Introducción

Durante la cirugía laparoscópica puede ser útil contar con un instrumento, un disector endoscópico, que ayude a visualizar, separar y limpiar las estructuras anatómicas sin producir daño a los tejidos y órganos por lesión térmica, desgarre, hemorragia o perforación visceral (Fig. 1). Un disector endoscópico puede ser útil en varios procedimientos quirúrgicos, como colecistectomía¹,², cualquier técnica de funduplicatura³, esofagocardiomiotomía⁴, colectomía⁵, apendicectomía⁶, adhesiólisis, histerectomía⁷, adrenalectomía⁸, etc. Es posible improvisar un disector endoscópico con una pequeña esfera de gasa tomada por una pinza laparoscópica y unida a una sutura larga de seguridad. En el comercio se cuenta con disectores laparoscópicos con esponjas en la punta, fabricados por Ethicon y Fabco, que nosotros como grupo hemos utilizado observando poca eficiencia en la disección; por ser blancos, al saturarse de sangre se pierden píxeles en el monitor, y además no cuentan con un mango ergonómico que facilite su utilización (Fig. 2). Hay disectores laparoscópicos que fueron patentados en los Estados Unidos de América, como el Laparoscopic Surgical Gauze (patente USA No. 5,817,121) y el Christoudias Endodissector (patente USA No. 6,391,040), que son instrumentos sofisticados, complicados de armar, esterilizables y de alto costo (Fig. 3).

Figura 1 Disector endoscópico DisePad en colecistectomía laparoscópica. A: disección del conducto cístico. B: visión crítica de la disección con el DisePad. 

Figura 2 Disectores laparoscópicos disponibles y patentados. 

Figura 3 Instrumentos patentados, sofisticados y de alto costo. 

Este artículo describe un nuevo disector endoscópico, el DisePad, diseñado y desarrollado en el servicio de cirugía experimental del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. El dispositivo fue presentado el 23 de septiembre de 2014 ante el Instituto Mexicano de la Propiedad Industrial, y después del análisis y una búsqueda nacional e internacional fue dictaminado como innovación quirúrgica, otorgándole el Registro de Modelo de Utilidad n.º 3512 con fecha 13 de julio de 2016, firmado por la Directora Divisional de Patentes (Fig. 4).

Figura 4 Título de Registro número 3512, firmado por la Directora Divisional de Patentes, México. 

Las desventajas de los disectores laparoscópicos actuales son:

Las ventajas del disector laparoscópico DisePad son:

En nuestro grupo hemos utilizado el DisePad en 246 pacientes sometidos a diversos procedimientos de cirugía laparoscópica y observamos la ayuda y la seguridad que ofrece durante la disección. Estamos desarrollando un estudio comparativo en el procedimiento de colecistectomía laparoscópica con y sin el dispositivo, valorando el tiempo en que se logra tener una «visión crítica» con el conducto y la arteria císticos perfectamente disecados y visibles antes de la colocación de la grapa en cada una de las estructuras anatómicas. Con evidencia de vídeos comparativos, los resultados serán motivo de una futura publicación.

Método

El disector laparoscópico tiene dos versiones. La primera utiliza una varilla de aluminio sólido de 4.5 mm de diámetro y 35 cm de longitud. En uno de los extremos se rebaja a 3 mm de diámetro con una longitud de 2 cm. En el otro extremo se coloca un mango ergonómico de ácido poliláctico (PLA, polylactic acid), un material biodegradable, de 7 cm en el eje horizontal y 10 cm en el eje oblicuo. En el extremo rebajado de la varilla de aluminio se coloca una tela negra de algodón-poliéster tratada con un gel patentado que permite retener una alta temperatura para mayor eficiencia en la disección de tejidos. Para fijar y retener la tela en la varilla de aluminio se coloca un tubo fijador termocontráctil (Thermofit) negro (polímero olefínico-polietilénico), y al final se logra una punta disectora de 1 cm de longitud y 5 mm de diámetro (Fig. 5). La segunda versión es solo la punta disectora de tela negra de algodón-poliéster tratada con el mismo gel patentado que retiene alta la temperatura, y contiene también la cinta fijadora de Thermofit negra doble, pero la ventaja es que se puede colocar en cualquier pinza laparoscópica y desecharla al terminar el procedimiento quirúrgico sin afectar al instrumento (Fig. 6). Para fijar la punta disectora en la pinza, la enfermera instrumentista deberá sumergir la punta en el mismo termo con solución salina caliente que se usa para desempañar la lente laparoscópica siempre que el cirujano solicite el instrumento. (Véase en YouTube: DisePad - Dissector tip placement in reusable dissector forceps). Se cuenta con dos calibres: uno para trocar de 10 mm y otro para trocar de 5 mm.

