Definición

LA HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO SE DEFINE COMO LA ORIGINADA DISTAL A LA VÁLVULA ILEOCECAL; SU PRESENTACIÓN CLÍNICA PUEDE SER CON HEMATOQUECIA, RECTORRAGIA O MELENA

Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (GRADE 1C)

La HTDB se define históricamente como la pérdida anormal de sangre originada en algún punto entre el ángulo de Treitz y el ano; sin embargo, a partir del desarrollo de la cápsula endoscópica y el enteroscopio se ha modificado su definición y abordaje diagnóstico. Estas y otras tecnologías son la causa de la introducción del concepto de hemorragia de intestino medio, la cual se origina desde el ámpula de Vater hasta el íleon terminal, por lo que en la actualidad la HTDB es aquella que ocurre entre el ciego o válvula ileocecal hasta el ano⁴.

La HTDB puede presentarse de forma aguda, crónica y recurrente. La HATDB se define como aquella de reciente inicio (arbitrariamente, tres días) y es autolimitada. La HATDB grave es aquella que provoca inestabilidad hemodinámica en el paciente, causa anemia aguda, requiere de hemotransfusión y en ocasiones tratamiento en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI). La manifestación clínica clásica de la HATDB es la hematoquecia (sangre marrón o roja fresca a través del ano). Cuando proviene del lado derecho del colon puede presentarse como melena y en algunas situaciones como hematoquecia.

La hemorragia crónica es aquella que ocasiona pérdida de sangre en forma intermitente o muy lenta durante varios días (más de tres), incluso aquella que el paciente no nota (hemorragia oculta). La hemorragia recurrente es aquella que reincide en su presentación una vez que ya había cedido la sintomatología inicial (24 h) y es de las mismas características⁵-⁷. Se define recurrencia temprana a aquella que ocurre cuando el paciente se encuentra hospitalizado y tardía cuando lo hace hasta 30 días después de su egreso.

Evaluación inicial y estratificación de riesgo en hemorragia aguda de tubo digestivo bajo

LA EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO DEBE INCLUIR HISTORIA CLÍNICA RÁPIDA, EXAMEN FÍSICO Y ESTUDIOS DE LABORATORIO PARA DETERMINAR LA SEVERIDAD DE LA HEMORRAGIA, LA ETIOLOGÍA Y SU POSIBLE LOCALIZACIÓN

Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (GRADE 1C)

La severidad de las manifestaciones clínicas de la HATDB depende de la velocidad, el volumen y la localización de la hemorragia⁷. La presentación más frecuente es la hematoquecia, presente hasta en el 85% de los casos, seguida de melena con coágulos rojos en el 14%; la melena aislada se observa en una minoría¹⁴. Si bien la hematoquecia es una manifestación común de la HTDB, no es exclusiva de ella. Después de evaluar factores clínicos que pudieran diferenciar los sitios de hemorragia, Sittichanbuncha, et al.¹⁵ encontraron que en 1,854 pacientes con hemorragia de tubo digestivo (HTD) aguda, 76 presentaron hematoquecia; después de una evaluación completa, el 57% fueron categorizados como HTDB y el 39% como HTDA. El antecedente de consumo de alcohol, cirrosis o dolor abdominal fue infrecuente en el grupo de HTDB en comparación con el de HTDA. Solo tres factores se asociaron con HTDA en pacientes con hematoquecia: la presión arterial sistólica baja, el nivel de hematocrito disminuido y la relación BUN/Cr elevada.

En otro estudio¹⁶ se compararon las variables de laboratorio entre grupos con hemorragia aguda de tubo digestivo alto y HATDB (n = 3,296 y n = 1,520, respectivamente). La hemoglobina (Hb) (p < 0.05), las proteínas totales (p < 0.001) y la deshidrogenasa láctica (p < 0.01) fueron significativamente más bajos en el grupo de HTDA en comparación con el de HTDB. El BUN fue el parámetro más fuertemente asociado con HTDA, con un punto de corte ≥21 mg/dl asociado a una especificidad diagnóstica del 93%.

Diversos reportes epidemiológicos indican que la incidencia de HTDA ha disminuido mientras que la de HTDB está en aumento¹²,¹⁷,¹⁸. El riesgo de recurrencia de esta última ha sido difícil de evaluar, sin embargo, un estudio retrospectivo de 342 pacientes hospitalizados por HATDB encontró que la edad mayor a 65 años (HR: 1.7; p < 0.5), y el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (HR: 2; p < 0.01) y antiplaquetarios (HR: 1.8; p < 0.5) son factores independientes de recurrencia de HTDB¹⁰.

LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO (ALTO O BAJO) PERMITE PREDECIR MORTALIDAD, RIESGO DE RECURRENCIA DE LA HEMORRAGIA, NECESIDAD DE INTERVENCIÓN ENDOSCÓPICA URGENTE E INGRESO A CUIDADOS INTENSIVOS

Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada (GRADE 1B)

A diferencia de lo observado en la HTDA, los factores pronósticos de recurrencia de hemorragia y mortalidad en la HTDB no han sido claramente establecidos. Los estudios de estratificación de riesgo son escasos y limitados.

Strate, et al.¹⁹ recolectaron datos sobre 24 aspectos clínicos durante las primeras cuatro horas de evaluación hospitalaria de HATDB en 252 pacientes consecutivos, de los que el 49% presentó un cuadro grave. El desenlace primario que predecir fue hemorragia grave, definida como hemorragia continua dentro de las primeras 24 h de hospitalización (transfusión ≥2 unidades de sangre y/o disminución del hematocrito ≥20%) y/o hemorragia recurrente después de 24 h de estabilidad (transfusiones adicionales, disminución adicional del hematocrito de ≥20%, o readmisión por HATDB durante la semana posterior al alta). Los predictores independientes de hemorragia grave fueron: frecuencia cardíaca ≥100/min (razón de momios [RM]: 3.67; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.78-7.57), presión arterial sistólica ≤115 mmHg (RM: 3.45; IC 95%: 1.54-7.72), síncope (RM: 2.82; IC 95%: 1.06-7.46); examen abdominal normal (RM: 2.43; IC 95%: 1.22-4.85); hemorragia por el recto durante las primeras cuatro horas de evaluación (RM: 2.32; IC 95%: 1.28-4.20); uso de aspirina (OR: 2.07; IC 95%: 1.12-3.82), y más de dos comorbilidades.

Para validar estas observaciones los mismos autores analizaron estos siete predictores de HATDB grave en una cohorte prospectiva de 275 pacientes²⁰. Los pacientes se estratificaron en tres grupos de riesgo de acuerdo con la regla de predicción desarrollada anteriormente: bajo (sin factores de riesgo), moderado (1-3 factores de riesgo) y alto (>3 factores de riesgo). El riesgo de hemorragia severa en cada categoría fue similar en la cohorte de validación y en la de derivación: riesgo bajo 6 vs. 9%, riesgo moderado 43 vs. 43% y riesgo alto 79 vs. 84% respectivamente. El área bajo la curva fue de 0.754 para la cohorte de validación y de 0.761 para la cohorte de derivación. La magnitud de la puntuación de riesgo correlacionó con los desenlaces clínicos primarios, incluyendo necesidad de cirugía, requerimientos transfusionales, estancia hospitalaria y mortalidad.

La definición e identificación de factores y escalas de predicción clínica fiables permite tomar decisiones objetivas y sistematizadas, identificar correctamente a aquellos que requieren intervención endoscópica temprana y predecir resultados clínicos relevantes como la recurrencia de hemorragia o mortalidad. No existe evidencia suficientemente sólida para recomendar una escala de predicción clínica en particular, pero los siete factores clínicos descritos previamente han sido consistentes en la mayoría de los estudios.

Tratamiento inicial de la hemorragia aguda de tubo digestivo bajo: restitución de volumen, transfusión y corrección de la coagulopatía

EL PRIMER PASO EN EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO BAJO ES EVALUAR EL ESTADO HEMODINÁMICO Y LA REANIMACIÓN INTENSIVA ANTES DE REALIZAR EL PROCEDIMIENTO ENDOSCÓPICO

Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada (GRADE 1B)

Debido a que los pacientes con HATDB suelen ser de edad avanzada y presentar múltiples comorbilidades, cuando se presentan con inestabilidad hemodinámica requieren tratamiento intrahospitalario y resucitación intravenosa intensiva con cristaloides (solución Hartmann preferentemente).

