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Introducción
Las fracturas de radio distal se encuentran entre las fracturas más frecuentes en todo el mundo. En los Estados Unidos de América son la segunda fractura más frecuente en el miembro superior, con una incidencia anual estimada de 643,0001 y representan el 1.5% de las consultas por fracturas de mano y antebrazo en los servicios de urgencias, después de las fracturas de radio y de cúbito2. En el Reino Unido, el National Health Service estimó un gasto medio de £ 1375.34 por día y paciente con fijación quirúrgica de fractura de radio distal3. En los Estados Unidos de América, el sistema Medicare estimó un costo de más de $170 millones para el cuidado de estas fracturas4. Después de un período variable de inmovilización, estos pacientes generalmente son remitidos a servicios de rehabilitación, lo que aumenta el costo de la atención, siendo estimado el de la fisioterapia hospitalaria en £ 82.03 por día y el de la fisioterapia ambulatoria en £ 40.703.
A pesar de haberse realizado varios estudios, todavía no está claro qué tipo de terapia tiene el impacto más significativo en la recuperación de la función de la muñeca, el rango de movimiento y la fuerza5. Actualmente, los estudios muestran que los programas en el hogar son tan efectivos como los programas de rehabilitación supervisados6,7; sin embargo, otros estudios indican lo contrario8-10.
La pandemia de COVID-19 ha impuesto nuevos paradigmas de atención a la fracturas de radio distal, y ahora se recomienda tratarla como no urgente y conservadora; por lo anterior, es necesario establecer estrategias de rehabilitación para seguir atendiendo a los pacientes sin exponerlos al riesgo de infección. En este sentido, la Confederación Mundial de Fisioterapia ha propuesto la práctica online de los servicios de rehabilitación (telemedicina)11,12. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue determinar la efectividad de la telerrehabilitación en comparación con la terapia supervisada en la recuperación funcional de los pacientes con fracturas de radio distal.
Método
Se obtuvo la aprobación para el estudio por parte del Comité Local de Investigación y Ética del Hospital General Regional No.1 (R-2020-3201-153) y todos los pacientes consintieron participar y la publicación de los resultados.
Se realizó un protocolo de ensayo aleatorizado, controlado, de tratamiento paralelo. Mediante el uso de números aleatorios generados por computadora se realizó una asignación oculta (sobres secuenciales y sellados llenados por una persona no relacionada con el estudio), administrado por el coordinador del proyecto después de la aceptación de los pacientes a ingresar al estudio. Debido a la naturaleza de la intervención, tanto los sujetos como los investigadores fueron cegados a la intervención.
El primer grupo recibió un programa de rehabilitación supervisado y se consideró el grupo de control, recibiendo durante 2 semanas un programa de 10 sesiones que incluía aplicación de calor externo, estiramiento, movilización, fortalecimiento y terapia ocupacional enfocada a mejorar las funciones esenciales y fortalecer la musculatura extrínseca e intrínseca de la mano, efectividad en la movilidad de la muñeca y simulación de actividades específicas para la reincorporación al trabajo.
A los miembros del segundo grupo se les instaló la aplicación Moodle en sus teléfonos celulares para acceder al contenido en línea del programa de rehabilitación de fracturas de radio distal, donde recibieron consejos sobre el autocuidado y el tipo de ejercicios a realizar. El programa consistió en hidroterapia, ejercicios de movilidad, fortalecimiento muscular y actividades para mejorar la función de la muñeca y la mano, con objetivos planificados de 4 semanas.
Los participantes en ambos grupos recibieron material escrito de ejercicios, capacitación y consejos sobre cómo regresar al trabajo y las actividades de ocio. Cada paciente hizo un registro semanal de la terapia que realizó, incluyendo el día, el tipo y la hora de desarrollo de sus ejercicios.
