Introducción

La coledocolitiasis se define como la presencia de litos en el conducto colédoco. La mayoría de los litos en el colédoco se originan en la vesícula biliar, generalmente son litos de colesterol o de pigmentos biliares; a los litos originados en la vesícula biliar se le define como coledocolitiasis secundaria.

La coledocolitiasis primaria se define como:

Algunos autores opinan que la coledocolitiasis primaria invariablemente se asocia a obstrucción.

La coledocolitiasis residual se define como la presencia de litos dentro de la vía biliar en los primeros dos años de la colecistectomía.

Diferentes estudios han informado que la coledocolitiasis se presenta en el 16% de los pacientes operados por litiasis vesicular. La mortalidad de la cirugía biliar abierta con exploración de las vías biliares es del 2%. Esta es mayor en los pacientes con más de 61 años (4.17%) y menor en los menores de 60 años (0.8%). Los pacientes con mayor edad y riesgo quirúrgico elevado obtienen más beneficio con los métodos no invasivos.

La historia de la Colangiografía retrograda endoscópica (CPRE) es corta primera vez descrita en 1968 por C.F. McCune donde únicamente se raalizó la inyección de medio de contraste a través de la papila, progresando en 1974 con Kawai y Classen quienes describen la primer papilotomía. En 1977 Burbs reporta la colocación de un sonda naso-biliar y Soehendra en 1979 la primer endoprótesis.

La esfinterotomía endoscópica es una modalidad terapéutica singular que ha revolucionado el tratamiento no operatorio de las enfermedades biliares y pancreáticas. Se diseño inicialmente para el tratamiento de la coledocolitasis residual pero sus indicaciones se han ampliado.

La CPRE se realiza bajo visión endoscópica y fluoroscópica, por lo que se se hace en la sala de Rayos X o bien en un cuarto con medias de protección radiológica, se practica bajo sedación con monitoreo de la saturación de oxígeno con pulsoxímetro y en muchos casos puede llevarse a cabo de manera ambulatoria. Las contraindicaciones clásicas han ido desapareciendo paulatinamente a medida que se ha ganado experiencia en el procedimiento.

La esfinterotomía es exitosa hasta en un 90% de los pacientes y se lograla extracción de los cálculos un 90 a 95%. Las complicaciones están en el orden del 5 al 15% y la mortalidad del 0.2 al 1%. Se ha logrado disminuir la morbimortaidad con la experiencia que se ha adquirido con esta técnica y es menor en centro con un gran volumen de casos.

Las complicaciones más frecuentes son la pancreatitis, la perforación duodenal durante la papilotomía, la hemorragia y la colangitis. La recurrencia de litiasis parece estar asociada a la conolización bacteriana de la bilis lo que altera su composición, pero principalmente la estasis. Esta es más frecuente en ancianos con vía biliar dilatada, lo que sugiere que la papilotomía debe adecuarse al tamaño de la vía biliar y el de los cálculos.

La mayoría de los cálculos de la vía biliar pueden extraerse con medidas convencionales (Instrumentación con canastilla o balón) en un 80-91%. En general se pueden extraer cálculos de hasta 15mm, cálculos mayores son más problemáticos. Un 4-7% pueden solucionarse con litotripsia mecánica. Un 3 a 10%de los restantes necesitan otras técnicas sofisticadas como la litoripsia electrohidráulica, con laser o con ondas de choque extracorpóreo. Usando estas técnicas queda el 1% de los cálculos que no se pueden solucionar por vía endoscópica.

Es importante decir que el cálculo difícil, no sólo es por su tamaño, también son difíciles cálculos que ocupan completamente la luz del colédoco, cálculos proximales a una estenosis o intra-hepáticos. Cuando no se cuenta con elementos sofisticados para la extracción de cálculos quedarán un 4 a 11% que necesitaran cirugía. La utilización de endoprótesis como drenaje temporal de la vía biliar mientras se repite el procedimiento endoscópico o el paciente se lleva a cirugía es una medida segura y efectiva.

Objetivo

El objetivo principal de este estudio es describir el manejo endoscópioco de la coledocolitiasis en los pacientes que fueron sometidos a Colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) en la Unidad Médico-Quirúrgica Juárez Centro.

El objetivo secundario es evaluar los factores que se correlacionan con un aclaramiento o no aclaramiento de la vía biliar en los pacientes que se les diagnóstico coledocolitiasis y que fueron sometidos a CPRE.

Material y métodos

Se presenta un estudio retrospectivo, transversal, observacional, descriptivo, y comparativo que se realizó en el Servicio de Endoscopia Gastrointestinal de la Unidad Médico Quirúrgica “Juárez de México” en la Ciudad de México, en el periodo comprendido del 1^o de Octubre de 2018 al 31 de Marzo de 2019.

Se revisaron los informes endoscópicos de los pacientes que fueron sometidos a algún procedimiento endoscópico en el servicio, referidos de los servicios de Especialidades de la Unidad Médico Quirúrgica o bien referidos de otras unidades de 2^o Nivel de Atención públicas y privadas.