La estabilización hemodinámica del paciente corrige la hipovolemia, favorece una perfusión adecuada de los tejidos y previene la falla de uno o más órganos⁵,⁶,⁸.

En el 2004 Baradarian, et al. compararon los resultados de la resucitación intensiva y aquellos obtenidos con resucitación convencional en pacientes con hemorragia digestiva. El grupo que recibió resucitación intensiva presentó con menor frecuencia: infarto al miocardio (p < 0.05), tuvo una menor estancia en la UCI (p < 0.05) y menor necesidad de intervención quirúrgica (p < 0.1). Así, la resucitación intensiva con cristaloides debe ser la conducta inicial en el tratamiento del paciente con hemorragia digestiva, pues disminuye de forma significativa la mortalidad²¹.

Semler, et al., en un estudio retrospectivo en pacientes ingresados a la UCI que recibieron cristaloides balanceados (solución Hartmann, lactato Ringer), observaron menor mortalidad hospitalaria (19.6 vs. 22.8%; p < 0.01) comparándolos con aquellos a quienes se administró solución salina, la cual se asoció a una mayor frecuencia de lesión renal²².

La evidencia comentada sugiere que la resucitación intensiva (cristaloides) debe favorecerse sobre la resucitación estándar y debe ser la maniobra inicial (incluso antes de realizar colonoscopia) en el tratamiento de la HATDB, pues disminuye la mortalidad, infarto de miocardio y tiempo en la UCI⁵,⁶,⁸,²¹,²².

EN LA HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO BAJO SE RECOMIENDA LA ESTRATEGIA DE TRANSFUSIÓN RESTRICTIVA

Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada (GRADE 1B)

Similar a las recomendaciones de la AMEG y otras sociedades internacionales, tanto en la HTDA como en la HATDB se recomienda una conducta transfusional restrictiva.

La transfusión sanguínea está indicada en pacientes con HATDB con inestabilidad hemodinámica. En aquellos sin comorbilidades el nivel meta de Hb es de 7 g/dl, mientras que cuando se presentan comorbilidades especialmente cardiovasculares el nivel meta de Hb es 9 g/dl.

Estas recomendaciones representan una extrapolación de estudios en pacientes con HTDA, pues en estos no se incluyen pacientes con HATDB. La terapia transfusional restrictiva ha demostrado reducir significativamente la mortalidad y recurrencia de la hemorragia.

Los pacientes con evidencia clínica de hemorragia severa, que requieren transfusión de más de dos concentrados globulares y con comorbilidades importantes, deben de ser ingresados en UCI para monitoreo y vigilancia⁵,⁶,⁸,²³-²⁷.

Un metaanálisis de cinco estudios aleatorizados controlados que compararon la estrategia restrictiva (nivel meta Hb 7 g/dl) y la estrategia libre observaron menor riesgo de mortalidad (RR: 0.65; IC 95%: 0.44-0.97; p = 0.03) y menor recurrencia de la hemorragia (RR: 0.58; IC 95%: 0.40-0.84; p = 0.004)⁹. Resultados similares fueron observados en un estudio que comparó la estrategia restrictiva (461 pacientes) y la liberal (460 pacientes), observando una supervivencia a seis semanas mayor en la estrategia restrictiva (95 vs. 91%; HR: 0.55; IC 95%: 0.33-092; p = 0.02), así como mayores efectos adversos en la terapia liberal (48 vs. 40%; p = 0.02)²⁸.

En conclusión, en pacientes con HATDB la transfusión de hemoderivados está indicada para obtener y mantener un nivel de Hb de 7 g/dl (excepto en pacientes con comorbilidad cardiovascular cuyo nivel ideal es 9 g/dl). La estrategia de transfusión restrictiva es más costo-efectiva en la mayoría de los pacientes con HATDB.

LA COAGULOPATÍA MODERADA (INR < 2.5) NO CONTRAINDICA LA ENDOSCOPIA DIAGNÓSTICA NI TERAPÉUTICA

Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada (GRADE 1B)

Los antagonistas de la vitamina K (AVK), como la warfarina o la acenocumarina, y los anticoagulantes orales directos (ACOD), como el dabigatrán, el rivaroxabán y el apixabán, son frecuentemente utilizados como terapia antitrombótica y se asocian a un riesgo incrementado de hemorragia. Se estima que entre el 15 y el 32% de los pacientes que presentan un evento de HTD alto o bajo utilizan alguno de estos fármacos.

Aproximadamente el 15 y el 32% de los pacientes con hemorragia digestiva alta y baja respectivamente toman anticoagulantes³⁰. La hemorragia gastrointestinal grave es una complicación seria de estos fármacos y ocurre aproximadamente en un 1-4% de las personas que los reciben, con una tasa de mortalidad del 10%.

Comparados con la población general, los pacientes en tratamiento con warfarina tienen una incidencia de hemorragia severa tres veces mayor que la población en general y el tracto gastrointestinal es el sitio más común de hemorragia³¹.

Con respecto a los ACOD, el riesgo de hemorragia gastrointestinal es incierto y controvertido; existe evidencia de un metaanálisis que reportó un riesgo incrementado de hemorragia (OR: 1.45; IC 95%: 1.07-1.97) en los usuarios de dabigatrán y rivaroxabán en comparación con los que usan warfarina³². Sin embargo, otro estudio indica que los pacientes en tratamiento con warfarina presentan un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal con respecto a pacientes con ACOD (12 vs. 9.9%; p = 0.002)³³.

El manejo periendoscópico de la hemorragia gastrointestinal aguda en pacientes con anticoagulación plantea dificultades relacionadas tanto con el riesgo de hemorragia asociada a su uso como con el riesgo trombótico asociado a su interrupción, por lo que este grupo de pacientes deberá manejarse en conjunto con los especialistas encargados de la terapia antitrombótica.

Papel de la colonoscopia en la hemorragia aguda de tubo digestivo bajo

LA COLONOSCOPIA ES EL MÉTODO DIAGNÓSTICO DE ELECCIÓN EN PACIENTES CON HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO BAJO CON SOSPECHA DE ORIGEN EN COLON

Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada (GRADE 1B)

Aunque la mayoría de los casos de HATDB ceden sin intervención, la colonoscopia ha demostrado su utilidad como procedimiento diagnóstico de elección en la mayoría de los pacientes con HATDB, intermitente o crónica⁶,³⁶. En la HATDB que se presenta con hematoquecia, la colonoscopia se recomienda en la evaluación inicial de pacientes que se encuentran hemodinámicamente estables y que, por lo tanto, pueden ser sometidos a la preparación intestinal requerida. Si hay sospecha de hemorragia proximal se puede realizar primero una endoscopia de tubo digestivo alto y si esta es negativa se realizará la colonoscopia previa preparación⁶,³⁷,³⁸.

La colonoscopia en la HATDB tiene múltiples ventajas comparada con otros procedimientos, como un excelente perfil de seguridad (tasa de complicaciones del 0.3-2%) y alto rendimiento diagnóstico (74-100%) y terapéutico (10-40% de los pacientes, logrando hemostasia inmediata en el 50-100% de los casos). El rendimiento diagnóstico y terapéutico es superior, pues no requiere hemorragia activa para establecer un diagnóstico etiológico⁵,⁸,³⁷-³⁹.

Las desventajas de la colonoscopia en el manejo de la HTDB activa incluyen su naturaleza invasiva, la necesidad de preparación y de personal especializado (endoscopista, anestesiólogo, asistente en endoscopia), además de que los estigmas de hemorragia no son fácilmente detectables. Las complicaciones asociadas son poco frecuentes, pero potencialmente graves. En una revisión de cuatro estudios con 664 pacientes, reportaron dos perforaciones, con una tasa general de complicaciones del 0.3% para la colonoscopia y del 0.6% para la colonoscopia realizada con urgencia. Otros riesgos potenciales incluyen insuficiencia cardíaca congestiva secundaria a sobrecarga de volumen, anomalías electrolíticas y neumonía por aspiración³⁷,³⁹.

