Introducción

Son diversas las complicaciones que pueden ocurrir después de una reconstrucción biliodigestiva por quiste de colédoco o atresia de vías biliares¹,². Estas pueden ser médicas o quirúrgicas, dentro de las primeras la colangitis, es sin duda, la más frecuente y se reporta hasta en el 7% de los pacientes³, aunque también se pueden presentar ascitis, trombosis del catéter venoso central, insuficiencia respiratoria y agravamiento de la insuficiencia hepática¹,⁴. Las complicaciones quirúrgicas son raras⁵. La hemorragia, que proviene de una lesión de la vena porta, se ha reportado hasta en el 5% de los casos⁶,⁷. Con menor frecuencia se han reportado trombosis de la vena porta y sangrado en la derivación biliodigestiva¹. Dentro de las complicaciones quirúrgicas se ha reportado una mayor frecuencia de hernias inguinales en los niños operados de Kasai que en la población general⁷.

Las complicaciones relacionadas con el asa de Y de Roux publicadas hasta ahora son obstrucción intestinal por herniación trans mesentérica del intestino⁸, fuga de la anastomosis distal reportada hasta en el 3%⁷, e incluso invaginación intestinal en la anastomosis bilioentérica en pacientes con quiste de colédoco². El vólvulo de toda el asa que se interpone en una Y de Roux se ha descrito para las derivaciones biliodigestivas y para los procedimientos derivativos de de la cirugía bariátrica, pero no en un segmento del asa, además que el vólvulo de toda el asa es una complicación temprana de este tipo de derivaciones⁹-¹².

El objetivo del presente trabajo es reportar los casos de dos pacientes operados de derivación biliodigestiva que como complicación tardía presentaron un vólvulo de solo un segmento del asa interpuesta de presentación aguda, con compromiso circulatorio, sin datos de colestasis.

Caso clínico 1

Mujer de 18 años a quien a los 65 días de vida se le practicó una porto enterostomía tipo Kasai por una atresia de vías biliares tipo 3. Cursó con una adecuada evolución, normalización de los niveles de bilirrubina y de la pruebas de función hepática a los 4 meses de edad, y fue tratada con antibiótico profiláctico y esteroide por 4 meses después de la cirugía de Kasai. Presentó dos cuadros de colangitis a los 12 y 26 meses de edad que se manejaron con antibióticos intravenosos con remisión. Dieciocho años después presentó dolor abdominal intenso 10/10, de aparición súbita, de 4 horas de evolución continuo, que se incrementaba con el movimiento, acompañado de nausea y vómito de contenido gástrico. A la exploración física muestra facies de dolor en posición antiálgica, deshidratación leve, abdomen doloroso a la palpación superficial y profunda con peristalsis disminuida. Los estudios de laboratorio reportan hemoglobina 14.2 gr/dL, hematocrito 42.6%, leucocitos 11.2 10³/ul, plaquetas 185,000, ALT 45 UI/l, AST 28 UI/l, GGT 45 UI/l, bilirrubina total 1.2 mg/dl, bilirrubina indirecta 0.7 mg/dl, bilirrubina directa 0.5 mg/dl y fosfatasa alcalina 224 UI/l. La radiografía simple muestra pequeños niveles hidroaéreos en hipocondrio izquierdo sin datos de obstrucción intestinal (Fig. 1). En la tomografía computarizada de abdomen en fase contrastada con cortes axiales desde las bases pulmonares hasta el hueco pélvico se observa una imagen en diana con una imagen quística en su interior, con dilatación retrógrada en la topografía del asa biliodigestiva (Fig. 2). Se procedió a realizar una laparoscopía diagnóstica con hallazgo de líquido sanguinolento y evidencia de una asa necrosada (Fig. 3). Se convirtió el procedimiento y se encontró un vólvulo segmentario del asa biliodigestiva de 5 cm producida por una brida, con compromiso circulatorio (Fig. 4) localizado a 10 cm de la anastomosis al yeyuno, que se procedió a resecar y se practicó una anastomosis termino-terminal. Se inició la vía oral a las 72 horas y la paciente egresó al quinto día de la operación sin complicaciones. Con un seguimiento de 1 año, se ha mantenido asintomática.

