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Introducción
En México no existe un estudio que especifique la sensibilidad de las pruebas bioquímicas y/o ultrasonograficas para diagnosticar ictericia obstructiva e indicar CPRE. No se cuenta con Colangiorresonancia magnética para realizar de forma rutinaria a pacientes con alteración de las Pruebas de función hepática, sugestivas de proceso obstructivo de la vía biliar, por lo tanto, el tiempo de espera para establecer el diagnóstico y realizar CPRE se prolonga.
Buscamos establecer la sensibilidad de las pruebas bioquímicas y ultrasonograficas para indicar CPRE de forma directa en pacientes con ictérica, a manera de agilizar el proceso diagnóstico/terapéutico en el Hospital Regional Ignacio Zaragoza
La fosfatasa alcalina sérica y la gammaglutamil-transferasa (GGT) son los indicadores de laboratorio más sensibles y pueden elevarse aun cuando la bilirrubina total esté en el límite normal. Los pacientes con obstrucción completa muestran elevaciones tanto de la fosfatasa alcalina, GGT, así como de la bilirrubina. La gamma-glutamiltransferasa o transpeptidasa sérica, que se eleva en múltiples alteraciones de otros órganos y sistemas, es más específica de enfermedad hepatobiliar, además de que diferencian el origen de la fosfatasa alcalina cuando se encuentra elevada. Reportaron una elevación de siete veces el valor normal para la gamma glutamiltransferasa, durante los síndromes colestásicos. Las pruebas de funcionamiento hepático muestran la elevación típica de la fosfatasa alcalina en pacientes con síndromes colestásicos desde el inicio de la enfermedad y permanece elevada durante mayor tiempo, en comparación con la bilirrubina sérica, que sugiere el patrón de ictericia obstructiva. El promedio de bilirrubina sérica en pacientes con coledocolitiasis es de alrededor de 9 mg/100 ml y las cantidades mayores de 15 mg/100 ml son raras. Las demás pruebas de función hepatocelular, generalmente muestran resultados normales. A menudo, los niveles de alaninaaminotransferasa (ALT) y de aspartatoaminotransferasa (AST) están levemente elevados cuando la obstrucción es de más larga duración. Estas dos últimas pruebas se hallan más notoriamente elevadas en pacientes que tienen una colangitis asociada. El tiempo de protrombina casi siempre está prolongado debido a la disminución en la absorción de vitamina K, que depende del ciclo enterohepático de la bilis, pero casi siempre se puede corregir con la administración parenteral de vitamina K. Generalmente habrá leucocitosis, sobre todo en presencia de colangitis, pero la cuenta total de leucocitos podrá ser normal en ausencia de una infección activa.
Los pacientes para quienes todas las pruebas iniciales sean negativas son categorizados como de baja probabilidad de coledocolitiasis, se define a los pacientes con riesgo moderado de coledocolitiasis cuando la imagen muestre colecistolitiasis, una dilatación leve del conducto biliar común sin evidencia de cálculos y una elevación leve de las enzimas hepáticas.
Dado que la CPRE puede inducir complicaciones graves, se acuerda que se debe realizar un estudio de imagen adicional.
La asociación entre los criterios clínicos, de laboratorio y de ultrasonido tiene un Sensibilidad del 96-98% para el diagnóstico. La ausencia de estos criterios lleva menos del 2% posibilidad de coledocolitiasis.
Cambios en las enzimas canaliculares y transaminasas son sugerentes para la coledocolitiasis preoperatoria; GGT y fosfatasa alcalina muestran alta sensibilidad (93%) pero baja especificidad (63%).
Los pacientes con coledocolitiasis llegan a tener elevación de las transaminasas, fosfatasa alcalina, mayor gamma-glutamiltransferasa y bilirrubina.
La ecografía tiene una sensibilidad del 34% y especificidad del 95% para el diagnóstico de coledocolitiasis.
Según la guía actual Sociedad Americana de Gastrointestinales endoscopica (ASGE) la presencia de un único predictor fuerte (CBD piedra en ultrasonido abdominal (US), clínica ascendente colangitis o bilirrubina total> 4 mg/dL) o la presencia de ambos Predictores fuertes (CDB dilatado en ultrasonido> 6 mm con vesícula biliar) bilirrubina in situ y total entre 1,8 y 4 mg/dL) confiere un alto (> 50%) probabilidad de coledocolitiasis.