Durante el período de noviembre de 2020 a abril de 2021 se incluyeron hombres y mujeres mayores de 15 años con fracturas de radio distal tipo AO23 A y AO23 B, con inmovilización previa durante 6 semanas (con o sin fijación quirúrgica), con indicación del médico ortopedista para llevar a cabo la rehabilitación, y que contaran con teléfono móvil y acceso a internet.
Se excluyeron los pacientes con fracturas de radio distal si presentaban alguno de los siguientes hallazgos radiográficos: inclinación > 12°, inclinación radial > 23° y altura radial > 12 mm. También se excluyeron los pacientes con problemas neurológicos, analfabetismo, presencia de úlceras por presión en el tercio distal del antebrazo o la mano que no cicatrizaron, usuarios de esteroides administrados por vía oral o intravenosa, con artritis u osteoartritis preexistente y concomitante de la muñeca, o con antecedentes de lesión. Se eliminaron los sujetos con menos del 80% de adherencia al tratamiento.
Cálculo del tamaño de la muestra
Se consideraron 14 puntos de diferencia mínima clínicamente importante en la escala de funcionalidad de miembros superiores (DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), una desviación estándar de 20, un nivel de significancia del 5%, una potencia del 80% y una pérdida estimada del 20% para el cálculo del tamaño de la muestra13. La formula utilizada para el cálculo del tamaño de la muestra fue la de diferencia de medias para dos grupos independientes:
Así, el tamaño de la muestra fue de 44 sujetos por grupo.
Procedimientos y equipos
A cada paciente se le asignó un número de folio, integrando su archivo con datos sociodemográficos, clínicos y funcionales, obtenidos del DASH. Se midió la calidad de vida con la encuesta SF-36. Para la medición del rango de movimiento de la muñeca se utilizó un goniómetro comercial, y para la medición de la fuerza se utilizó el dinamómetro de mano electrónico CAMRY, modelo EH101. Para todos, la media aritmética se calculó después de tres intentos consecutivos, manteniendo la fuerza de agarre máxima durante 4 segundos, con un intervalo de 1 minuto, como se describió anteriormente14,15. Para la evaluación del dolor se utilizó la escala visual analógica.
Evaluación de resultados
Todos los participantes fueron evaluados por función, rango de movimiento de la muñeca, fuerza de prensión de la mano, calidad de vida y dolor al inicio y posterior a las 4, 12 y 24 semanas.
En cuanto a la adherencia, todos los pacientes del grupo 1 informaron haber asistido a sus terapias a tiempo en su tarjeta de registro, concluyendo los ciclos de tratamiento. En el grupo 2, la adherencia se estimó entre el 81% y el 90%. Los pacientes tenían que repetir los ejercicios en casa diariamente, monitoreados con llamadas telefónicas, diario de ejercicios y lista de verificación.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se resumieron en frecuencias absolutas y relativas, y las variables cuantitativas con medidas de tendencia central y dispersión. Para la comparación de variables cuantitativas entre grupos de tratamiento se utilizó un modelo lineal general univariado (ANCOVA) considerando como variable dependiente la variable de estudio (funcionalidad, calidad de vida, dolor, arcos de movimiento y fuerza de prensión de la mano) y como variable independiente el grupo de estudio. El modelo se ajustó por edad, sexo y tipo de tratamiento.
Se utilizó la prueba t de Student para muestras pareadas para analizar variables dependientes intragrupo al inicio y al final del seguimiento. La significación estadística se estableció como p < 0.05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa IBM-SPSS Software® v21.
Resultados
Se identificaron 110 pacientes con fracturas de radio distal, de los cuales 10 fueron excluidos del estudio por presentar fractura de radio y cúbito, por lo que se asignaron 50 pacientes a cada grupo. Posteriormente, siete pacientes fueron eliminados por incumplimiento del tratamiento y dos por abandono (cuatro en el grupo control y cinco en el grupo de rehabilitación) (Fig. 1).
