Introducción

La dehiscencia o fuga anastomótica (FA) es una de las complicaciones más serias de la cirugía digestiva debido al mayor riesgo de complicaciones graves y muerte¹. La frecuencia con que se presenta es variable, situándose entre el 0.3% y el 33%²-⁷. La mortalidad asociada a la FA se reporta entre el 0.5% y el 45.5%²-⁴,⁶. Dentro de los factores de riesgo que se conocen se encuentran el sexo masculino, la hipertensión arterial, las transfusiones perioperatorias, más de 3 puntos en la escala de comorbilidad de Charlson, la localización distal de la anastomosis, la malnutrición, la inmunosupresión, la diabetes, el antecedente de uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos y la radioterapia¹,⁴,⁷,⁸.

El diagnóstico temprano de la FA es crucial para una evolución favorable del paciente. Sin embargo, no es fácil en el posoperatorio temprano, en ausencia de manifestaciones clínicas⁹. Por tal motivo, es imperativo contar con recursos auxiliares de laboratorio y gabinete que incrementen la eficacia diagnóstica. Al respecto, es común que se decida realizar una tomografía computarizada para refinar el diagnóstico, la cual ha mostrado una sensibilidad del 69%⁶. Esto implica la necesidad de contar con un recurso diagnóstico más rápido, preciso y asequible.

Desde hace varios años se han utilizado parámetros de laboratorio medidos en muestras de sangre venosa en el posoperatorio, siendo dos de ellos la procalcitonina (PCT) y la proteína C reactiva (PCR). En primer lugar, la PCT es una prohormona peptídica cuyo precursor, la preprocalcitonina, se sintetiza inicialmente en las células C tiroideas, siendo normal encontrar valores séricos muy bajos (< 0.05 ng/ml) en condiciones fisiológicas, pero aumentando de 100 a 1000 veces su síntesis extratiroidea como resultado de la presencia de endotoxinas y de citocinas como la interleucina-6, el factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina 1b¹⁰. Así, se ha utilizado con cierto éxito en diferentes contextos diagnósticos relacionados con la bacteriemia, tales como complicaciones infecciosas de quemaduras y politraumatismos, meningitis bacteriana, septicemia y pancreatitis, entre otras¹¹. El segundo marcador es la PCR, una proteína pentamérica sintetizada por el hígado, cuyos niveles aumentan en respuesta a la inflamación en virtud de sus propiedades proinflamatorias y antiinflamatorias¹². Este marcador, extensamente estudiado para distinguir infecciones bacterianas de las no bacterianas en pacientes febriles, puede ser una alternativa costo-efectiva en entornos de recursos limitados como parte del algoritmo diagnóstico en cada situación clínica particular¹³. Así, aunque el análisis de la eficacia diagnóstica de la PCT y la PCR para la FA ha sido objeto de estudio desde hace varios años, los puntos de corte para dichos marcadores son variables, reportándose de 50 a 245 mg/l¹⁴-²⁰ para la PCR y de 0.27 a 5.27 ng/ml¹⁵,¹⁸,¹⁹,²¹,²² para la PCT. Esta heterogeneidad de puntos de corte dificulta el diagnóstico temprano de FA. Además, no se encontraron estudios relacionados en población mexicana. El objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia de la PCT y la PCR séricas en el diagnóstico temprano de FA en los pacientes sometidos a cirugía colorrectal.

Método

Se realizó un estudio ambispectivo de prueba diagnóstica en pacientes intervenidos por cirugía colorrectal en un hospital de tercer nivel que atiende pacientes del noreste de México. Mediante un muestreo no probabilístico, por casos consecutivos, se incluyeron los pacientes sometidos a cirugía electiva de anastomosis convencional o laparoscópica, durante los meses de mayo a diciembre de 2021. Se excluyeron aquellos que no contaban con determinaciones preoperatorias de PCT o PCR y quienes, al momento del preoperatorio, mostraron datos clínicos o de laboratorio de alguna infección activa (que elevarían la PCT y la PCR). Se eliminaron los pacientes que cursaron con alguna infección concurrente en el posoperatorio, no relacionada con una FA (infección urinaria y neumonía).

Resultados

Se realizaron determinaciones de laboratorio en 42 pacientes y se eliminaron tres (sin FA), dado que dos presentaron neumonía y uno infección urinaria al primer día posoperatorio. Los tres pacientes eliminados del análisis no fueron diferentes del resto de la muestra. Finalmente se contó con 39 pacientes, con un promedio de edad de 51.9 ± 13.2 años. El 43.6% eran mujeres. La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial (30.8%). El diagnóstico preoperatorio más frecuente fue cáncer, en el 38.5% de los pacientes, y la anastomosis colon-recto fue el tipo más frecuente. Del total de la muestra, el 15.4% presentaron FA. De las variables clínicas y quirúrgicas analizadas, solo la edad y los días de estancia hospitalaria fueron significativamente mayores entre los pacientes con FA (p < 0.05 y p < 0.0001, respectivamente) (Tabla 1).

Evolución posoperatoria de la PCT, la PCR y el recuento leucocitario

Las concentraciones sanguíneas de PCT y PCR aumentaron al segundo y tercer días de posoperatorio en los pacientes con FA, mientras que en aquellos sin FA permanecieron en valores similares a los preoperatorios (Figs. 1 y 2). Los leucocitos totales se incrementaron el primer día, tanto en pacientes con FA como sin ella, manteniéndose estables y sin diferencia entre grupos al segundo y tercer días de posoperatorio (Fig. 3).