Durante la colonoscopia en la HTDB es importante llevar a cabo una inspección detallada de la mucosa tanto durante la inserción como a la retirada del colonoscopio; se recomienda preparación intestinal adecuada, así como aspiración de restos hemáticos y fecales. El empleo de bomba de irrigación facilita la limpieza del residuo adherido⁵. Algunas publicaciones que evaluaron la seguridad de la colonoscopia en el postoperatorio inmediato han demostrado que la técnica de inmersión con agua puede favorecer la identificación de lesiones sangrantes, puesto que hace evidente el punto de origen de la hemorragia⁴⁰. La colonoscopia continúa siendo el estándar de oro para el abordaje inicial, tanto diagnóstico como terapéutico, en la HTDB.

Colonoscopia temprana en hemorragia aguda de tubo digestivo bajo

EN PACIENTES HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES CON HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO BAJO PERSISTENTE SE RECOMIENDA LA COLONOSCOPIA TEMPRANA (EN LAS PRIMERAS 24 H), POSTERIOR A UNA PREPARACIÓN DEL COLON

Recomendación débil, calidad de evidencia moderada (GRADE 2B)

La colonoscopia temprana es aquella que se realiza dentro de las primeras 24 h de la admisión del paciente. Aunque algunos metaanálisis y guías clínicas limitan esta recomendación a pacientes con datos clínicos de alto riesgo o evidencia de hemorragia persistente, existe información que sugiere que la colonoscopia temprana puede ser una medida apropiada incluso en los pacientes sin datos sugestivos de hemorragia severa o persistente⁵,³⁸,³⁹. Múltiples estudios demuestran que la colonoscopia temprana comparada con la colonoscopia electiva y otros procedimientos es segura y efectiva⁷,⁴¹-⁴³, además de incrementar la identificación (RM: 4.12; IC 95%: 2.0-8.49)⁷,⁴¹,⁴³-⁴⁸ y tratamiento efectivo de las lesiones (RM: 4.17; IC 95%: 3.2-7.49)⁴⁴,⁴⁵,⁴⁸,⁴⁹ causantes de la hemorragia, reduce el tiempo⁴¹-⁴⁴,⁴⁶,⁴⁸,⁵⁰ y los costos de hospitalización (22,142 vs. 28,749 dólares americanos)⁵⁰.

Sin embargo, hacerla de manera temprana no ha demostrado reducir la mortalidad (RM: 0.61; IC 95%: 0.12-3.23)⁴¹,⁴²,⁴⁴,⁴⁷-⁵¹, disminuir la hemorragia recurrente (RM: 0.89; IC 95%: 0.49-1.62)⁴²,⁴⁴,⁴⁵,⁴⁷,⁴⁸,⁵¹, los requerimientos transfusionales (RM: -0.27; IC 95%: -1.60 a 1.06)⁴²,⁴⁴,⁴⁵,⁴⁷,⁴⁸,⁵¹ ni la necesidad de cirugía (RM: 0.78; IC 95%: 0.39-1.56)⁴⁸. La revisión sistemática y metaanálisis reciente de Afshar, et al.⁴⁸ demostró que la colonoscopia temprana sí tiene un impacto positivo, ya que establece el diagnóstico definitivo de la lesión sangrante con más frecuencia (RM: 4.12; IC 95%: 2.0-8.49) y se asocia con una menor estancia hospitalaria (-1.52 días; IC 95%: -2.54 a -0.50 días) al ser comparada con colonoscopia electiva u otras estrategias diagnósticas y terapéuticas⁴⁸.

Una limitante para la interpretación de resultados es que en su mayoría se trata de estudios retrospectivos, observacionales, comparativos y estudios clínicos aleatorizados con un número reducido de casos en los que incluso hay heterogeneidad en la definición de HTDB, así como en la definición de colonoscopia urgente, temprana y electiva.

En el caso de HATDB masiva con deterioro hemodinámico importante, cuando no es posible estabilizar de manera temprana al paciente se recomienda la angiografía por tomografía o angiografía mesentérica con embolización. Por otra parte, en el caso de pacientes con HATDB en quienes haya remitido la hemorragia o pacientes de bajo riesgo que se encuentren hemodinámicamente estables, se puede considerar colonoscopia electiva (posterior a las 24 h) cuando por algún motivo logístico sea más conveniente⁵,⁴³.

Al analizar la evidencia disponible, y tomando en cuenta que el rendimiento de la colonoscopia aumenta al realizarla durante hemorragia activa en comparación con colonoscopia electiva (de 20 a 85%)³⁹, el grupo considera que la evidencia apoya el realizar colonoscopia temprana en la mayoría de los pacientes con HATDB persistente sin deterioro hemodinámico, a excepción de los casos en los que no hubiera disponibilidad de recursos humanos o materiales apropiados.

Características de la preparación de colon en hemorragia aguda de tubo digestivo bajo

LA PREPARACIÓN ENÉRGICA DEL COLON INCREMENTA EL RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO EN HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO BAJO

Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada (GRADE 1B)

La preparación intestinal es indispensable para la adecuada visualización de la mucosa colónica³⁸. Las colonoscopias sin preparación han demostrado bajas tasas de canulación del ciego (60%) e incremento en el riesgo de perforación por mala visualización, por lo que no se recomiendan⁵²,⁵³.

Una preparación enérgica del colon consiste en la administración oral o por sonda nasogástrica de hasta 6 l de polietilenglicol en un periodo de 3-4 h hasta que las evacuaciones sean claras y sin restos hemáticos y/o fecales. Se debe considerar que esta preparación puede aumenta el riesgo de vómito, neumonía por aspiración y sobrecarga de volumen³⁷,⁵⁴, pero permite el diagnóstico hasta en un 74% de los pacientes y el tratamiento endoscópico un 39%⁵⁵.

En un estudio prospectivo aleatorizado de Green, et al. se demostró que con la preparación de alto volumen (4-6 l de polietilenglicol) v.o. o vía sonda nasogástrica en un periodo de 3-4 h se encontró el diagnóstico definitivo y presuntivo en el 42 y el 54% de los casos respectivamente⁴⁷.

Algunos pacientes no son capaces de tolerar una preparación rápida de alto volumen v.o., por lo que se puede utilizar preparación por sonda nasogástrica. En el estudio publicado por Jensen, et al. de 121 pacientes con sangrado diverticular, el 33% de los pacientes recibieron 5-6 l de preparación a base de sulfatos por sonda nasogástrica para limpieza del colon en un periodo de 3-4 h⁵⁶.

Durante la reunión el grupo consideró que ingerir preparación de alto volumen es poco tolerado por el paciente, por lo que se puede considerar preparación de menor volumen siempre y cuando se obtengan evacuaciones claras sin restos hemáticos o fecales.

Características del tratamiento endoscópico de hemorragia aguda de tubo digestivo bajo originada en el colon

LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO BAJO DEPENDERÁ DE LOS HALL AZGOS ENDOSCÓPICOS, LOS CUALES PUEDEN CLASIFICARSE EN DE ALTO Y BAJO RIESGO

Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (GRADE 1C)

Las lesiones se deben de clasificar en de alto y bajo riesgo, ya que esto impacta en la selección del tratamiento. Las lesiones de alto riesgo son aquellas con estigmas de hemorragia reciente (EHR) y se definen por la presencia de hemorragia activa, coágulo adherido o vaso visible⁴¹,⁵⁶. Las lesiones de bajo riesgo son aquellas que no tienen dichos estigmas o que se originan en procesos inflamatorios (Tabla 6). La selección del tratamiento se discutirá en segmentos posteriores⁴¹,⁵⁶. Las lesiones que se asocian con mayor riesgo de hemorragia del TDB son los divertículos, las angioectasias y el sangrado pospolipectomía⁵⁷.

DEBE LL EVARSE A CABO TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO HEMOSTÁTICO EN LESIONES CON ESTIGMAS DE ALTO RIESGO O HEMORRAGIA ACTIVA

Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (GRADE 1C)

Una vez que se detectan lesiones con estigmas de alto riesgo, se debe ofrecer tratamiento endoscópico. La elección del método hemostático dependerá de la causa y localización del sangrado, la dificultad para llegar al sitio de sangrado y la experiencia del endoscopista⁸.

