo de presentar infección intrahospitalaria²,¹⁹. En cuanto a las indicaciones para traqueostomía, se utilizan los criterios usados generalmente en pacientes con otras patologías antes de la pandemia: periodo largo con ventilación mecánica (> 14 días)⁸,⁹ y disminución de complicaciones de esta (p. ej., estenosis subglótica), obstrucción de vía aérea como edema laríngeo, extubación no exitosa, exceso de secreciones o una mezcla de las anteriores¹,¹⁵. También se debe considerar la capacidad de ventiladores disponibles, los recursos de UCI y equipo de protección para personal de salud ²-⁴,¹⁵,¹⁶, pues los hospitales se pueden encontrar con escasez de material y personal⁹. Por otro lado, se han tomado como contraindicaciones la voluntad anticipada que rechace el procedimiento, la situación de final de vida, el shock séptico no controlado, la disfunción multiorgánica y el alto riesgo de muerte²,⁹.

Nuestra institución es una de las sedes destinadas a la atención exclusiva de pacientes con COVID-19, por lo que se estableció un protocolo prequirúrgico, transquirúrgico y posquirúrgico basado en la experiencia de países con mayor cantidad de traqueostomías²⁰-²², con la finalidad de estandarizar las indicaciones y disminuir el riesgo de contagio para cirujanos y personal quirúrgico.

El enfoque principal de este artículo es describir la utilidad de las traqueostomías en pacientes con COVID-19 en nuestro hospital y su pronóstico relacionado con la comorbilidad, el patrón respiratorio y el tiempo de intubación. Así mismo, busca establecer un protocolo para la realización del procedimiento de manera sistemática y específico para pacientes con COVID-19, ya que actualmente no existe un consenso en nuestro país. A la vez, ofrece una perspectiva sobre el éxito y las complicaciones del procedimiento en población mexicana, hablando únicamente de traqueostomías abiertas, ya que en nuestro medio hospitalario no se cuenta con el recurso económico y tecnológico para llevar a cabo traqueostomías percutáneas.

Como objetivo secundario, se describe si hubo complicaciones por la técnica usada y la tasa de infección entre personal quirúrgico con el protocolo establecido.

Método

Se realizó un estudio retrospectivo observacional de 14 pacientes bajo ventilación mecánica, a los cuales se les realizó traqueostomía abierta entre el 27 de abril y el 11 de septiembre de 2020 en el Hospital Central del Estado Chihuahua. De los 14 pacientes, 10 se encontraban con diagnóstico de COVID-19 confirmado con un resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) de exudado nasofaríngeo o con hallazgos de imágenes compatibles por tomografía computarizada (TC) de tórax.

Se formó un equipo de cirujanos y anestesiólogos experimentados para realizar los procedimientos quirúrgicos, se creó un protocolo específico y se dio entrenamiento al equipo quirúrgico con el fin de reducir la exposición y limitar la transmisión del virus a los trabajadores de salud.

Para la recolección de la información se revisaron los expedientes electrónicos de los pacientes que se encontraran con traqueostomía y diagnóstico de COVID-19, resultados de imagen y laboratorio. Las características de base que se recolectaron fueron sexo, edad, antecedentes de importancia, fechas de ingreso, intubación, cirugía y egreso o defunción en su defecto, escalas APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) y SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score), y parámetros ventilatorios entes de cirugía (presión positiva al final de la espiración [PEEP] y fracción inspirada de oxígeno [FiO₂]). Dichas escalas y parámetros ventilatorios fueron elegidos para este análisis debido a su disponibilidad, así como su comparabilidad con otros estudios similares en todo el mundo.

Todas las traqueostomías fueron cirugías electivas. Para fines del estudio, nos referiremos a buen pronóstico en caso de alta hospitalaria y a mal pronóstico en caso de fallecimiento. Se analizaron la técnica quirúrgica utilizada y las complicaciones de esta, además del seguimiento de casos sintomáticos entre el personal involucrado.

Resultados

En el periodo en que se realizó el estudio tuvimos 14 pacientes, de los cuales solo 10 tenían resultado positivo para COVID-19 con prueba RT-PCR y TC de tórax sugerente de daño pulmonar secundario a la enfermedad, por lo cual descartamos cuatro. A todos los pacientes se les realizó traqueostomía electiva con técnica abierta.

La demografía y las características clínicas se detallan en la tabla 5.