Figura 1 Radiografía simple con niveles hidroaéreos en hipocrondrio izquierdo, regular distrución de aire, sin datos de obstrucción intestinal. 

Figura 2 Tomografía computarizada de abdomen contrastada que muestra una imagen en diana con el interior quístico y dilatación retrógrada en la topografía del asa biliodigestiva. 

Figura 3 Laparoscopia diagnóstica que evidencia asa necrosada. 

Figura 4 Vólvulo segmentario del asa biliodigestiva producidad por brida, con compromiso circulatorio. 

Caso clínico 2

Varón de 5 años, operado de quiste de colédoco tipo I al año y 7 meses de edad, se le practicó resección del quiste y anastomosis hepático-yeyunal, con una adecuada evolución. Cuatro años después inició con dolor abdominal, intenso, agudo, tipo cólico, acompañado de nausea y vómito de contenido gástrico. Los estudios de laboratorio hemoglobina 15.3 gr/dL, hematocrito 46.6%, leucocitos 9.2 10³/ul, plaquetas 285,000, ALT 53 UI/l, AST 26 UI/l, GGT 49 UI/l, bilirrubina total 1.0 mg/dl, bilirrubina indirecta 0.5 mg/dl, bilirrubina directa 0.5 mg/dl y fosfatasa alcalina 275 UI/l. Se realizó ultrasonido abdominal con hallazgo de dilatación intestinal por abajo del hígado, en la topografía del asa interpuesta (Fig. 5). En la laparotomía se encontró vólvulo segmentario del asa interpuesta de 5 cm (Fig. 6), la cual se resecó y se realizó anastomosis termino-terminal a 10 cm del yeyuno. Se inicio vía oral al quinto día, con adecuada tolerancia y fue egresado al sexto día de la cirugía sin complicaciones. Con un seguimiento de 2 años, permanece asintomático.

Figura 5 Ultrasonido abdominal que muestra dilatación intestinal por debajo del hígado, en la topografia del asa interpuesta. 

Figura 6 Vólvulo segmentario del asa interpuesta biliodigestiva. 

Discusión

Después de una derivación biliodigestiva se pueden presentar diversas complicaciones¹,⁴,⁶. Estas pueden ser médicas o quirúrgicas, siendo más comunes las primeras.¹ La más frecuente es la colangitis⁹,¹³. Las complicaciones quirúrgicas tempranas son hemorragia de la vena porta, invaginación en la base del asa interpuesta, trombosis de la vena portal y sangrado en la Y de Roux. La obstrucción tardía del asa biliodigestiva, cuando existe una hernia transmesentérica que se manifestó como colestasis con incremento de la cifra de bilirrubinas, se ha reportado en algunos pacientes receptores de trasplante hepático⁸. En los sobrevivientes a largo plazo de la operación de Kasai que tienen obstrucción de la Y de Roux se manifiesta por deterioro súbito de la función hepática¹⁴,¹⁵. Los casos reportados corresponden a pacientes que tuvieron una buena evolución, un caso de atresia de vías biliares y el otro un quiste de colédoco, con normalización de la pruebas de función hepática. En ambos el padecimiento tuvo una presentación súbita, cuya sintomatología principal fue dolor abdominal intenso, con datos de irritación peritoneal, sin cambios laboratoriales. La tomografía computarizada mostró en un paciente una asa dilatada en mesogastrio, que posteriormente se vio que correspondía al asa biliodigestiva dilatada y en el otro el ultrasonido también mostro una asa dilatada por abajo del hígado. Se decidió un abordaje laparoscópico inicial porque no era posible descartar otras causas de abdomen agudo, y se encontró un vólvulo con compromiso circulatorio de un segmento corto de la Y de Roux. Se ha reportado el vólvulo de toda el asa interpuesta tanto en la reconstrucción biliodigestiva como en la cirugía bariátrica derivativa⁹-¹², pero no se ha descrito de solo un segmento de esta asa con compromiso circulatorio y de aparición tardía, como sucedió en los casos aquí reportados. Esta complicación se debe considerar en los pacientes que hayan tenido una reconstrucción biliodigestiva que inician con dolor súbito e intenso y deben ser resueltos lo más pronto posible para evitar complicaciones peritoneales o hepáticas.