Los métodos diagnósticos de abordaje inicial tienen limitaciones, se destacan para el ultrasonido transabdominal (US) una sensibilidad de 22-55%, también se ha utilizado el diámetro del colédoco como un parámetro indirecto de coledocolitiasis, se considera normal un diámetro de 3-6 mm; cuando el diámetro es superior a 8 mm en pacientes con vesícula in situ es indicativo de obstrucción biliar y con este parámetro aumenta la sensibilidad 77%-87%.
El perfil hepático (bilirrubinas, transaminasas y fosfatasa alcalina) tiene un valor predictivo positivo de 25%-50%. Se han desarrollado métodos que mejoran la detección de ictericia obstructiva como el ultrasonido endoscópico (USE) con una sensibilidad de 84%-100% y la colangiografía por resonancia (C-RNM) con una sensibilidad de 100% para cálculos mayores de 1 cm y de 71% para cálculos menores de 5 mm.
La principal limitante de estos últimos dos métodos son los costos y la no disponibilidad en todas las regiones.
La CPRE es un procedimiento con un alto porcentaje de complicaciones en todas las series publicadas. En un estudio prospectivo multicéntrico realizado en Estados Unidos con 2.347 pacientes llevados a CPRE, el 9,8% presentó complicaciones, la pancreatitis con 5,4% fue la más frecuente y siguen en frecuencia el sangrado 2%, la colangitis 1%, la colecistitis 0,5% y la perforación 0,3%.
De acuerdo a estos grupos de riesgo se considera que hay indicación de CPRE en forma directa en pacientes con alto riesgo:
1. Coledocolitiasis documentada con US (ultrasonografía)
2. Colangitis
3. Bilirrubina directa mayor de 4 mg/dl
Se valoran las indicaciones de CPRE en pacientes con sospecha de coledocolitiasis:
1. Bilirrubina entre 2,8 mg/dl a 4 mg/dl y la vía biliar dilatada por US.
En pacientes con riesgo intermedio:
a) Cuando solamente está presente un criterio, bilirrubina entre 2,8-4 mg/dl o vía biliar dilatada por US.
b) Elevación de transaminasas.
c) Edad mayor de 55 años.
d) Clínica de pancreatitis biliar que no tenga criterios de alto riesgo.
Bajo riesgo de coledocolitiasis
Pacientes con colelitiasis sintomática que son candidatos para la cirugía y tienen una baja probabilidad de coledocolitiasis (10%) debe someterse a una colecistectomía; no se recomienda ninguna otra evaluación porque el costo y los riesgos de una evaluación biliar preoperatoria adicional son no justificados por la baja probabilidad de una piedra CDB.
Si la colangiografíaintraoperatoria de rutina (COI) o US laparoscópica debe realizarse a laparoscopia.
Riesgo intermedio de coledocolitiasis
Pacientes con probabilidad intermedia de coledocolitiasis (10% -50%) después de la evaluación inicial, se beneficia de Imágenes biliares para mejorar la necesidad de ductal remoción de piedra La falla en identificar las piedras del CDB puede dar lugar a síntomas recurrentes, colangitis.
Las opciones para la evaluación de estos pacientes incluyen endoscopia, ecografía (USE), colangiografía por resonancia magnética (MRC), CPRE preoperatorio y COI o US laparoscópica para facilite la remoción en la cirugía o el CPRE postoperatorio.
Alto riesgo de coledocolitiasis
Pacientes con alta probabilidad de cálculos de CBD (50%) requieren una evaluación adicional del conducto biliar; debido a la necesidad frecuente de terapia, típicamente CPRE preoperatoria u operatoria.
Factores predictivos para ictericia obstructiva:
Como complemento, se debe determinar la amilasa sérica, que servirá para descartar una pancreatitis de origen biliar. La correcta evaluación clínica, los datos ultrasonográficos (dilatación del colédoco > 5 mm) y los resultados de las pruebas de función hepática, tienen una sensibilidad del 96 al 98% y una especificidad del 40 al 75%, para determinar la presencia de proceso obstructivo de la via biliar. Se considera que la determinación en forma temprana de estudios clínicos y paraclínicos, pueden orientar al diagnóstico de ictericia obstructiva en forma selectiva, confiable y específica, sin necesidad de estudios invasivos o de alto costo, con lo cual se permite un diagnóstico oportuno, tratamiento óptimo y, en ocasiones, se evitan intervenciones quirúrgicas innecesarias. Para efectuar el diagnóstico de ictericia obstructiva no se justifica el uso de métodos invasivos, si antes no se han agotado los estudios no invasivos. Los métodos invasivos deben indicarse sólo cuando las condiciones del paciente así lo requieran, no indiscriminadamente e individualizando cada caso.