Los pacientes tuvieron una media de edad de 63.5 años (desviación estándar [DE]: 10.66). Fallecieron cinco con una edad media de 66.6 años (DE: 10.83), todos varones, y el resto fueron dados de alta, con una edad media de 60.4 años (DE: 9.52), de los cuales cuatro eran mujeres y uno varón. De estos últimos, tres se encontraban diagnosticados con hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2, dos de ellos con cardiopatía isquémica crónica, uno con trastorno depresivo mayor, uno con evento vascular cerebral isquémico y edema cerebral y otro con neumonía bacteriana agregada (cuyo agente no fue identificado); solo uno de estos se encontraba sin ninguna comorbilidad diagnosticada.

Por otro lado, de los cinco pacientes que fallecieron, dos tenían diagnóstico de hipertensión arterial sistémica, dos de cardiopatía isquémica crónica, dos de neumonía agregada (uno con Klebsiella pneumoniae y el otro con Acinetobacter baumannii), uno de diabetes mellitus tipo 2, uno de obesidad y finalmente uno más que no tenía ninguna comorbilidad ni patología agregada.

Todos los pacientes fueron manejados con intubación y ventilación mecánica antes de proceder a la traqueostomía. De los pacientes que fueron dados de alta, dos fueron intubados el mismo día de su ingreso, dos de ellos al tener 1 día intrahospitalario y otro 32 días después de su ingreso. Por otro lado, de los pacientes que fallecieron, tres fueron intubados el mismo día de su ingreso, uno al día siguiente y otro al segundo día de su estancia intrahospitalaria.

Se calcularon los días que transcurrieron entre el día de la intubación y la traqueostomía; en los pacientes que se dieron de alta pasaron en promedio 20.8 días (DE: 1.83) desde el día de la intubación hasta el día de la traqueostomía. Por otra parte, en los pacientes que fallecieron el promedio fue de 23.4 días (DE: 1.83).

Dentro de los parámetros ventilatorios FiO₂ y PEEP que encontramos en nuestra muestra, tomando como corte ≤ 40% y ≤ 8, respectivamente (por ser valores mínimos de ventilación), se encontró que cuatro de los pacientes que fueron dados de alta cumplieron con ambos parámetros de corte, con un promedio de FiO₂ del 35% (DE: 3.5) y de PEEP de 5.75 (DE: 1.5). En cambio, de los pacientes que fallecieron ninguno cumplió con ambos parámetros y solo tres de ellos cumplían con PEEP ≤ 8.

Al observar los resultados de las escalas APACHE II y SOFA de los pacientes 24 horas antes de la cirugía encontramos un promedio de 12.6 (DE: 2.05) y 4.6 (DE: 0.8), respectivamente, en los pacientes que fueron dados de alta, y en los pacientes fallecidos de 16.4 (DE: 3.8) y 7.4 (DE: 1.85), respectivamente.

Con respecto al tiempo que transcurrió entre el día de la traqueostomía y el día que los pacientes fueron dados de alta, el promedio fue de 27.2 días (DE: 4.11). Igualmente se calculó el tiempo entre el día de la traqueostomía y el día de defunción de los pacientes, que fue de 5.6 días (DE: 8.21).

En cuanto al procedimiento quirúrgico, ningún paciente presentó infección de herida, sangrado postoperatorio, neumotórax ni fístula traqueoesofágica. Todas las cirugías se hicieron en sala de quirófano y ningún trabajador del equipo mencionado en la tabla 2 presentó síntomas de COVID-19 a los 14 días de haber participado en las cirugías. En estas se trató de reducir al máximo el personal dentro de la sala. Estuvieron presentes, como mucho, cinco personas al mismo tiempo: un anestesiólogo, dos cirujanos, un enfermero instrumentista y un circulante interno.

Discusión

La pandemia de COVID-19 ha presentado diferentes retos a toda el área de salud. En cuanto a la realización de traqueostomías, se presentaron dificultades en relación con las indicaciones para realizar el procedimiento y en cuanto a la selección de pacientes con COVID-19 y bajo ventilación mecánica prolongada, ya que actualmente no hay predictores de buen o mal pronóstico ligados a la realización o no del procedimiento. Sin embargo, se sabe que los pacientes ingresados en la UCI que ameritaron ventilación mecánica han presentado una mortalidad elevada, de alrededor del 70-80%³, aunado a que el procedimiento es considerado un generador de aerosoles, por lo que se ha tomado en cuenta no solo el riesgo-beneficio del paciente, sino también la exposición del equipo quirúrgico.