No existe evidencia de alta calidad sobre la eficacia y seguridad de la hemostasia endoscópica en la HTDB. Los estudios disponibles incluyen estudios observacionales y series de casos, en su mayoría en hemorragia diverticular.

Se ha reportado una tasa de éxito de hemostasia endoscópica del 92%, una tasa de recurrencia temprana del 8% y de recurrencia tardía del 12%. Esto se ha tratado de explicar con el hecho de que en la HTDB no existe terapia médica (p. ej., inhibidores de la bomba de protones), al contrario de en la HTDA, en la cual disminuye las tasas de hemorragia recurrente⁵⁶.

El éxito de la colonoscopia en hemostasia pospolipectomía es del 22%, con un número necesario a tratar de 4.5 pacientes⁵⁸. La efectividad en otras etiologías se extrapola en casos de HTDA⁵⁹.

Durante la elaboración de la guía, se consensuó que al encontrar alguna lesión de alto riesgo se debe realizar terapia endoscópica con la finalidad de evitar recurrencia de la hemorragia.

EL EMPLEO DE INYECCIÓN DE ADRENALINA PUEDE SER ÚTIL PARA LOGRAR HEMOSTASIA INICIAL O PARA MEJORAR LA VISUALIZACIÓN DE LAS LESIONES SANGRANTES

Recomendación fuerte, calidad de evidencia alta (GRADE 1A)

El empleo de inyección de adrenalina puede ser útil para lograr hemostasia inicial y/o para mejorar la visualización de lesiones sangrantes⁶⁰. La inyección de adrenalina 1:10,000 provoca vasoconstricción local y taponamiento físico del vaso; esto facilita la visualización en caso de hemorragia activa, pues se puede localizar con mayor facilidad el sitio a tratar con otro método y así lograr hemostasia inicial. Se debe evitar la sobreinyección para no comprometer el sitio a tratar³⁸.

EN HEMORRAGIA POSPOLIPECTOMÍA LAS TERAPIAS DE INYECCIÓN, TÉRMICAS Y MECÁNICAS SON OPCIONES TERAPÉUTICAS ÚTILES

Recomendación fuerte, calidad de evidencia alta (GRADE 1A)

La hemorragia es la complicación más frecuente posterior a la polipectomía, con una frecuencia que varía entre el 0.1 y el 0.6%⁶¹. Esta puede ser temprana (primeras 24 h) o tardía (1 a 14 días)⁶². El riesgo se incrementa hasta en un 11% cuando se realiza resección endoscópica de la mucosa (Tabla 7)⁶³-⁷⁰.

Para evitar hemorragia pospolipectomía tanto temprana como tardía se debe identificar el o los factores de riesgo y de acuerdo a ellos se seleccionará el o los métodos profilácticos, como inyección del tallo grueso o de la base del pólipo pediculado, así como la aplicación de hemoclip en el sitio de la polipectomía.

En pólipos sésiles de 10 mm o menores es seguro realizar la polipectomía con asa fría. En aquellos entre 10-19 mm se sugiere la polipectomía con asa caliente después de la inyección submucosa. En lesiones sésiles que miden entre 10-19 mm y donde existe el riesgo de efectos adversos (localización en el ciego o colon ascendente, riesgo alto de hemorragia) es útil la polipectomía con asa fría con o sin inyección submucosa previa, y hemostasia mecánica antes de polipectomía para pólipos pediculados grandes con tallo mayor a 10 mm o cabeza mayor a 20 mm⁷⁰-⁷⁵.

El tratamiento de la hemorragia pospolipectomía depende del tiempo de presentación. En la hemorragia temprana la presión sostenida del asa de polipectomía en la base del pedículo habitualmente logra hemostasia; si esto no es posible se recomienda el uso de inyección con adrenalina (1:10,000) en la base del pólipo para detener la hemorragia o para visualizar mejor y adicionar un método mecánico como hemoclip, endoloop o liga⁶¹. La monoterapia con adrenalina ha demostrado ser útil en control de la hemorragia (RM: 0.37), mientras que la terapia combinada de adrenalina con método hemostático mecánico o térmico tiene una efectividad de mayor (RM: 0.12); sin embargo, la mayoría de los estudios han sido publicados en HTDA⁶¹.

Cuando se utiliza hemoclip, este debe ser aplicado en el punto de hemorragia. Se puede también usar un asa cuando la longitud del tallo residual lo permita⁶¹,⁷⁶,⁷⁷. Si se usa un método térmico se sugiere la sonda caliente (Heater probe^®) con 15 J durante 3-5 s o sonda de coagulación bipolar con 12 a 15 W⁷⁷,⁷⁸.

Si se utiliza la punta del asa de polipectomía se debe tener cuidado para evitar daño térmico por corriente monopolar. El uso de pinza de coagulación monopolar se recomienda en disección endoscópica de la submucosa para hemostasia de vasos submucosos y en algunos casos de resección endoscópica de la mucosa. La coagulación de no contacto con plasma argón (APC) puede extender la profundidad de daño térmico, por lo que debe utilizarse con precaución⁷⁸.

La hemorragia tardía suele originarse en las úlceras desarrolladas en el sitio de la polipectomía. Cuando estas presentan base limpia, con fibrina o mancha hemática, no se requiere tratamiento endoscópico.

Ante la presencia de vaso visible, coágulo adherido y hemorragia activa, se recomienda terapia endoscópica, preferentemente combinando adrenalina y un método mecánico o térmico⁶¹. En caso de utilizar hemoclip, este debe ser colocado directamente en el vaso sangrante o en la base completa de la polipectomía. Cuando la base se encuentre indurada, se pueden considerar métodos mecánicos como clip OTSC (Ovesco^®)⁷⁹,⁸⁰ o endosutura (over Stitch Apollo^®), térmicos o polvos hemostáticos⁸¹,⁸². Si la terapia endoscópica falla debe considerarse la embolización mediante arteriografía o tratamiento quirúrgico⁶¹.

La profilaxis de hemorragia pospolipectomía mediante la colocación de un asa hemostásica e inyección de adrenalina en la base del tallo de los pólipos pediculados mayores a 2 cm ha demostrado disminuir la incidencia de hemorragia temprana en pacientes con pólipos grandes cuando se compara con monoterapia con adrenalina (2.3 vs. 10.6%; p = 0.04)⁷³,⁷⁵, aunque un metaanálisis reciente encontró que la monoterapia con inyección o la monoterapia mecánica reducen el riesgo de hemorragia temprana (RR: 0.32, IC 95%: 0.11-0.67 para inyección y RR: 0.13, IC 95%: 0.03-0.37 para método mecánico, respectivamente) y la terapia combinada no fue superior a estas. Ninguna terapia profiláctica disminuyó el riesgo de hemorragia tardía⁸³.

LA COLITIS ISQUÉMICA, LA COLITIS INFECCIOSA, LA NEOPLASIA COLORRECTAL Y LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL SE ASOCIAN CON HEMORRAGIA DIFUSA; SIN EMBARGO, LA PERTINENCIA DEL MANEJO ENDOSCÓPICO DEBE INDIVIDUALIZARSE

Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (GRADE 1C)

La colitis isquémica suele afectar principalmente a personas de la tercera edad con ateroesclerosis importante y/o cardiopatía, así como otras condiciones que pueden disminuir temporalmente el riego sanguíneo mesentérico debido a vasoespasmo o disminución en la presión sanguínea. Una de sus manifestaciones clínicas es la hemorragia; aunque los episodios de sangrado suelen autolimitarse en la mayoría de los casos, estos se asocian con un elevado riesgo de mortalidad⁶,⁸⁴. Las zonas más afectadas son aquellas con bajo flujo (ángulo esplénico y unión rectosigmoidea).

