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Introducción
La ictericia obstructiva ocurre cuando hay una obstrucción en el paso de la bilis por el conducto hepato-colédoco. La causa pueden ser condiciones benignas o malignas en el sistema biliar. El estándar de oro para el tratamiento de la ictericia obstructiva es el drenaje biliar por medio de la CPRE.1 Durante muchas décadas el drenaje biliar transhepático percutáneo (DBTP) y quirúrgico han sido los procedimientos alternativos cuando la CPRE no logró el drenaje biliar, pero esos métodos se han relacionado con complicaciones de alto riesgo y tiempo prolongado de hospitalización.2
En un 3 a 10% de los pacientes a los que se le realiza CPRE puede ser fallida, actualmente los abordajes con DBD-USE parecen ser una alternativa segura y eficaz, en este grupo de pacientes además, de ser menos invasivo en lugar de DBTP y de la intervención quirúrgica.3
La DBD-USE en comparación con la CPRE y DBTP tiene mayor éxito clínico y técnico por más posibilidades de acceso a los conductos biliares por varias rutas. Wiersema et al. Fueron los primeros en informar sobre el diagnóstico guiado por USE en 1996, Giovannini et al. en 2001 reportó la primera DBD–USE usando un stent transduodenal para crear una fístula coledocoduodenal.4
En el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán y Hospital General “Manuel Gea González” en el 2010 reportaron 11 casos de DBD-USE en pacientes con cáncer biliopancreático terminal, que tenían obstrucción del tracto biliar y cuyos drenajes con CPRE y DBTP fueron fallidos, el éxito técnico fue del 91% y clínico del 90%, la bilirrubina disminuyó en más del 50% en el 64% de los pacientes. Un enfermo tuvo una complicación que requirió reintervención y otra paciente desarrolló biloma. No hubo mortalidad directamente relacionada con el procedimiento. Por lo que concluyeron que DBD–USE es una buena alternativa para los pacientes con obstrucción maligna del tracto biliar en el cual otros métodos de drenaje han fallado.5
En el Instituto Nacional de Cancerología en el 2015 se realizó un estudio comparativo de DBD–USE contra la DBTP en pacientes con ictericia secundaria a malignidad en los que la CPRE fue fallida, el resultado fue que la DBD–USE tuvo mayor éxito clínico (92.8 % vs 68.7%), menos complicaciones tardías (17.3% vs 54%) y menos reintervenciones (7.4 % vs 45.1%).6
En el Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI en el año 2017 describieron 3 casos con esta técnica como drenaje paliativo por enfermedad avanzada irresecable y CPRE fallida, quienes tuvieron una adecuada evolución del paciente sin datos de complicaciones en los 3 casos.7
Para la realización de este procedimiento se requiere de una selección cuidadosa del paciente, operadores con experiencia, un equipo multidisciplinario, así como accesorios adecuados.7 El acceso es guiado por visión endosonográfica y doppler, disminuye así la posibilidad de hemorragia o lesión vascular; no es necesario mantener un drenaje externo, además, de ser más fisiológico (absorción de nutrientes, digestión efectiva, equilibrio hidroelectrolítico), ofrece una mejor calidad de vida a los pacientes, se evitan complicaciones. La presencia de ascitis incrementa el riesgo de complicaciones. Este procedimiento puede realizarse durante el mismo tiempo endoscópico de la CPRE fallida, lo cual evita la necesidad de reprogramar el procedimiento.8,9
Varios meta-análisis refieren que el éxito clínico y técnico es superior al procedimiento percutáneo, pero es operador dependiente. Las derivaciones que se pueden realizar son: Colédoco-duodeno o antral, hepático-antral, abordaje de rendez-vous, colecisto-antral, colecisto-duodeno. Las complicaciones en los meta-análisis revisados reportan hasta el 17% y son: perforación, hemorragia, obstrucción y migración del Stent, colangitis y fuga biliar siendo esta última el principal riesgo del DBD-USE descrito en la literatura. 10,11
Objetivo
Evaluar la tasa de éxito técnico, clínico y complicaciones de la derivación biliodigestiva guiada por ultrasonido endoscópico en el servicio de endoscopia del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE.