Hasta hoy no existen guías estandarizadas para el procedimiento de traqueostomía en pacientes con COVID-19, pero sí se han publicado diversos artículos que dan recomendaciones de criterios para el beneficio del paciente, técnicas, materiales y equipos de protección, además del tiempo mínimo necesario para la disminución de la carga viral del paciente y con esto reducir la exposición de los trabajadores de salud.

Nuestro hospital no ha sido la excepción para este tipo de retos. Se han creado protocolos y estrategias buscando el mayor beneficio a los pacientes y se han hecho varias observaciones en cuanto a los resultados. Este es el primer artículo que ofrece información con recomendaciones basado en la experiencia del propio personal de la institución.

El tiempo desde el inicio de los síntomas para realizar la traqueostomía ha sido controversial, pues se debe tomar en cuenta el beneficio máximo para el paciente y el momento en que el paciente sea menos contagioso. Se han publicado estudios en los que se identifica una disminución de la transmisión viral luego de 8 días del inicio de los síntomas¹⁸, y se recomienda que la traqueostomía se lleve a cabo en pacientes con COVID-19 que cumplan más de 10 días intubados con posibilidad de mejoría clínica⁴,¹⁵,²⁰; algunos mencionan que antes de los 10 días mientras se cumplan ciertos criterios¹⁰,²³. En nuestro estudio, todos los pacientes cumplían con más de 18 días de ser intubados y, por lo tanto, con más de 10 días de evolución clínica, por lo que el riesgo de transmitir la enfermedad al personal de salud fue menor.

Asimismo, se ha observado que en los pacientes con traqueostomía llega a reirarse la cánula con éxito en un 52%⁷; en nuestro estudio, aunque la muestra fue muy pequeña, se observó el mismo porcentaje (≈50%).

Desde el punto de vista del tiempo transcurrido desde la intubación hasta la realización de la traqueostomía, se ha observado que pacientes seleccionados a quienes se realizaba la traqueostomía antes de los 21 días llegaban a tener mejor pronóstico; sin embargo, esto debe seguir estudiándose ya que pueden existir varios factores que alterarían el resultado²¹. En nuestro estudio los resultados coinciden: los pacientes que se dieron de alta tienen un promedio menor de días de intubación hasta la traqueostomía que los que fallecieron, aunque se comparte la idea de que varios factores pudieran afectar el desenlace, pues Ferri et al.⁸ mencionan que no se observó mejor pronóstico en los pacientes con menor duración de la intubación. Aun así, existen estudios¹⁴,²⁴-²⁸ que apoyan el argumento de que el paciente tiene una recuperación más rápida si se realiza la traqueostomía antes del día 21. Esto también se cumple en nuestro estudio, ya que el 60% de los pacientes a quienes se realizó la traqueostomía antes del día 21 sobrevivieron, contra el 40% de sobrevida en los que se realizó después de este plazo.

En otros aspectos relacionados con el manejo de la ventilación, diversos estudios utilizaron como criterios para la traqueostomía tener ajustes mínimos de ventilación, con FiO₂ ≤ 40% y PEEP ≤ 8, 24 horas antes de la cirugía, teniendo como resultado que los pacientes que cumplían con estos tenían un mejor pronóstico³,²⁹. En nuestro estudio, cuatro de los cinco pacientes que fueron dados de alta cumplieron con estos criterios, y de los pacientes que fallecieron ninguno los cumplía. Aun siendo pequeña nuestra muestra para obtener algún resultado estadísticamente significativo, es importante este dato, pues los pacientes que cumplieron con ambos criterios fueron los que tuvieron mejor pronóstico, y llega a ser clínicamente relevante.

En otros estudios se menciona que tomar en cuenta resultados de puntuaciones críticas podría ayudar a identificar a pacientes COVID-19 demasiado enfermos como para poder beneficiarse de algún procedimiento intervencionista adicional²⁷. En nuestro estudio se consideraron las puntuaciones APACHE II y SOFA 24 horas antes de la cirugía, y se observó que los pacientes con una puntuación APACHE II ≤ 13 y SOFA ≤ 6 fueron los que llegaron a ser dados de alta, a excepción de un paciente que cumplía con la puntuación de SOFA, pero tenía un APACHE II de 16 y fue dado de alta; los demás pacientes, que no cumplían con estos dos puntos de corte, fallecieron. Sería interesante conseguir una muestra más significativa para poder revelar si estos criterios pudieran llegar a ser significativos.