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) pueden presentar sangrados graves, con una incidencia reportada de 0.1 a 1.2%⁸⁵; similar a los casos con isquemia, la hemorragia se autolimita en cerca de la mitad de los casos, pero hasta un tercio de estos puede recurrir. Otras alteraciones de la mucosa como infecciones (virus de inmunodeficiencia humana [VIH], citomegalovirus, bacterias) y neoplasias (linfoma, sarcoma de Kaposi) también suelen presentarse con sangrados que habitualmente desaparecen espontáneamente, aunque la tasa de mortalidad asociada es cercana al 15%, esencialmente en pacientes con VIH⁸⁵-⁸⁷.

Las neoplasias colorrectales son la causa de cerca del 10% de los episodios de hematoquecia, anemia por deficiencia de hierro y/o de HTDB crónica. Pueden presentar sangrados intermitentes, que se autolimitan, o bien prolongarse si se asocian con el uso de antiagregantes plaquetarios y/o anticoagulantes. Solo del 6.5 al 20% de las hemorragias asociados a tumores o lesiones de la mucosa requieren tratamiento endoscópico⁵⁷. Para lograr hemostasia en lesiones asociadas a neoplasia se recomiendan métodos como electrocoagulación bipolar y sonda caliente.

Aunque con evidencia de baja calidad, se puede considerar el uso de láser, agentes esclerosantes y polvos hemostásicos. En las lesiones originadas por alteraciones en la mucosa se prefiere la inyección de adrenalina, clips y polvos hemostásicos, con una elevada efectividad y baja tasa de complicaciones asociadas⁸⁸-⁹². El uso de fármacos como el ácido tranexámico no ha demostrado efectividad en la hemostasia de HTDB originada por estas etiologías⁹³. Aquellos casos refractarios o recurrentes deberán someterse a embolización angiográfica y/o cirugía.

Debido a que la información disponible en estas patologías proviene solo de series de casos, la elección de tratamiento deberá individualizarse, considerar la experiencia y recursos disponibles, así como la preferencia del endoscopista⁹⁴. El papel de la colonoscopia en la HTDB asociada a colitis isquémica, neoplasia colorrectal y EII es frecuentemente diagnóstico, pues a excepción de la hemorragia por neoplasia, el tratamiento definitivo es médico y/o quirúrgico.

Exploración física y estudios complementarios

LA EXPLORACIÓN ANORRECTAL Y LA ANOSCOPIA ESTÁN INDICADAS EN PRESENCIA DE RECTORRAGIA

Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada (GRADE 1B)

La sospecha de rectorragia se establece ante la presencia de sangre roja rutilante durante la defecación, en forma de gotas o chorro sin coágulos, o con manchado en el papel durante el aseo. Su evaluación debe iniciar estableciendo sus características clínicas como tiempo de evolución (aguda o crónica), magnitud y repercusión hemodinámica, además realizar la exploración física de la región.

La presencia de dolor anal es altamente sugerente de etiología de localización distal⁹⁵. Otros factores que sugieren origen anorrectal son la edad, antecedente de cáncer colorrectal, de próstata o cervicouterino, EII, insuficiencia renal o hepática, ingesta crónica de medicamentos como AINE o anticoagulantes, patrón defecatorio, tipo de dieta, viajes recientes y prácticas sexuales⁹⁵,⁹⁶.

La exploración física proctológica es un método diagnóstico que consta de tres etapas: la inspección anoperineal, el tacto rectal y la endoscopia anorrectal (anoscopia o rectosigmoidoscopia).

Se debe explicar al paciente el procedimiento y realizarlo en un área aislada, confortable y con iluminación adecuada. La inspección anoperineal incluye la visualización directa del ano, la región perianal, el periné y ambos glúteos, para descartar la presencia de hemorroides, fisura anal, úlceras, orificios fistulosos, dermatosis, cicatrices o alguna tumoración; se le solicita al paciente un esfuerzo de «pujo» para evidenciar algunas patologías como el síndrome del perineo descendente, la dilatación de hemorroides externas o el prolapso de hemorroides internas o alguna neoplasia rectal baja. El tacto rectal se realiza con un guante y el dedo índice bien lubricado, con movimientos suaves y gentiles, palpando la región perianal para descartar dolor, definir el tono de los esfínteres, la integridad de las paredes del conducto anal y la correcta contracción de los músculos. En ocasiones se requiere sedación o analgesia en presencia de dolor intenso pero nunca se debe obviar la exploración física anorrectal.

La anoscopia es un procedimiento de bajo costo, rápido, sencillo que no requiere de preparación intestinal. Se utiliza un anoscopio de 7 cm de longitud para la visualización directa del conducto anal y de la parte inferior del recto. Se debe hacer una inspección circular completa. Inmediatamente después del tacto rectal se introduce el anoscopio bien lubricado, retirándolo en forma suave para descartar neoplasias o patologías intraanales o la presencia de estigmas de hemorragia. Se pide al paciente que puje para observar el prolapso de las hemorroides o de la mucosa⁹⁵,⁹⁷,⁹⁸.

LOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE LA EXPLORACIÓN ANORRECTAL INCLUYEN LA RECTOSIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE, LA RECTOSIMOIGDOSCOPIA RÍGIDA Y LA COLONOSCOPIA

Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada (GRADE 1B)

La sigmoidoscopia flexible permite la visualización de los últimos 60 cm del colon y recto y es más confortable para los pacientes, aunque requiere preparación intestinal previa con laxantes y/o enemas, personal entrenado y con experiencia, y no requiere sedación de manera sistemática. Es un procedimiento seguro, sensible y específico. Su principal desventaja es que no explora por completo el colon, por lo que solo diagnostica aproximadamente el 50% de las neoplasias colorrectales⁹⁹,¹⁰⁰.

Si después de la anoscopia de urgencia por rectorragia se observa el ámpula rectal vacía se puede considerar una rectosigmoidoscopia rígida de manera inmediata para aumentar la sensibilidad diagnóstica¹⁰¹,¹⁰². La rectosigmoidoscopia rígida de 25 cm permite la visualización de la parte más distal del sigmoides, la unión rectosigmoidea y el recto. Es un procedimiento rápido y seguro, de bajo costo y rara vez precisa sedación; por lo regular se requiere preparación intestinal con enemas evacuantes. La sigmoidoscopia rígida es menos tolerada que la flexible, por producir mayor incomodidad (29.7 vs. 10.1%), ansiedad (27.6 vs. 9.8%) y molestias de pudor a los pacientes (12.8 vs. 5.2%)¹⁰³.

Un estudio de costo-efectividad sugiere que ante una rectorragia en pacientes jóvenes menores de 25 años, la anoscopia seguida de sigmoidoscopia debe preferirse a la colonoscopia, excepto en pacientes con anemia u otros datos de alarma¹⁰⁴.

Etiologías de la hemorragia del tubo digestivo bajo de origen anorrectal

PARA EL TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO BAJO POR PROCTOPATÍA POR RADIACIÓN SE RECOMIENDA EL USO DE PLASMA ARGÓN

Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada (GRADE 1B)

La lesión colónica inducida por radiación ocurre en el 20% de los pacientes sometidos a radioterapia, siendo el recto y el colon distal las áreas más susceptibles debido a la inmovilidad relativa de estos segmentos y a las dosis de radiación empleadas para las neoplasias pélvicas. Sus manifestaciones clínicas incluyen el dolor anorrectal, la diarrea y el sangrado rectal evidente o manifestado por anemia. El sangrado anorrectal rara vez pone en peligro la vida y suele resolverse de manera espontánea. Los hallazgos endoscópicos incluyen pérdida de la vasculatura de la mucosa, eritema en parches y angiectasias que correlacionan con endarteritis isquémica de las arteriolas submucosas y fibrosis de la submucosa.

La mayoría de los pacientes desarrollan los datos clínicos después de uno a dos años de la exposición a la radiación, pero se pueden presentar hasta 30 años después. Cuando la proctopatía por radiación se encuentra de manera incidental en una endoscopia, no requiere tratamiento.

En pacientes con síntomas moderados y en la fase inflamatoria aguda se ha empleado terapia conservadora con la instilación rectal de sucralfato mostrando cicatrización y mejoría de los síntomas. Por otra parte, los enemas de ácido 5-aminosalicílico o de ácidos grasos de cadena corta no han probado eficacia, mientras que el oxígeno hiperbárico se ha asociado a mejoría significativa¹⁰⁵.