Material y métodos
Se revisaron los expedientes clínicos, exámenes de laboratorio, estudios de imagen (TAC o RM) de cada uno de los pacientes. Se decidió realizar la derivación biliodigestiva en pacientes con neoplasias en la encrucijada bilio-pancreática, en los que no fue factible realizar colangiografía endoscópica, por obstrucción del ámpula o por invasión con obstrucción de la luz duodenal. A todos los pacientes se les dio seguimiento hasta mayo de 2019.
El éxito técnico se definió como realizar la derivación con drenaje de la bilis al concluir la colocación de la prótesis; éxito clínico cuando la disminución de la bilirrubina total fuera del 50% al menos en los diez días posteriores al procedimiento. Por otra parte se consideró que las complicaciones fueron aquellas derivadas de la intervención endoscópica dentro de los primeros diez días.
Se utilizó el ultrasonido lineal EG580 UT, el Ultrasonic Processor SU-1 y el Procesader IV 568549, todos de manufactura Fujinon. Se utilizaron las agujas Expect Slimline de 19 g.a. o la Cook Echo-19; la guía Jagwire 0.025 in. X 450mm. En una fase inicial el cuchillo de precorte (Boston microknife XL 5.5 Fr.), dilatador Maxforce (Boston de 180mm de 4X40 mm.), posteriormente utilizamos el cistotomo (Cook CST-10 de 10Fr.), en los once casos se dejaron prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas de 10mm. de diámetro de diferentes longitudes, (Boston Scientific de 10mm.).
La técnica utilizada fue a través del ultrasonido endoscópico lineal, colocados en el estómago o duodeno, se localizó la vía biliar, se puncionó, se aspiró bilis y se inyectó medio de contraste, se pasó la guía hidrofílica, bajo control fluoroscópico, se retiró la aguja, en los primeros casos se pasó el cuchillo de Precorte y se realizó corte de la pared duodenal o gástrica, se usó el dilatador Maxforce y se colocó a nivel hepatocolédoco o vesícula una prótesis autoexpandible, bajo control fluoroscópico. En los últimos estudios hemos utilizado cistotomo.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva con medianas y rangos intercuartiles para variables continuas; frecuencias y porcentajes para variables categóricas. Se calculó la tasa de éxito técnico, éxito clínico y complicaciones.
Resultados
El procedimiento se realizó a once pacientes por ictericia obstructiva maligna. La mediana de edad 64 años; el 63% fueron del sexo femenino. Las causas que originaron este procedimiento fueron en seis pacientes por infiltración tumoral duodenal, cuatro con estenosis de colédoco distal, uno con dificultad para la canulación del esfínter de Oddi. Todos contaban con tiempos de coagulación dentro de límites normales. (Tabla 1)
Tabla 1 Procedimientos realizados
| Paciente | Diagnóstico | Procedimiento realizado | Motivo del procedimiento | Complicaciones debidas al procedimiento |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Adenocarcinoma cabeza de páncreas metastásico. | Derivación coledocoduodenal. | Obstrucción duodenal por infiltración. | No |
| 2 | Cistoadenocarcinoma de páncreas. | Derivación coledocoduodenal. | No posible la canulación. | No |
| 3 | Adenocarcinoma de cabeza de páncreas. | Derivación coledocoduodenal. | Obstrucción duodenal por infiltración. | Si (Colangitis/Sepsis) |
| 4 | Adenocarcinoma de ámpula de Váter. | Derivación coledocoduodenal. | Obstrucción duodenal por infiltración. | No |
| 5 | Colangiocarcinoma. | Derivación Colecistoantral. | Obstrucción duodenal por infiltración. | No |
| 6 | Adenocarcinoma del ámpula de Váter. | Derivación Coledocoduodenal. | Obstrucción duodenal por infiltración. | No |
| 7 | Colangiocarcinoma. | Derivación Coledocoduodenal. | Estenosis del colédoco. | No |
| 8 | Colangiocarcinoma. | Derivación Colecistoduodenal. | Estenosis de colédoco. | No |
| 9 | Adenocarcinoma del ámpula de Váter | Derivación Coledocoduodenal | Estenosis de colédoco. | No |
| 10 | Adenocarcinoma de cabeza de páncreas metastásico | Derivación Coledocoduodenal y derivación Colecistoduodenal. | Estenosis del colédoco. | No |
| 11 | Infiltración metastásica de la encrucijada biliopancreática por tumor de ovario. | Derivación Hepatoduodenal. | Obstrucción duodenal por infiltración. | No |
El procedimiento derivativo se eligió con base en la mejor posibilidad de tener éxito técnico, se hicieron siete derivaciones colédoco-duodenales, una colecisto-duodenal, una colecisto-antral, una hepato-duodenal, en un paciente se colocaron dos prótesis, una colédoco-duodenal y otra colecisto-duodenal por tener la vesícula biliar a tensión y obstruida y datos de colangitis severa. (Figura 1, 2 y 3).
