Introducción

La colelitiasis es una enfermedad frecuente en México, en un estudio realizado con una muestra de 21,446 necropsias, se encontró una prevalencia de 14.3%¹. Una complicación frecuente es la coledocolitiasis, la cual se debe en la mayoría de los casos, a la migración espontánea de litos vesiculares a la vía biliar². Esta entidad se llega a presentar de manera asintomática hasta en el 13.2% de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por colelitiasis³.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es un procedimiento de mínima invasión que permite la extracción de los litos de la vía biliar. Las técnicas endoscópicas convencionales (esfinterotomía biliar más extracción con canastilla de Dormía) pueden extraer los litos en su totalidad en el 86 al 91% de los pacientes. Las 2 causas más frecuentes por las cuales no es posible resolver la coledocolitiasis son los litos de gran tamaño y la desproporción lito colédoco⁴.

La litotripsia intraductal (con láser o electrohidráulica) y la esfinterotomía endoscópica seguida de dilatación de la papila han demostrado su utilidad para la extracción en casos difíciles⁵,⁶.

Algunos estudios han demostrado que la terapia intraductal y la EE-DP tienen una eficacia similar para el manejo de la coledocolitiasis de grandes elementos⁷, siendo la EE-DP más accesible.

Sin embargo, varios eventos adversos se relacionan con EE-DP (hasta un 10%)⁸, por lo que debe seleccionarse correctamente a los pacientes que son candidatos a estos tratamientos.

Objetivo

Reportar nuestra experiencia en el tratamiento de pacientes con coledocolitiasis de grandes elementos mediante esfinterotomía endoscópica seguida de dilatación de la papila.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, ambispectivo y observacional de una serie de casos. Se incluyeron pacientes que acudieron al Servicio de Endoscopía Gastrointestinal del Hospital General de México, Dr. Eduardo Liceaga, de octubre de 2010 a mayo de 2019, con diagnóstico de coledocolitiasis de grandes elementos (>10 mm) sometidos a EE-DP. La indicación de la dilatación de la papila fue la desproporción del tamaño del lito con el diámetro del orificio de la papila o con el diámetro del colédoco. Cada endoscopista decidió, a su criterio, el diámetro del balón, número de insuflaciones y duración de la dilatación. El barrido fue realizado con balón o canastilla de extracción. En aquellos pacientes que no fue posible extraer todos los litos se colocó prótesis biliar plástica.

Se definió como pancreatitis post-CPRE al dolor abdominal persistente asociado a un incremento de lipasa por encima de 3 veces el valor máximo normal. Como parte del protocolo del servicio, desde hace 2 años a todos los pacientes se les aplicaron 100 mg de indometacina rectal previo a la CPRE.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron todos los pacientes sometidos a EE-DP en el período de octubre de 2010 a mayo de 2019, con coledocolitiasis mayor a 10 mm de diámetro. Se excluyeron aquellos que no contaban con expediente completo.

Análisis estadísticos

Se utilizó estadística descriptiva, mediante el cálculo de media y desviación estándar o mediana e intervalo mínimo-máximo, según fuera apropiado. Asimismo, se utilizaron proporciones para las variables nominales.

Resultados

Se incluyeron 54 pacientes, 34 (62.96%) fueron mujeres, con una mediana de edad de 62 años (rango 26-93 años) y se realizaron 58 procedimientos de CPRE con EE-DP. La mediana del número de cálculos fue de uno (rango 1-3), el tamaño del lito fue de 14 mm (rango 10-23), el diámetro del colédoco fue de 15.4 mm (rango 7.4-24-4 mm), el diámetro del balón de dilatación utilizado fue de 12 mm (rango 7-20).

En cuanto a los métodos de extracción, en 38 (65.5%) de los procedimientos se utilizó balón extractor, en 14 (24.1%) se usó canastilla (de los cuales se realizó litotripsia mecánica en 8). En el resto de los pacientes no se especificó el método utilizado.

La coledocolitiasis fue resuelta en 36 (66.6%) pacientes, cuatro requirieron de dos sesiones de EE-DP, y seis de litotripsia mecánica. Se presentaron nueve complicaciones inmediatas (15.5%), seis sangrados del sitio de la esfinterotomía que fueron manejados con irrigación de epinefrina, dos canastillas de extracción impactadas (no compatibles con litotriptor) resueltas en el quirófano, y un evento de depresión respiratoria. No se reportaron eventos de perforación ni mortalidad en las cuatro semanas posteriores al procedimiento. 21 (38.8%) pacientes presentaron coledocolitiasis mayor a 15 mm, el procedimiento fue exitoso en el 71% de los casos.

18 pacientes (33.3%) se reportaron como coledocolitiasis de grandes elementos no resuelta, dos de ellos a pesar del uso de litotripsia mecánica. En nueve (50%) de estos casos la papila se dilató a un diámetro menor que el del lito, cuatro (22.2%) presentaron coledocolitiasis múltiple, y dos (11.1%) tuvieron atrapamiento de la canastilla extractora.

Se colocó prótesis biliar plástica a 12 (66.6%) de los 18 pacientes con coledocolitiasis de grandes elementos no resuelta. En tres pacientes no fue posible avanzar la prótesis, uno presentó depresión respiratoria y dos fueron los casos con canastilla impactada previamente descritos.

21 pacientes se incluyeron en el estudio prospectivo, de los cuales 2 (9.5%) presentaron pancreatitis post-CPRE leve, la cual remitió sin otro tipo de complicaciones.

Discusión

Similar a lo reportado previamente en México por Meixueiro-Daza et al⁹, nuestro estudio tuvo una tasa de éxito del 66.6% para litiasis mayor de 10 mm y de 71% para litiasis mayor de 15 mm, realizándose una segunda sesión cuatro pacientes y en otros 8 realizándose litotripsia mecánica, reflejando lo reportado en otros estudios.

La tasa de complicaciones inmediatas obtenidas (15.5%) no es nada despreciable, sin embargo, muchas de estas complicaciones fueron resueltas de inmediato con irrigación de epinefrina o terapia ventilatoria y solo el 3.4% necesitaron de intervención quirúrgica para resolverse.

En conclusión, la técnica de esfinterotomía endoscópica seguida de dilatación de la papila con balón hidrostático ha llegado a ser, por lo menos en nuestro centro, uno de los tratamientos más comúnmente realizados para la extracción de cálculos de gran tamaño y aun que no se encuentra exento de complicaciones la mayoría de ellas son menores y resueltas durante el mismo procedimiento.

Con esta investigación confirmamos que este procedimiento requiere ser estandarizado para mejorar los resultados y disminuir las complicaciones.