En la proctopatía crónica, aquella que se presenta dos meses después de la radioterapia o la etapa aguda, la coagulación con APC es el estándar de la terapia endoscópica. El APC está casi universalmente disponible, es de relativo bajo costo y ofrece la posibilidad de aplicación tangencial y en retroflexión, lo que suma a su aplicación y efectividad clínica con una eficacia del 80-90% para lograr hemostasia.

Para su aplicación se recomienda una preparación completa del colon antes de emplear este método. Se sugiere utilizar 25-60 W de energía y flujos de 0.5-2.5 l/min. En la mayoría de los casos se requiere de una a tres sesiones. Su uso se ha asociado a complicaciones como estenosis rectal, fístula rectovaginal, tenesmo, dolor rectal, perforación y explosión durante el procedimiento¹⁰⁶,¹⁰⁷.

OTRAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE LA HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO BAJO SECUNDARIA A PROCTOPATÍA POR RADIACIÓN INCLUYEN LA APLICACIÓN TÓPICA DE FORMALINA (2-10%), LA ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA, LA CRIOTERAPIA Y LA TERAPIA CON LÁSER

Recomendación débil, calidad de evidencia baja (GRADE 2C)

La terapia de ablación con radiofrecuencia parece que conduce a la resolución completa de las lesiones en los pacientes con proctopatía crónica por radiación, con mejoría de los índices clínicos y endoscópicos y sin efectos adversos mayores, pero se requieren más estudios para confirmarlo¹⁰⁸,¹⁰⁹.

La crioablación consiste en la aplicación de nitrógeno líquido o dióxido de carbono gaseoso en estado aerosolizado (espray) sobre la mucosa afectada. Sus ventajas incluyen que es un método de no contacto que puede ser aplicado bajo visión directa y dirigida con precisión a las áreas afectadas sin provocar daño significativo a tejidos más profundos. En un estudio prospectivo de 10 pacientes se mostró su efectividad para inducir mejoría endoscópica y sintomática en el 80 y 70% de los pacientes respectivamente¹¹⁰.

La aplicación de formalina diluida entre un 4 y un 10% mediante instilación o con aplicación a través de hisopos ha reportado tasas de efectividad de hasta el 80% en el control de sangrado rectal, y una tasa de complicaciones del 4% (necrosis rectal, fístula rectovaginal y colitis aguda)¹¹¹-¹¹³.

EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEMORROIDAL INTERNA Y HEMORRAGIA EN LOS QUE HA FALL ADO EL TRATAMIENTO MÉDICO INICIAL SE RECOMIENDA TRATAMIENTO CON LIGADURA (DISPOSITIVO NO ENDOSCÓPICO), ESCLEROTERAPIA O FOTOCOAGULACIÓN INFRARROJA

Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada (GRADE 1B)

La enfermedad hemorroidal es una causa frecuente de HTDB⁶. El tratamiento se dirige a eliminar los síntomas como dolor, sangrado y prolapso hemorroidal¹¹⁴.

La selección del tratamiento medicoquirúrgico se basa en la clasificación de Goligher, que estratifica al prolapso observado en cuatro grados¹¹⁵.

En pacientes con enfermedad hemorroidal y sangrado persistente a pesar de tratamiento médico se requiere alguna otra intervención, que puede ser desde procedimientos realizados en consultorio a cirugía (no resectiva o resectiva)¹¹⁶.

Los procedimientos de consultorio tienen como objetivo mejorar los síntomas mediante la disminución del tamaño o vasculatura del tejido hemorroidal, así como mejorar la fijación a la pared rectal, e incluyen: ligadura con banda elástica, escleroterapia y fotocoagulación¹¹⁷. Sus ventajas son bajo costo, dolor mínimo y recuperación rápida; sus desventajas incluyen mayor riesgo de recurrencia y necesidad de nuevas intervenciones¹¹⁸:

En conclusión, el éxito de los procedimientos de consultorio depende de la adecuada selección del paciente y la correcta ejecución del procedimiento. Lo anterior enfatiza la importancia de una adecuada valoración y la realización de estos por personal especializado (coloproctólogo). Los pacientes con enfermedad hemorroidal grado II o III con persistencia de sangrado a pesar de la realización de procedimientos de consultorio deben ser evaluados por un coloproctólogo, quien considerará la necesidad de tratamiento quirúrgico.

EL DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE ÚLCERA RECTAL SOLITARIA DEBE ESTABLECERSE CON BASE EN LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, ENDOSCÓPICAS E HISTOPATOLÓGICAS

Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (GRADE 2C)

El síndrome de úlcera rectal solitaria es un trastorno crónico, benigno y poco común, caracterizado por una combinación de síntomas, hallazgos endoscópicos y anomalías histológicas¹²⁶. Es una patología de adultos jóvenes, que ocurre con mayor frecuencia en la tercera y cuarta década de la vida, con discreto predominio en las mujeres. La etiopatogenia involucra factores como trauma directo o isquemia. El prolapso de la mucosa evidente u oculta es el mecanismo patogénico subyacente más común; esto provoca congestión venosa, flujo sanguíneo deficiente, edema de la mucosa rectal, cambios inflamatorios e isquémicos y el desarrollo de úlceras en la mitad de las veces. Otros mecanismos asociados son el síndrome del perineo descendido y disinergia anorrectal.

Las características clínicas incluyen rectorragia (en el 85%), estreñimiento (en el 75%), prolapso rectal (en el 20%), mucorrea, pujo, tenesmo y dolor anorrectal o en hipogastrio. La rectorragia puede ser desde sangre fresca escasa hasta una hemorragia grave que requiere transfusión¹²⁶-¹²⁹.

La úlcera generalmente se localiza en la pared anterior o lateral en el tercio medio del recto y la distancia desde el margen anal varía entre 3 y 10 cm; en el 30% de los casos son múltiples y suelen tener un diámetro de entre 1 y 1.5 cm, aunque pueden llegar hasta 4 cm. Su aspecto varía desde cambios hiperémicos preulcerosos de la mucosa rectal hasta úlceras cubiertas por una escara blanca, gris o amarillenta. La úlcera puede ser superficial y la mucosa adyacente puede aparecer nodular o granular. En el 25% de los casos puede aparecer como una lesión polipoidea. Es importante tomar biopsia del área afectada para confirmación diagnóstica y excluir otros diagnósticos, incluyendo el cáncer¹³⁰-¹³². Histológicamente se caracteriza por una mucosa elongada con glándulas distorsionadas. La lámina propia se observa edematosa y presenta proliferación de fibroblastos, y la capa muscular interna presenta engrosamiento.

EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIVERTICULAR SE RECOMIENDA TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO MECÁNICO, TÉRMICO O EN COMBINACIÓN CON INYECCIÓN

Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada (GRADE 1C)

El sangrado de divertículos colónicos es la causa más común de HTDB y representa aproximadamente el 40% de los episodios de hemorragia grave. La prevalencia es del 30% en pacientes de 50 años de edad y alcanza el 60% en mayores de 80 años. Tiene una remisión espontánea hasta en el 80% de los casos¹⁷,¹³³,¹³⁴. Los métodos endoscópicos disponibles para su manejo incluyen la colocación de endoclips, la ligadura endoscópica, la terapia de inyección y los métodos térmicos¹³⁵-¹⁴⁰.

Tras la identificación del divertículo sangrante o con EHR se debe inyectar epinefrina en el cuello del divertículo a una dilución de 1:10,000 o de 1:20,000 en alícuotas de 1-3 ml en los cuatro cuadrantes. La inyección ayudará a detener o a disminuir la intensidad del sangrado para poder aplicar un método hemostático definitivo. Esta terapia combinada reporta una recurrencia de hemorragia a 30 días del 15 al 38% y después de ese periodo entre el 5 y 13%⁴⁷,⁸⁸,¹⁴⁰.

