Introducción

La colangiopancreatografía endoscópica (CPE) es actualmente la técnica estándar para el tratamiento de la coledocolitiásis y complicaciones asociadas como colangitis, estenosis biliar, etc. en la población general (1). El tratamiento de la coledocolitiásis y sus complicaciones durante el embarazo es un reto para los ginecólogos, cirujanos y endoscopistas ya que el manejo hacia las mujeres embarazadas con sospecha de coledocolitiásis difiere un poco del de la población general debido a las preocupaciones sobre la madre y el feto, incluyendo el tiempo del procedimiento, duración del manejo fluoroscópico, medicamentos y la exposición a la radiación fetal así como las complicaciones asociadas (2).

Las enfermedades asociadas a cálculos biliares son comunes durante el embarazo teniendo una prevalencia reportada entre 3.2 – 12.2 % (3) ya que existen factores de riesgo como el género femenino, el embarazo en sí, la presencia de embarazos previos, efectos colestásicos de la progesterona, entre otros. Aunque la mayoría de las embarazadas permanecen asintomáticas, un porcentaje significativo pueden padecer complicaciones asociadas como colangitis o pancreatitis biliar, las cuales pueden tener consecuencias tanto para la madre como para el feto.

A pesar de que la CPE parece ser relativamente segura y efectiva durante el embarazo cuando se hace con manos experimentadas utilizando medidas de protección radiológica, el potencial efecto teratogénico de la exposición a la radiación en el feto han sido consistentemente un área de preocupación (4), por lo que se han descrito publicaciones en las cuales el manejo de la litiasis biliar se lleva a cabo utilizando técnicas sin radiación(5).

La colangiopancreatografia endoscópica se ha convertido en un valioso método terapéutico, sin embargo a pesar de la disminución en la incidencia de complicaciones a lo largo del tiempo existen diversas complicaciones mayores, las cuales incluyen: pancreatitis post-CPE (2% a 9%), hemorragia postesfinterotomía (0,2% a 5%), colangitis (<1%) y perforación (<1%) (6). Existen diversos factores de riesgo conocidos para pancreatitis post-CPE entre los cuales varios se encuentran presentes durante el embarazo como son edad temprana, sexo femenino, canulación difícil, técnicas avanzadas de canulación, etc.(7) A pesar de esto, existe poca literatura disponible sobre la seguridad y eficacia de la CPE terapéutica en el embarazo y la existente se limita a informes de casos y series de casos.

Objetivo

Revisión sistemática de la seguridad en la colangiopancreatografía endoscópica en mujeres embarazadas en el Hospital Juárez de México.

Material y método

Estudio retrospectivo, observacional, transversal y descriptivo. Mediante revisión bibliográfica se recopilaron en hoja de Excel (Office Professional 2016) los datos referentes a las complicaciones posteriores a la colangiopancreatografía endoscópica en embarazadas tales como pancreatitis, perforación, sangrado y colangitis; así como las alteraciones obstétricas y las indicaciones del procedimiento durante Marzo de 2009 hasta Mazo de 2019 realizadas en la unidad de endoscopia del Hospital Juárez de México.

Criterios de inclusión

Pacientes embarazadas sometidas a colangiopancreatografía endoscópica en el Hospital Juárez de México durante el periodo de Marzo de 2009 a Marzo de 2019.

Criterios de exclusión

a) Pacientes en quienes no se pudo localizar el expediente.

b) Pacientes referidas de otra institución.

Análisis estadísticos

Con ayuda del programa SPSS 21 para Windows se realizó estadística descriptiva. Las variables categóricas se reportaron como frecuencia y porcentaje. Las variables cuantitativas cumplieron con los criterios de normalidad de acuerdo a la prueba de Kolmogorov, por lo que se reportaron como media y desviación estándar y la comparación entre los grupos se realizó con una prueba de t de Student para grupos independientes. Todo valor de p menor a 0.05 se consideró con diferencia estadísticamente significativa.