Individualmente estos indicadores poseen niveles variables de precisión diagnóstica y ninguno de ellos, por sí solo, representa un método completamente confiable para identificar cálculos en la vía biliar. Se considera como “Prueba de referencia” a la extracción de cálculos de la vía biliar, sea mediante vía endoscópica (CPRE) o vía quirúrgica.
En los casos en los que se encuentra duda en el diagnóstico la ultrasonografía endoscópica (USE) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) representan alternativas altamente precisas y con bajos riesgos asociados. En una reciente revisión sistemática en la que se evalúa la precisión en el diagnóstico de ictericia obstructiva, se describe una sensibilidad y especificidad de 95% y 97% respectivamente para la USE, y de 93% y 96% respectivamente para la CPRM, sin diferencias significativas entre ambos exámenes.
Objetivo general
Dar a conocer la sensibilidad y especificidad de las pruebas bioquímicas y/o ultrasonograficas para indicar CPRE en pacientes con ictericia secundaria a litiasis de la via biliar.
Objetivos específicos
Comparar el Uso de Criterios ultrasonograficos y bioquímicos para indicar Colangiopancreatografía retrograda endoscópica vs colangiorresonancia magnética.
Criterios de exclusión
Ictericia secundaria a daño hepático o no relacionado con proceso obstructivo.
Criterios de eliminación
– Paciente no apto para la CPRE por comorbilidades.
– Paciente no derecho habiente del ISSSTE.
– Pancreatitis aguda grave.
Colangitis
Variables
– Sombra acústica CBD durante la ecografía.
– Diámetro CBD> 10 mm.
– Diámetro CBD de 7–10 mm.
– Niveles de fosfato alcalina.
– Niveles de alanina transaminasa.
Niveles anormales de bilirrubina
Métodos
Se analizarán los métodos bioquímicos y ecográficos de forma estricta para establecer tres grupos de pacientes:
1. Pacientes con alto riesgo de tener Proceso obstructivo de la vía biliar: pacientes con historia de colangitis aguda, ictericia y/o coledocolitiasis demostrada por ecografía, y con elevación de la FA, ALT y bilirrubinas.
2. Riesgo moderado: pacientes sin evidencia de historia de ictericia o colangitis, pero con alteraciones analíticas o bien dilatación de la VBP en la ecografía como signo indirecto
3. Bajo riesgo: parámetros dentro de la normalidad
Los pacientes con riesgo moderado y alto serán sometidos a CPRE sin CRM para sacar un porcentaje de sensibilidad y especificidad de estos métodos diagnósticos
Todos los datos se analizaran utilizando el software SPSS.
Las variables categóricas se analizaran mediante la prueba de chi cuadrada y las variables continuas se analizaran mediante la prueba t pareada.
La relación entre la presencia de Obstrucción de la vía biliar y cada variable se evaluara mediante análisis univariado y multivariado.
Resultados y conclusiones
Durante los Año y medio de seguimiento se recabaron datos de 357 pacientes con indicación de CPRE por diagnóstico de coledocolitiasis o alta sospecha proceso obstructivo de la vía biliar. De los cuales se descartaron 70 pacientes por no cumplir con todos los valores. Del total de pacientes 102 (35.54%) fueron hombres y 185(64.45%) fueron mujeres. La edad promedio ha sido de 67 años (rango 19 a 89).
En 239 (83.2%) de casos se hizo diagnóstico definitivo ictericia obstructiva y la CPRE fue terapéutica. De los 287 casos ictericia obstructiva, 206 fueron por coledocolitiasis (65.15%), 33 pacientes con estenosis de via biliar no maligna (11.49%), 30 pacientes (10.4%) secundario a tumores de la vía biliar, 18 pacientes (6.2) estudio sin alteraciones. Obtuvimos la data sobre edad, TGO (AST), TGP(ALT), FA, GGTP y BT.
Las indicaciones principales para la realización CPRE fueron pruebas de función hepáticas alteradas (24%), colangitis (22%), Ictericia (35%), imagenología anormal (13%) Usualmente los pacientes tienen una combinación de variables o varias indicaciones.
Las pruebas de función hepática FA, TGP y BT fueron todos factores pronósticos para coledocolitiasis en análisis univariado con niveles de p<0.01. No se incluyó en la historia la presentación clínica. No lograron valor estadístico la edad, TGO y GGTP.