La muestra final estuvo constituida por 91 pacientes (46 en el grupo control y 45 en el grupo experimental), de los cuales más del 50% eran mujeres, con una edad media de 45 años. Casi el 100% de las lesiones fueron en el lado derecho y el 65% fueron de baja energía, siendo el mecanismo más frecuente de lesión la extensión forzada. Menos del 50% de las fracturas fueron tratadas quirúrgicamente, con un promedio de 87 días de discapacidad. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos (Tabla 1).
Tabla 1 Características generales de la muestra de estudio (n = 91)
| Supervisado (n = 46) | Telerrehabilitación (n = 45) | Total (n = 91) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años cumplidos)* | 47.17 ± 13.1 | 43.69 ± 13.8 | 45.4 ± 13.5 | 0.22 |
| Sexo, mujer† | 27 (58.7) | 25 (55.6) | 52 (57.1) | 0.46 |
| Lado derecho afectado† | 45 (97.8) | 43 (95.6) | 88 (96.7) | 0.49 |
| Lesiones de baja energía† | 30 (65.2) | 29 (64.4) | 59 (64.8) | 0.93 |
| Lesión por extensión forzada† | 23 (50.0) | 23 (51.1) | 46 (50.5) | 0.90 |
| Lesión por flexión forzada† | 10 (21.7) | 4 (8.9) | 14 (15.4) | 0.18 |
| Tratamiento quirúrgico† | 21 (45.7) | 22 (48.9) | 43 (47.3) | |
| Días de discapacidad* | 90.23 ± 28.2 | 84.33 ± 26.4 | 87.3 ± 27.3 | 0.41 |
*Datos mostrados como media ± desviación estándar.
†Datos mostrados como n (%).
La fractura de tipo AO23 A ocurrió en el 55.5% del grupo supervisado y en el 62.2% del grupo de telerrehabilitación; el tipo OA23B ocurrió en el 43.5% del grupo supervisado y en el 37.8% del grupo de telerrehabilitación. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
A las 24 semanas, ambos grupos de tratamiento demostraron diferencias estadísticamente significativas en la funcionalidad, el rango de movimiento de la muñeca, la calidad de vida y la disminución del dolor, sin diferencias intergrupales, excepto en la fuerza de prensión de la mano (Tablas 2 y 3).
Tabla 2 Arcos de movilidad activa y fuerza de prensión de la mano por grupo de tratamiento
| Variable | Grupo | Tiempo de evaluación | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Basal | 4 semanas | 12 semanas | 24 semanas | Basal - 24 semanas | ||||||
| Media ± DE | p | Media ± DE | p | Media ± DE | p | Media ± DE | p | p intragrupo | ||
| Flexión de la muñeca en el lado afectado (grados) | Supervisado Telerrehabilitación | 38.61 ± 16 38.71 ± 11.37 | 0.87 | 50.65 ± 16 53.02 ± 11 | 0.11 | 57.48 ± 13 56.93 ± 9 | 0.57 | 60.48 ± 11 59.91 ± 8 | 0.30 | < 0.05* < 0.05* |
| Extensión de la muñeca en el lado afectado (grados) | Supervisado | 18.63 ± 22 | 0.74 | 42.26 ± 22 | 0.27 | 49.48 ± 18 | 0.22 | 53.57 ± 17 | 0.43 | < 0.05* |
| Telerrehabilitación | 21.69 ± 19 | 43.96 ± 17 | 49.02 ± 16 | 51.49 ± 15 | < 0.05* | |||||
| Desviación radial de la muñeca afectada (grados) | Supervisado | 9.57 ± 10 | 0.58 | 17.13 ± 11 | 0.90 | 20.43 ± 10 | 0.99 | 21.65 ± 10 | 0.95 | < 0.05* |
| Telerrehabilitación | 10.36 ± 9 | 18.80 ± 10 | 20.84 ± 8 | 22.19 ± 8 | < 0.05* | |||||
| Desviación cubital de la muñeca del lado afectado (grados) | Supervisado | 19.13 ± 11 | 0.70 | 25.70 ± 10 | 0.35 | 29.52 ± 8 | 0.68 | 31 ± 7 | 0.70 | < 0.05* |
| Telerrehabilitación | 20.62 ± 9 | 28 ± 9 | 29.96 ± 7 | 30.88 ± 7 | < 0.05* | |||||
| Fuerza de prensión de la mano del lado afectado (kg) | Supervisado | 5.22 ± 4 | 0.0† | 9.98 ± 7 | 0.07* | 12.09 ± 7 | 0.00† | 14.33 ± 7 | 0.00† | < 0.05* |
| Telerrehabilitación | 7.08 ± 5 | 12.46 ± 6 | 15.33 ± 7 | 18.19 ± 8 | < 0.05* | |||||
*Diferencia estadísticamente significativa intragrupo (p < 0.05).