Figura 5 Con el fin de fijar y retener la tela en la varilla de aluminio se coloca un tubo fijador termocontráctil de color negro (polímero olefínico-polietilénico), y al final se logra una punta disectora de 1 cm de longitud y 5 mm de diámetro. 

Figura 6 La segunda versión es solo la punta disectora de tela negra de algodón-poliéster tratada con el mismo gel patentado que retiene alta la temperatura, con la cinta fijadora negra doble, y presenta la ventaja de que se puede colocar en cualquier pinza laparoscópica y desecharla al terminar el procedimiento quirúrgico sin afectar al instrumento. 

Resultados

Desde el primer prototipo utilizado el 23 de septiembre de 2008 en una colecistectomía laparoscópica hasta la fecha, nuestro grupo ha utilizado exitosamente el DisePad en 246 colecistectomías laparoscópicas, 114 funduplicaturas laparoscópicas y 4 colectomías laparoscópicas. (Véase en YouTube: Laparoscopic cholecystectomy with DisePad, Laparoscopic Nissen fundoplication with DisePad, Laparoscopic sigmoidectomy with DisePad y Laparoscopic Right Colectomy with DisePad.)

Discusión

El dispositivo, al ser calentado en solución salina a 70 °C, diseca y separa los tejidos con mayor facilidad y menor trauma, logrando una mejor visualización de estructuras como los vasos sanguíneos, los conductos o los órganos intraabdominales. La punta disectora, por ser negra, evita que el color rojo de la sangre produzca pérdida de píxeles en el monitor, como sucede con las gasas blancas impregnadas de sangre. Cuenta con un mango ergonómico de PLA que permite una fácil manipulación de entrada a través del trocar y un fácil movimiento de disección al estar sujeto firmemente a la varilla de aluminio. Es de fácil manufactura, económico y desechable, y además puede ser utilizado como instrumento de tracción quirúrgica. La segunda versión es solo la punta disectora colocada en una pinza laparoscópica, teniendo todas las ventajas anteriores, pero con un concepto de mayor cuidado al medio ambiente al no tener que desechar la varilla y el mango.

Conclusiones

Este dispositivo, diseñado y patentado por el servicio de cirugía experimental del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, cumple con el objetivo de disecar y separar los tejidos con mayor facilidad y menor trauma, logrando una mejor visualización de estructuras como los vasos sanguíneos, los conductos y los órganos intraabdominales. En la primera versión, que cuenta con mango ergonómico, este facilita la manipulación al entrar por el trocar y efectuar con firmeza los movimientos de disección dentro de la cavidad abdominal. La segunda versión tiene la misma eficiencia en la disección, pero como factor agregado se encuentra que, al ser solo una punta disectora adaptable a una pinza laparoscópica reutilizable, simplifica su uso, resulta más económica y protege el medio ambiente al no tener que desechar la varilla de aluminio y el mango de PLA de la primera versión. Es un dispositivo seguro y fácil de usar, y creemos que puede lograr una mejor visualización y disección de las estructuras. Estamos desarrollando un estudio comparativo en colecistectomía laparoscópica con y sin dispositivo, valorando el tiempo en que se logra tener la «visión crítica» con el conducto cístico y la arteria cística perfectamente disecados antes del grapeo. Con evidencia de vídeos comparativos, los resultados serán motivo de otra publicación.