Por otra parte, se ha mencionado que la comorbilidad no tiene buen pronóstico, sin importar el tiempo de intubación o de traqueostomía. Se recomienda seleccionar a los pacientes con menos comorbilidad para mejorar el pronóstico²⁶. En nuestra muestra se obtuvieron buenos y malos pronósticos a pesar de tener comorbilidad. Sería importante continuar estudiando estos casos para ver qué variables fueron las que marcaron la diferencia.

Como ya se mencionó, solo se llevaron a cabo traqueostomías abiertas, pues el hospital no cuenta con equipos e insumos necesarios para la técnica percutánea; por ello no se pueden comparar las técnicas. No obstante, es importante mencionar que ningún paciente presentó complicaciones transoperatorias ni posoperatorias. Asimismo, se ha publicado que siguiendo protocolos y tratando de mantener la tráquea y el ventilador en un circuito cerrado se obtiene la seguridad del personal³,¹⁹,²²,²⁵,²⁹. Es notorio que, para tener mejores resultados, el cirujano debe elegir la técnica que más se le facilite con los materiales que se encuentren en su institución¹⁵.

Todos los procedimientos se realizaron en sala de quirófano, contando con presión negativa y filtros virales, así como recomiendan diferentes autores³⁰,³¹, y además se dejó al paciente en un periodo apneico, desde que se abrió la tráquea hasta que se infló el globo, para luego reanudar la ventilación. Algunas de estas recomendaciones se publicaron desde el inicio de la pandemia por experiencia de la de SARS en el año 2003¹⁷,¹⁹,²⁴,³². Así pues, intentando seguir estas sugerencias, se disminuyó al máximo el personal presente en el procedimiento y se contó con equipo de protección personal necesario (Tabla 3), y al igual que en otros estudios²¹,²⁶,²⁹ no se presentaron contagios sintomáticos entre los trabajadores de salud de nuestra institución. Hay varios reportes en los que se insiste en que, mientras el trabajador use de manera correcta el equipo de protección, la probabilidad de contagio se ve disminuida⁹,¹¹,¹⁷,²¹,²²,³²-³⁵.

Finalmente, tres de los cinco pacientes dados de alta se egresaron con traqueostomía funcional; uno se decanuló el día 13 y otro al día 32 posterior a la cirugía. En el seguimiento, luego de ser dados de alta, solo un paciente refirió síntomas leves y se reenvió a hospital para su valoración.

Antes de la conclusión, es importante considerar las limitaciones y las ventajas de este estudio. La mayor limitación es la pequeña muestra (n = 10), además de que llevar a cabo un estudio aleatorizado referente a la realización del procedimiento no es posible debido a consideraciones éticas, aunado a la falta de recursos para mantener a todos los pacientes en condiciones óptimas durante periodos de intubación aún más largos, o para realizar traqueotomías más tempranas. Sin embargo, es el primer estudio que se hace en la situación actual de la institución, además de que da pauta a otras investigaciones que puedan aumentar el tamaño de la muestra, de manera que se obtenga información estadísticamente significativa, tomando en cuenta los criterios que se mencionaron.

Conclusiones

De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio retrospectivo observacional se puede concluir que la traqueostomía realizada en pacientes con criterios específicos, como parámetros ventilatorios bajos (FiO₂ ≤ 40% y PEEP ≤ 8), edad ≤ 60 años o APACHE II ≤ 13 y SOFA ≤ 6 24 horas antes de la cirugía, puede llegar a tener mejor pronóstico. Esto es de vital importancia, pues el objetivo del procedimiento es apoyar al paciente para que tolere el retiro de la ventilación mecánica y así aumentar las posibilidades de sobrevida. Conocer con exactitud los parámetros y los criterios para someter a los pacientes a traqueostomía disminuiría la mortalidad y el riesgo para el paciente y para el equipo involucrado. Es necesario realizar más estudios con una muestra más representativa, de manera que se puedan comparar resultados de diferentes criterios utilizados, como por ejemplo el tiempo de intubación, además de los ya mencionados.

No se puede determinar si se presentaron infecciones entre el personal quirúrgico, ya que no se realizó RT-PCR al personal involucrado; sin embargo, al no haberse identificado ningún contagio, se considera un protocolo preoperatorio y transoperatorio útil y eficaz.

Este primer acercamiento en nuestro medio a la realización de traqueostomías en pacientes con COVID-19 contribuye a la mejora de los protocolos quirúrgicos para traqueostomías en los pacientes con esta enfermedad, para mejorar su sobrevida y la seguridad del personal del sector salud involucrado, aportando tablas con check-list que pueden utilizarse como referencia para futuros procedimientos tanto en México como en otros países.