†Diferencia estadísticamente significativa intergrupos (p < 0.05).
Tabla 3 Comparación de funcionalidad, calidad de vida y dolor por grupo de tratamiento
| Supervisado Media ± DE | Telerrehabilitación Media ± DE | p intergrupos | |
|---|---|---|---|
| DASH | |||
| Basal | 66.40 ± 19.29 | 58.06 ± 21.41 | 0.23 |
| 4 semanas | 38.48 ± 25.03 | 28.70 ± 19.33 | 0.12 |
| 12 semanas | 20.57 ± 18.46 | 13.66 ± 11.68 | 0.18 |
| 24 semanas | 9.93 ± 11.34 | 5.95 ± 6.21 | 0.32 |
| p intragrupo | 0.003* | < 0.001* | |
| SF-36 | |||
| Basal | 68.3 (19.0) | 69 (14.8) | 0.20 |
| 4 semanas | 75.5 (15.4) | 74.8 (13.6) | 0.37 |
| 12 semanas | 77.9 (14.5) | 79.8 (11.5) | 0.60 |
| 24 semanas | 81.5 (17.1) | 82.7 (10.9) | 0.20 |
| p intragrupo | 0.001* | < 0.001* | |
| EVA | |||
| Basal | 4.7 ± 2.7 | 4.8 ± 2.8 | 0.43 |
| 4 semanas | 2.6 ± 2.9 | 2.8 ± 2.7 | 0.97 |
| 12 semanas | 1.9 ± 2.6 | 1.3 ± 1.9 | 0.13 |
| 24 semanas | 0.9 ± 1.7 | 0.7 ± 1.1 | 0.75 |
| p intragrupo | 0.001* | < 0.001* |
*Diferencia estadísticamente significativa intragrupo (p < 0.05). DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; EVA: escala visual analógica; SF-36: Cuestionario de Calidad de Vida, versión corta.
Al final del estudio, ocho pacientes presentaron dolor residual (cinco en el grupo de terapia supervisada y tres en el de telerrehabilitación), seis pacientes presentaron dificultad para cerrar la mano completamente (tres en el grupo de terapia supervisada y tres en el de telerrehabilitación).
Un paciente en el grupo de terapia supervisada presentó dislocación del hueso del cúbito después de una caída de su plano de soporte, lo que ameritó un tratamiento conservador. Por otro lado, un paciente del grupo de telerrehabilitación presentó hipoestesia en la zona del nervio radial de la mano afectada, lo que fue corroborado por electroneuromiografía, que reveló neuropatía sensorial axonal del nervio radial. No se encontraron casos de consolidación viciosa, pseudoartrosis, rotura de tendones ni infección de tejidos blandos.
Discusión
En este estudio, a las 24 semanas los grupos de tratamiento demostraron diferencias estadísticamente significativas en la funcionalidad, el rango de movimiento de la muñeca, la calidad de vida y la disminución del dolor, sin diferencias intergrupales; solo se encontró una diferencia intergrupal en la fuerza de presión de la mano, con mejores resultados en el grupo de telerrehabilitación a partir de las 12 semanas.