Resultados

Se realizaron 32 colangiopancreatografías endoscópicas a mujeres embarazadas durante Marzo de 2009 a Marzo de 2019, sin embargo se excluyeron 12 pacientes por no contar con la información necesaria para el estudio.

Se obtuvo una muestra de 20 pacientes, de las cuales 2 pacientes (10 %) desarrollaron pancreatitis pos-CPE, una durante el segundo trimestre y la otra durante el tercer trimestre por lo cual no se puede definir ninguna relación con las semanas de gestación y el desarrollo de pancreatitis pos-CPE. Ninguna desarrollo sangrado, perforación o colangitis posterior al procedimiento. En cuanto a las complicaciones obstétricas 6 pacientes (30 %) tuvieron parto pretérmino de las cuales a 5 pacientes (25 %) se les realizo cesárea y 4 recién nacidos (20%) tuvieron bajo peso, lo cual es de esperarse por el porcentaje de parto pretérmino.

Las indicaciones del procedimiento fueron en 17 pacientes (85 %) por coledocolitiasis, 1 paciente (5%) por síndrome de Mirizzi, 1 paciente (5 %) por fistula biliar y 1 paciente (5 %) sin alteraciones durante el estudio. En 15 pacientes (75 %) se realizó el procedimiento durante el segundo trimestre del embarazo y en 5 pacientes (25 %) en el tercer trimestre con una media y desviación estándar de 20.06 +- 1.21 y 27.86 +- 0.76 de semanas de gestación respectivamente. El diámetro del colédoco con una tendencia a ser mayor durante el tercer trimestre comparado con el segundo trimestre con una media y desviación estándar de 14.6 mm +- 1.94 y 13 +-4.03 respectivamente con una p de 0.41 según una t de student para grupos independientes. En 17 pacientes (85 %) se realizó colocación de stent, en 2 pacientes (10 %) esfinterotomía y barridos con catéter de balón y 1 paciente (5 %) corte preliminar y colocación de stent.

Discusión

La colangiopancreatografía endoscópica actualmente continúa siendo el método de elección en el manejo de la coledocolitiasis a nivel mundial. Existen factores predisponentes bien establecidos para el desarrollo de coledocolitiasis entre los cuales una población con riesgo elevado son las mujeres embarazadas.

En éste estudio se revisaron las complicaciones obstétricas y no obstétricas asociadas a la colangiopancreatografía endoscópica en pacientes embarazadas durante el periodo de Marzo de 2009 a Marzo de 2019. Durante el estudio se observó un porcentaje de pancreatitis del 10 %, el cual es mayor al observado al de la población general que va desde un 3 – 9 % (6). Estos resultados concuerdan con los resultados de otras series (1).Lo anterior puede explicarse debido a que el estudio se desarrolló en pacientes mujeres, jóvenes las cuales presentan factores de riesgo para desarrollar pancreatitis pos-CPE. Cabe señalar que las pancreatitis fueron clasificadas como leve y no se relacionó con ningún efecto adverso durante el embarazo.

En el estudio se observó un porcentaje elevado de complicaciones obstétricas siendo la principal la taza de embarazo pretérmino con una presentación del 30 %, la cual es mayor a la prevalencia de la población general en México siendo del 6.8 – 13.7% (8). El porcentaje de cesáreas y bajo peso están en relación con el porcentaje de parto pretérmino.

Del tipo de procedimiento realizado durante la colangiopancretografía endoscópica resalta la colocación prótesis biliar con coledocolitiasis residual como el principal método terapéutico (85%). Sin embargo, ninguna de las pacientes fue reingresada por alguna complicación de su patología de base.

Se observó una tendencia al aumento en el diámetro el conducto colédoco durante el tercer trimestre del embarazo, sin embargo no se obtuvo resultado estadísticamente significativo al compararlo con las pacientes del segundo trimestre con una p de 0.41.