Los métodos térmicos pueden ser monopolares o bipolares. La sonda monopolar se debe emplear con una energía de 10-15 J y la bipolar con 10-16 W en pulsos de 2-3 s; se debe aplicar una presión moderada sobre el tejido evitando aplicaciones múltiples o rangos altos de energía para prevenir la lesión transmural y la perforación (sobre todo en la pared más delgada del colon derecho). La recurrencia de hemorragia reportada a 30 días es del 19 al 40% y posterior a este tiempo, entre el 10 y el 40%⁷⁸,¹⁴⁰.

La aplicación de clips endoscópicos es rápida y eficaz. Los clips deben colocarse sobre el vaso sangrante en el cuello del divertículo o afrontando las paredes de este para cerrar el orificio. Se puede emplear un capuchón para evertir el divertículo y facilitar la colocación de un clip en el domo diverticular. Diversos autores reportaron una frecuencia del 0 al 34% y consideraron que la hemorragia localizada en el colon derecho es un factor de riesgo para hemorragia refractaria³⁹,³⁵,¹³⁶,¹⁴¹.

La ligadura se asocia a hemostasia inmediata en todos los casos, sin complicaciones, con una recurrencia temprana de la hemorragia hasta del 11%. Cuando se vaya a utilizar ligadura, se sugiere marcar el divertículo a tratar con un clip, retirar el endoscopio y colocar el dispositivo de ligas. También se recomienda el tatuaje del sitio adyacente para su identificación en caso de recurrencia de sangrado y facilitar el tratamiento endoscópico o la intervención quirúrgica. La colocación de un endoclip puede ayudar a la identificación del sitio de sangrado en una angiografía⁸⁸,¹³⁵,¹³⁷,¹⁴²-¹⁴⁴.

Considerando la evidencia disponible y su calidad, consideramos que el método mecánico es el más efectivo y que la inyección con epinefrina ayuda a mejorar la visión y facilitar la aplicación de un método definitivo.

Otras causas de hemorragia aguda de tubo digestivo bajo

LAS ÚLCERAS Y VÁRICES RECTALES O LA LESIÓN DE DIEULAFOY REPRESENTAN MENOS DEL 10% DEL TOTAL DE ETIOLOGÍAS Y SE TRATAN DE FORMA CONVENCIONAL

Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (GRADE 1C)

Otras causas de HTDB incluyen a las úlceras rectales, las várices rectales y la lesión de Dieulafoy. Las úlceras rectales son la causa de aproximadamente el 8% de los casos de hematoquecia, sin embargo, esta cifra llega hasta el 31% en los pacientes que se encuentran en la terapia intensiva¹⁴⁵,¹⁴⁶.

Las várices rectales se han reportado en el 38 al 94% de los pacientes con hipertensión portal, sin embargo solo del 0.5 al 18% desarrollan sangrados⁶,¹⁴⁷. Aunque la evidencia es escasa, la inyección con cianoacrilato ha mostrado utilidad y menor recurrencia de la hemorragia cuando se compara con ligadura. En casos graves y refractarios se han empleado tratamientos dirigidos a disminuir la hipertensión portal, como el TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) y el BRTO (balloon-occluded retrograde obliteration).

La lesión de Dieulafoy es la causa de menos del 5% de los casos de HTDB con una mortalidad asociada del 9 al 13%¹⁴⁸. La eficacia del tratamiento endoscópico es similar al de otras localizaciones.

Comentario: aunque su prevalencia es baja, es importante identificar adecuadamente estas lesiones para poder ofrecer el mejor tratamiento posible. En el caso de las várices rectales debe diferenciarse correctamente de los plexos hemorroidales en pacientes con hemorragia digestiva baja.

Otros métodos terapéuticos en hemorragia del tubo digestivo bajo

EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO BAJO CON PLASMA ARGÓN ES UNA TÉCNICA EFECTIVA Y SEGURA

Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (GRADE 1C)

La frecuencia de efectos adversos de la colonoscopia terapéutica se ubica entre el 0.3 y el 1.3%.³⁹ Los métodos y técnicas utilizadas son los mismos a los descritos en la HTDA.

La terapia con APC monopolar es un método de no contacto de fácil aplicación que puede utilizarse como terapia única o combinada¹⁴⁹,¹⁵⁰. Su seguridad y eficacia depende de la etiología de la hemorragia (p. ej., en pacientes con enfermedad diverticular de colon, su papel es limitado y comprometido por el elevado riesgo de perforación comparado con otros métodos endoscópicos de tipo mecánico como los clips [8 vs. 1%; p < 0.05], que parece estar asociado al grado de penetración sobre todo en una superficie delgada, como lo es el fondo de un divertículo, por lo cual en estos casos se prefieren otros métodos hemostáticos)¹⁵¹-¹⁵⁴.

La mayor utilidad se observa en hemorragia secundaria a lesiones vasculares del tipo angiodisplasia, telangiectasias (incluso de colon derecho) y en proctopatía posrradiación en donde la eficacia hemostática inmediata y de erradicación de la lesión posterior a la aplicación de argón es mayor al 95%¹⁵⁵,¹⁵⁶.

En pacientes con proctitis posrradiación¹⁵⁷ el APC fue igualmente efectivo comparado con la formalina (94 vs. 100%, respectivamente) en el tratamiento, logrando erradicación de las lesiones en una mediana de dos sesiones (p = NS), sin que se hayan reportado diferencias en los eventos adversos entre ambos métodos.

La tasa de perforación y eficacia terapéutica del argón en ese tipo de lesiones se ha reportado del 0.05% y superior al 95% respectivamente en otros estudios¹⁵⁸. Los eventos adversos reportados incluyen dolor rectal (7%) y formación de úlceras (12%), las cuales no generan complicaciones mayores¹⁰⁷. La aplicación de APC en lesiones vasculares ha demostrado mejorar los niveles de Hb, y reducir el número de transfusiones y los días de estancia intrahospitalaria¹⁵⁹.

Se recomienda la siguiente configuración de parámetros del argón en el tratamiento de lesiones vasculares: potencia entre 20 y 60 W, un flujo de 1.5-2 l/min y pulsos de 0.5-2 s; en lesiones de colon derecho o lesiones grandes (>10 mm) se deben utilizar potencias de entre 20 y 30 W, además se recomienda realizar un colchón submucoso con solución salina para disminuir el riesgo de perforación (3-5%)¹⁶⁰.

La información sobre el uso de APC en el tratamiento de hemorragia pospolipectomía es limitado, con tasas de respuesta entre el 65 y el 70%, por lo que se prefieren otros métodos como el clip hemostático o la combinación de métodos de inyección y térmicos de contacto¹⁶¹.

Como ya se comentó, su papel en otras causas de hemorragia es solo como puente antes de ofrecer un tratamiento definitivo, considerándose un método seguro (<3% perforación) y efectivo (>80%)¹⁶².

En casos de recurrencia de hemorragia de diferentes etimologías, especialmente la diverticular, no se considera un método de primera elección, puesto que son superiores otros métodos como los clips o la terapia bipolar (eficacia superior al 85%)¹⁶³. En angiodisplasias es un método seguro (perforación <2%) y efectivo (>90%), pero sin diferencia con lo encontrado al compararse con otros métodos de tratamiento endoscópico¹⁶⁴.

Comentario: en nuestro medio, la utilización actual del argón es principalmente en lesiones vasculares, generalmente a potencias bajas (20-30 W), y si se trabaja en colon derecho se recomienda realizar un colchón de seguridad con solución salina con o sin combinación con azul de metileno.

EN RECURRENCIA DE HEMORRAGIA PUEDE CONSIDERARSE REALIZAR UNA NUEVA COLONOSCOPIA

Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (GRADE 1C)

La recurrencia de HTDB se define como temprana cuando ocurre durante la estancia intrahospitalaria asociada a la hemorragia; su frecuencia ha sido reportada de hasta un 22% de los casos con HTDB confirmados mediante colonoscopia de urgencia. Cuando la recurrencia de HTDB aparece una vez egresado el paciente, se define como tardía y se presenta hasta en un 16% de los casos⁴⁴,⁴⁷,¹⁶⁵. Entre los factores asociados a la recurrencia destacan las comorbilidades del paciente, el uso de anticoagulantes y AINE, entre otros¹³⁶. La colonoscopia logra documentar el origen de la recurrencia hasta en el 14% de los casos y logra realizar un cambio en el diagnóstico inicial hasta en el 20% de los pacientes, principalmente en enfermedad diverticular de colon¹⁶². En un paciente con recurrencia de HTDB y que se encuentra hemodinámicamente estable está indicado realizar una colonoscopia de forma inicial.