La edad media de los sujetos en este estudio fue de 45 años, como la descrita por Egund et al.16 en población sueca y por Handoll y Elliott10 en el Reino Unido. El 57% de los pacientes eran mujeres, similar a lo encontrado por Handoll y Elliott10 en el Reino Unido y por Azad et al.17 en el sur de California, aunque inferior que lo descrito por Rundgren et al.18 en Suecia. El mecanismo de lesión más frecuente fue de baja energía (65%), con la mano en extensión, lo que concuerda con los hallazgos de MacIntyre y de Sander et al.19 (73.1%), quienes demostraron que la lesión más frecuente en los adultos es el resultado de un traumatismo de baja energía debido a una caída desde su altura.
El tipo de fractura más frecuente fue la AO23A, igual que en el estudio de Sander et al.19, quienes reportaron una prevalencia del 43.3%, con presentación del subtipo A2 en el 39.6% en pacientes menores de 65 años.
El 52% de los pacientes en este estudio recibieron tratamiento conservador, similar a lo reportado por Azad et al.17 en su estudio. Para los arcos de movilidad se realizaron análisis intragrupales e intergrupales comparando la funcionalidad al inicio y al final, encontrando diferencias estadísticamente significativas para todas las variables en la comparación intragrupal, mientras que no se encontraron diferencias en la comparación intergrupal, a excepción de en la fuerza de prensión de la mano. Estos resultados son similares a los del estudio de Wakefield y McQueen20, que encontraron una mejora significativa en el rango de movilidad articular para la flexión y la extensión a los 6 meses de seguimiento. También se observó un aumento estadísticamente significativo en la fuerza de prensión de la mano en ambos grupos a las 12 y 24 semanas, con una ganancia absoluta de 9 kg en el grupo de terapia supervisada y de 11 kg en el grupo de telerrehabilitación, siendo esta diferencia estadísticamente significativa; sin embargo, esta diferencia no es válida ya que desde el inicio del estudio estas variables no fueron homogéneas. Con relación a la diferencia de la fuerza entre el inicio y el final en ambos grupos, esto es similar a lo reportado por Challis et al.21, que encontraron un aumento de 9.3 kg en un grupo de pacientes que recibieron fisioterapia cara a cara durante 10 semanas, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
Diferentes estudios previos sugieren que los programas en el hogar son más efectivos que los programas supervisados para aumentar la recuperación funcional6,7,20,22-24. Sin embargo, otros autores no han encontrado diferencias entre los pacientes que realizaron ejercicios en casa y los que recibieron atención posterior profesional por parte de terapeutas8,9. En nuestro estudio, el grupo de fisioterapia supervisada recibió un promedio de 10 sesiones, lo que no fue un factor que afectara los resultados, ya que en varios estudios que compararon la efectividad de la fisioterapia supervisada frente a los ejercicios en el hogar la diferencia en el número de sesiones entre las dos varió de 3 a 12 sesiones, mostrando una efectividad similar7,9,20,25,26.
La mejora en la funcionalidad fue ligeramente superior en el grupo del programa de casa, pero esta diferencia no alcanzó la significancia estadística. De acuerdo con un estudio, el factor más crítico en la recuperación de la funcionalidad de la mano es la adherencia al tratamiento27. Derivado de lo anterior, consideramos que se debe alentar al paciente con fractura de radio distal a asumir la responsabilidad de la adherencia al tratamiento para promover la recuperación funcional. En los estudios en que se observa una mayor funcionalidad en los programas de casa los investigadores infieren que en los programas supervisados los terapeutas pueden ser demasiado cautelosos al tratar a estos pacientes, lo que puede limitar a los pacientes a realizar ejercicios más allá del punto en que se vuelven dolorosos, lo que resulta en una recuperación más lenta28.
La terapia supervisada debe reservarse para pacientes con fijación deficiente o subóptima, y para pacientes con complicaciones después de la fijación con una placa de bloqueo volar, incluido el síndrome de dolor regional complejo y el síndrome del túnel carpiano24.