El éxito técnico se logró en el 100% de los casos y el éxito clínico se logró en 9 de 11 pacientes (81%) (Tabla 2). En un paciente hubo una complicación (9%), cinco días posterior al procedimiento presentó colangitis, sepsis y falleció a pesar del tratamiento antibiótico.
Discusión
El paciente con enfermedad neoplásica de la encrucijada bilio-pancreática puede cursar con obstrucción parcial o total de la vía biliar, en otros casos tener invasión tumoral al duodeno; fiebre en caso de colangitis, prurito severo y dolor en el cuadrante superior derecho, lo que empeora la calidad del vida del paciente y precipita el deceso.
Como se reporta en los diferentes meta-análisis publicados, tuvimos siete pacientes del sexo femenino (63%), contra cuatro del sexo masculino (37%); Sin embargo existe un reporte proveniente de Indonesia, del Dr. Dadang Makmun y cols. de 2017 quien reportó un mayor número hombres 54.2% contra 45.8% de mujeres.12,13
Los artículos publicados refieren como eventos adversos la oclusión y migración de la prótesis, colangitis severa, hemorragia, perforación intestinal, peritonitis, neumoperitoneo, fuga de bilis, pancreatitis, hematoma hepático subcapsular.10 En esta serie de casos sólo un paciente desarrolló colangitis severa (9%).
Diferentes autores reportan entre el 6% y el 20% de complicaciones; Ramírez Luna refiere en una serie inicial 20%, en la que utilizó únicamente prótesis plásticas. Asimismo, comenta Téllez-Ávila et al. que la DBD-USE supera a la derivación percutánea que tiene éxito clínico del 75 al 90% y complicaciones del 10 hasta el 30% (en el meta-análisis de Harsha Moole presenta cifras similares, además, comenta un mayor costo en el estudio percutáneo).5,14
En una publicación de Artifón refiere que en su experiencia tuvo un caso que evolucionó satisfactoriamente en los primeros días, posteriormente elevó las bilirrubinas, por lo que realizó una colangiografía por la prótesis metálica y colocó otra prótesis para corregir el drenaje biliar. 15 En este grupo de pacientes en el C. M. N. 20 de Noviembre, una paciente con infiltración neoplásica de la encrucijada biliopancreática, secundaria a neoplasia de ovario, con invasión a la vena porta; evolucionó satisfactoriamente en los primeros días, con posterior deterioro clínico y elevación de bilirrubinas; se sospechó disfunción de la prótesis, por lo que se realizó colangiografía por la prótesis metálica mediante un balón extractor de 9 X 12 mm, se extrajeron detritus y se corroboró que funcionaba adecuadamente por la salida de bilis y el vaciamiento rápido del material de contraste.
Actualmente la DBE-USE parece ser una alternativa segura y eficaz en pacientes con neoplasias de la encrucijada bilio-pancreática. Este procedimiento permite otorgarles una derivación paliativa y ofrecerles una mejor calidad de vida, con buenas tasas de éxito técnico y clínico reportadas en los trabajos publicados.