Figura 1 Mediana de las concentraciones preoperatorias y posoperatorias de procalcitonina en 6 pacientes con fuga anastomótica y 33 pacientes sin fuga anastomótica. 

Figura 2 Mediana de las concentraciones preoperatorias y posoperatorias de proteína C reactiva en 6 pacientes con fuga anastomótica y 33 sin fuga anastomótica. 

Figura 3 Mediana de las concentraciones preoperatorias y posoperatorias de leucocitos totales en 6 pacientes con fuga anastomótica y 33 sin fuga anastomótica. 

Discusión

En el presente estudio se encontró que la PCR obtuvo un rendimiento diagnóstico superior a la PCT y los leucocitos totales al segundo día posoperatorio. Este resultado es de gran importancia en el seguimiento intrahospitalario del paciente, ya que permitiría reconsiderar la decisión de un alta temprana¹⁹. Un aspecto importante de este estudio es el punto de corte de la PCR. En este trabajo se encontró en 11.25 mg/l al día 2, mientras que en los estudios internacionales es muy variable, oscilando desde 44.32 mg/l en Turquía²⁸ hasta 245.64 mg/l en Polonia¹⁸. Además, los días posoperatorios en los que se encontraron los mejores puntos de corte también son controversiales en la literatura, desde el día 2 en Croacia¹⁵ hasta el día 6 en Portugal¹⁶. A estas discrepancias se suman las de la PCT. Como ejemplo, el presente estudio determinó un punto de corte de 1.55 ng/ml al día 2, mientras que se observan niveles desde 0.24 ng/ml en Polonia²¹ hasta 5.27 ng/ml en Malasia²². De igual manera, los días posoperatorios de sus mejores puntos de corte también son variables, desde el día 3 en Polonia y Malasia¹⁸,²¹,²² hasta el día 5 en España²⁹. Así, puede observarse que los puntos de corte de ambos marcadores inflamatorios son relativamente variables entre poblaciones. Al respecto, cabe considerar que no se encontraron estudios similares en población mexicana, por lo que este estudio es necesario para robustecer el cuerpo de evidencia científica disponible para la práctica quirúrgica mexicana.

Los pacientes del presente estudio tuvieron niveles diagnósticos de ambos marcadores de menor magnitud que otras poblaciones, por lo que una implicación práctica de este trabajo es que, con valores inferiores a los internacionalmente publicados, se puede tener un alto grado de sospecha de FA. Con base en esto, parece razonable posponer el egreso de un paciente operado que presenta esas cifras de PCR (el marcador inflamatorio que logró los más altos índices de eficacia diagnóstica) mientras se corrobora el diagnóstico. Además, en este estudio se pudo hacer evidente la evolución posoperatoria de las concentraciones circulantes de ambos marcadores inflamatorios, junto con el recuento leucocitario total. Sobre esto, es pertinente mencionar que la cifra de leucocitos forma parte del arsenal ordinario del laboratorio clínico, pero mostró una eficacia diagnóstica pobre, en comparación con la PCR y la PCT.

Derivado de los resultados de este trabajo, es pertinente recomendar la vigilancia diaria de los niveles de PCR o, en su ausencia, de la PCT, ya que, al menos en esta población, mostraron un aumento consistente desde el segundo día posoperatorio. Asimismo, pudo observarse que ambos marcadores ofrecieron una S muy alta, pero con una E diferente. En muchos de los estudios consultados se pudo evidenciar una S menor de la PCR, comparada con este trabajo, aun con puntos de corte diagnóstico superiores. Un ejemplo es el estudio de Benoit et al.³⁰, en Francia, que obtuvo una S del 63.6%³⁰. Otros estudios en España²⁹, Portugal¹⁶ y Brasil¹⁴,²⁰ mostraron resultados algo superiores, pero ninguno cercano al 100%, y dos estudios realizados en Polonia encontraron una S del 92%²¹ y del 100%¹⁸. La E de esta proteína osciló desde el 66.1% en Turquía²⁸ hasta el 98% en Polonia¹⁸.

En el caso de la PCT, la variabilidad internacional es más evidente, con una S tan baja como el 69% en Croacia¹⁵ y hasta el 100% en Malasia²². También la E de este marcador osciló desde el 68%²¹ hasta el 100%¹⁸ en Polonia. Estas discrepancias en cuanto a la eficacia diagnóstica de ambas pruebas representan un reto para el cirujano usuario de literatura científica, y con más razón tratándose de México, donde no se encontró registro de ningún artículo publicado sobre estos marcadores. De acuerdo con estos resultados, es evidente el papel de la PCR como una prueba que puede ser útil y precisa para el diagnóstico temprano de FA. Según lo previamente expresado en el marco teórico de este trabajo, la importancia fisiológica de dicho marcador se debe a sus propiedades proinflamatorias y antiinflamatorias¹², y puede representar una opción asequible dentro de la batería de recursos auxiliares de diagnóstico para el cirujano en un hospital con recursos limitados¹³.

Conclusiones

La PCR en el segundo día posoperatorio fue la prueba con mayor eficacia en el diagnóstico temprano de FA en los pacientes sometidos a cirugía colorrectal, con un punto de corte inferior a lo reportado en la literatura internacional. Se recomienda continuar con esta línea de investigación con el objetivo de obtener estimaciones más precisas, tanto de los puntos de corte como de los indicadores de eficacia diagnóstica. Esto permitirá que el cirujano cuente con evidencia oportuna que le permita sustentar sus decisiones clínicas, sean de alta temprana o de vigilancia intrahospitalaria más estrecha.