En cuanto a la calidad de vida, como se esperaba, ambos grupos tuvieron mayor función y calidad de vida, sin diferencias intergrupales, como se ha reportado en estudios previos20,23.
Las complicaciones subagudas fueron principalmente síntomas mecánicos, coincidiendo con la descripción realizada por Azad et al.17, quienes reportaron una prevalencia del 2.06% de este tipo de complicaciones en su población, entre las cuales destacan el dolor residual y el cierre de mano incompleto atribuido a la rigidez de los dedos en un porcentaje inferior al 16% descrito por Moore y Leonardi-Bee29. Las causas más frecuentes de estas complicaciones son inmovilización inadecuada con el yeso, edema, dolor intratable, falta de cooperación del paciente, falta de comprensión para realizar los ejercicios o falta de motivación30; esto puede persistir hasta 1 año después de la fractura de radio distal31. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo en busca de complicaciones tardías no formó parte de los objetivos de este estudio.
Se estima que los pacientes con fracturas de radio distal generalmente alcanzan una fuerza, un rango de movimiento y una funcionalidad óptima dentro de los 3-6 meses posteriores, independientemente de si el tratamiento fue conservador o quirúrgico29. Un estudio prospectivo en mujeres mayores de 50 años con fracturas de radio distal mostró que, en un seguimiento de 7 años, el 15% de ellas tenían más probabilidades de tener un deterioro funcional significativo atribuido al estado del sistema musculoesquelético (incluida la pérdida ósea), el índice de masa corporal, el estado de salud general y la comorbilidad asociada32.
El manejo de las afecciones musculoesqueléticas mediante telerrehabilitación en tiempo real logra efectivamente una mejora significativa en la función física y el dolor33, por lo que debe considerarse una opción viable debido a su bajo costo y al compromiso adecuado del paciente para realizar y completar su rutina.
La mayoría de los pacientes informaron sentirse cómodos con la plataforma. En sus palabras, es fácil acceder, encontrar y comprender las instrucciones de la terapia de rehabilitación, con indicaciones claras y una visualización simple de los videos. Este estudio no analizó este aspecto, pero sería interesante hacerlo en estudios futuros.
Limitaciones del estudio
Los principales problemas reportados por nuestros pacientes fueron aspectos técnicos, como el acceso a una conexión a internet y una señal inestable en comunidades remotas o de difícil acceso, así como personas con recursos financieros limitados para contratar internet por largos períodos. Los adultos mayores que tenían miedo debido a las malas habilidades tecnológicas superaron la barrera al tener cuidadores o familiares cercanos que usaban un teléfono celular con acceso a internet. Otra limitación fue la diferencia entre la funcionalidad al inicio del estudio entre ambos grupos, lo que limitó la comparación de la efectividad al final del seguimiento.
Fortalezas encontradas
Consideramos que las principales fortalezas del estudio son su diseño metodológico, el seguimiento completo de los pacientes y el tamaño de la muestra.
Implicaciones para la práctica clínica
Derivado de estos resultados, consideramos que la rehabilitación a distancia a través de plataformas digitales es una opción eficaz para mejorar la funcionalidad a corto y largo plazo en pacientes con fracturas de radio distal no complicadas, y también consideramos que se debe poner énfasis en la educación de los pacientes para garantizar que asuman su responsabilidad y mejoren su adherencia al tratamiento, y con ello su funcionalidad.
Conclusiones
El programa de telerrehabilitación en pacientes con fracturas de radio distal no complicadas incrementó de manera similar a la rehabilitación supervisada la funcionalidad, la calidad de vida, el dolor y los arcos de movimiento. Por lo tanto, la telerrehabilitación en estos pacientes se considera una alternativa para mejorar la funcionalidad y la calidad de vida, con las ventajas de que evita que el paciente se desplace hasta la unidad de rehabilitación, disminuye los costos y evita la saturación de los servicios de rehabilitación.