En la primera revisión puede haber casos en donde los pacientes pueden tener restos hemáticos combinado con una mala preparación intestinal, por lo cual está indicado realizar o mejorar la preparación intestinal para realizar una adecuada evaluación.

Comentario: nuestra recomendación en una recurrencia de hemorragia en un paciente hemodinámicamente estable es realizar una colonoscopia con una preparación intestinal adecuada, considerando que con este abordaje aumentaremos nuestra capacidad diagnóstica en un 20%.

LOS POLVOS HEMOSTÁTICOS PUEDEN SER UTILIZADOS COMO TERAPIA DE RESCATE EN HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO BAJO

Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (GRADE 1C)

La HTDB continúa siendo un reto diagnóstico y terapéutico; en ocasiones se requieren medidas de salvamento para su tratamiento. Actualmente se han desarrollado polvos hemostáticos, por ejemplo, Hemospray^® (TC-325), Endoclot^® (AMP) y Ankafred Blood Stopper^®, de los cuales solo los dos primeros están disponibles en México.

Un metaanálisis que evaluó la utilidad de los polvos hemostáticos como terapia de rescate en diversas etiologías de HTDB (p. ej., hemorragia posterior a polipectomía, tumores colónicos, divertículos, malformaciones arteriovenosas, proctitis posrradiación, colitis isquémica y hemorragia en anastomosis quirúrgicas) concluyó que se logró hemostasia exitosa en el 88 al 100% de los casos, con una recurrencia del 3 al 13%, excepto en la proctitis posrradiación, donde la recurrencia fue hasta del 77%¹⁶⁶.

En un estudio prospectivo observacional de 70 pacientes con HTD, de los cuales 12 fueron de tubo digestivo bajo, la hemostasia exitosa utilizando AMP fue del 83%, con solo dos casos de recurrencia¹⁶⁷. En otro estudio retrospectivo de 60 pacientes (11 con HTDB) en los que se utilizó TC-325 como tratamiento de hemorragia activa de tubo digestivo, se logró hemostasia en el 100% de los casos sin que se reportaran recurrencias⁹². El Ankafred Blood Stopper^®, por su parte, ha sido utilizado en 19 casos logrando una hemostasia del 100%, sin presentar recurrencia de hemorragia¹⁶⁸.

Comentario: los polvos hemostáticos son un método seguro y eficaz en la hemostasia de HTDB, sin que existan reportes hasta el momento de la elaboración de esta guía de eventos secundarios derivados de su utilización. Aunque la evidencia existente es poca, su uso ha demostrado gran eficacia en terapias de rescate en la HATDB. La recurrencia de hemorragia posterior a su aplicación es baja y cuando se presenta no suele ser grave, por lo que se cuenta con el tiempo necesario para estabilizar al paciente y realizar una nueva colonoscopia en condiciones adecuadas.

EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO RADIOLÓGICO DE LA HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO BAJO SE RESERVA A PACIENTES CON HEMORRAGIA ACTIVA E INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

Recomendación fuerte, calidad de evidencia alta (GRADE 1A)

El objetivo de la valoración radiológica de la HTDB es proporcionar información acerca de la actividad e intensidad de la hemorragia, así como su localización¹⁶⁹. El uso y elección de estos métodos dependerá de la intensidad y gravedad de la hemorragia.

La tomografía multicorte (angiotomografía o angio-TC) es una herramienta versátil, sensible (86%) y específica (95%) capaz de detectar la presencia de hemorragia activa cuando esta se presenta con una tasa o velocidad de sangrado de tan solo 0.4 ml/min, además de localizar la región anatómica afectada. Su utilidad en la HTDB se limita a un método diagnóstico en aquellos casos en los que no se localiza la fuente de sangrado por métodos endoscópicos y que están hemodinámicamente estables, pues esto último permite realizar el estudio adecuadamente y con seguridad¹⁷⁰,¹⁷¹.

En pacientes con hemorragia masiva (que requieren más de cinco unidades de sangre para transfusión en 24 h), inestabilidad hemodinámica, en quienes la colonoscopia puede ser técnicamente difícil y el tiempo de preparación resulta una limitante para su realización, la angiografía por sustracción digital se considera la primera opción diagnóstica y terapéutica¹⁷¹-¹⁷³. No debe utilizarse con fines diagnósticos o terapéuticos en pacientes hemodinámicamente estables, ya que es invasiva y se asocia a complicaciones potencialmente graves, como isquemia intestinal (23%), estenosis de colon (23%) y perforación (5%); también tiene una disponibilidad limitada y requiere de personal entrenado para su realización e interpretación. Sin embargo, tiene la gran ventaja de poder ofrecer un tratamiento definitivo, ya sea por medios químicos (alcohol polivinílico) o físicos (coils, microcoils), con una alta eficacia hemostática que llega a ser de hasta del 100% en casos de embolización supraselectiva¹⁷¹-¹⁷⁵.

Comentario: en nuestro medio la disponibilidad de radiólogos intervencionistas es limitada; los hospitales que cuentan con este recurso son pocos y generalmente son centros de referencia, sin embargo, la evidencia apoya una recomendación sólida considerando los beneficios en este grupo de pacientes. De forma que en un paciente con hemorragia digestiva baja hemodinámicamente inestable se debe consultar de primera intención al cirujano de guardia, posteriormente realizar una angiografía supraselectiva diagnóstica y terapéutica y si esta falla o no está disponible, se deberá optar por tratamiento quirúrgico.

DEBIDO A LA GRAN VARIEDAD DE TRATAMIENTOS ENDOSCÓPICOS Y RADIOLÓGICOS, LA CIRUGÍA SE CONSIDERA EL ÚLTIMO RECURSO EN EL TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA AGUDA DE TUBO DIGESTIVO BAJO

Recomendación débil, calidad de evidencia baja (GRADE 2C)

La evidencia respecto al papel de la cirugía en la HATDB es pobre y se deriva principalmente de revisiones retrospectivas pequeñas.

Un estudio prospectivo multicéntrico en el Reino Unido que incluyó 2,528 pacientes con HTDB observó que solo 54/2,528 (2.1%) requirieron tratamiento endoscópico y solo 6/2,528 (0.02%) fueron sometidos a laparotomía exploratoria por hemorragia activa no controlada por otros métodos, de los cuales 3/6 (50%) murieron. Su conclusión fue que la cirugía debería ser el último recurso después de que el manejo por colonoscopia y radiología intervencionista ha fallado¹⁷⁶.

Extraído de una revisión sistemática de estudios publicados entre el año 2000 y 2015⁴⁴, sobre pacientes que recibieron tratamiento endoscópico por HTDB, en el estudio de Jensen, et al., que evaluó a 48 pacientes con HTDB⁵⁶, en 14/48 (29%) no se documentó un sitio claro de hemorragia y en seis de ellos se realizó hemicolectomía basando la decisión solo en la presencia de EHR, sin que ninguno de ellos hubiera recibido tratamiento endoscópico previo. Se concluyó que en los pacientes tratados previamente de forma endoscópica existe una disminución en el riesgo de requerir cirugía (RR: 0.14; IC 95%: 0.02-0.88), menor riesgo de recurrencia de hemorragia (RR: 0.10; IC 95%: 0.02-0.51) y de transfusión (RR: 0.10; IC 95%: 0.02-0.51), por lo que se sugiere el tratamiento endoscópico con inyección de epinefrina o coagulación bipolar o ambos, pues previene la recurrencia de hemorragia y disminuye la necesidad de tratamiento quirúrgico⁵,⁷.

Comentario: en general, la cirugía en la HATDB debe considerarse solo cuando otras opciones terapéuticas han fallado o han tenido complicaciones. Siempre debe tomarse en cuenta la severidad y origen de la hemorragia, así como las comorbilidades del paciente, evitando en la medida de lo posible medidas de emergencia como una colectomía segmentaria a ciegas.