Los datos se recolectaron en una tabla de datos de Excel Mac 2019 de Microsoft y posteriormente analizados en el programa IBM SPSS Statistics 25.0 Inc.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron a los pacientes a quien se les realizó colangiografia retrograda endoscópica (CPRE) ya sea con fin diagnóstico o terapéutico, excluyendo a los pacientes que tuvieron diagnóstico diferente de coledocolitiasis, pacientes que no aceptaron la realización del estudio y de los que no se contrara con la descripcion de las variables de este estudio.

Análisis estadístico

Las variables analizadas en el estudio fueron, edad, genero, tamaño, número, forma y localización del lito, así como del manejo esfinterotomia, barrido con balón, esfinteroplastia, litotripisia mecánica complicaciones.

Se calcularon medidas de tendencia central y dispersión para variables continuas, razones o proporciones para variables nominales y regresión lineal binomial para correlaciones en variables de respuesta nominales dicotómicas.

Resultados

Se realizaron en el Servicio de Endoscopia Gastrointestinal de la Unidad Médico-Quirúrgica Juárez Centro un total de 122 estudios de CPRE con un equipo Pentax EPK-i y duodenoscopio Pentax ED-3870TK durante el periodo comprendido del 1^o de octubre de 2018 al 31 de Marzo de 2019 de los cuales a 53 se documento al menos un lito en la vía biliar integrando el diagnóstico de coledocolitiasis, de ellos fueron 7 (13.2%) pacientes de sexo masculino y 46 (86.8%) pacientes de sexo femenino [figura 1], la media de la edad fue de 42.53 años, comprendiendo una edad máxima de 88 años y mínima de 16 años, con una desviación estándar de 17.99 y una varianza de 323.63 [figura 2]. Con resecto a las características de presentación del lito la media del tamaño del lito fue de 10.25mm con una moda de 5mm, un tamaño mínimo de 5mm y un tamaño máximo de 30mm [figura 3], siendo unicamente un 17% (9) mayores a 15mm, teniendo una frecuencia del 64.2% (34) presentacion de lito único y un 35.8% (19) con coledocolitiasis múltiple, la forma oviode tuvo mayor frecuencia de presentación en un 58.5% (31) y facetato (varios lados ya sea triangulares o hexagonales) en un 41.5% (22). Con respecto a la localización el 98.1% (52) fue en la vía biliar extrahepática y un 1.9% (1) con presentación intrahepática. La anatomía de la vía biliar se presentó en un 88.8% (47) sin alteraciones y en un 11.3% (6) con agulaciones mayores a 130^o.

Figura 1 Figura 1. 

Figura 2 Figura 2. 

Figura 3 Figura 3. 

Para el tratamiento de la coledocolitiasis se realizo esfinterotomía en un 98.1% de las CPREs y solo en un 1.9% (1) no se realizó esfinterotomía, se realizó barrido con cánula de balón en un 100% de los casos. Se relizó esfinteroplastía en un 47.2% (25) y litotripsia mecánica en un 7.5% (4). Logrando un aclaramiento de la vía biliar en un 75.5% (40) de los casos y necesidad de colocar una protésis plástica para drenaje temproral de la vía biliar en un 24.5% (13) [figura 4]. Las complicaciones durante el procedimiento fueron del 3.8% (2) comprendidas en un caso de sangrado de la esfinterotomía (1.9%) y un caso de ruptura de la canastilla (1.9%).

Figura 4 Figura 4. 

Se realizó regresión logística binaria para comprobar la correlación entre tamaño del lito y esfinteroplastia con el aclaramiento de la vía biliar encontrando para tamaño de lito mayor a 15mm el modelo reporto un R cuadrado de Cox y Snell de 0.230, el coeficiente B de 3.099 y error estándar del modelo de 0.914 con un OR de 22.167 (IC del 95% 3.694-133.06) con un P=0.001 [tabla 1]. Para la realización de esfinteroplastía se encontró R cuadrado de Cox y Snell de 0.207, con el coeficiente B de 2.324 con un error estándar del modelo de 0.837, un OR de 10.214 (IC 95% 1.980-52.696) con un P=0.006. [tabla 2]

Discusión

La enteroscopia de Colangiografía retrograda endoscópica es en la actualidad el procedimiento “estandar de oro” para el tratamiento de la coledocolitiasis ya que como se vio en la introducción se logra un éxito técnico de hasta el 90% en el aclaramiento de la vía biliar, es posible esa tasa de éxito debido a que se pueden realizar diversos tratamientos transprocedimiento que van desde la esfinterotomía y barrido con cánula de balón (balón extractor) hasta la colangioscopía con litotripsia con láser (Spyglass). En este trabajo se expone la experiencia inicial del servicio de Endoscopia Gastrointestinal de la Unidad Médico-Quirúrgica Juárez Centro con este procedimiento diagnóstico terapeútico.

El análisis de los datos demográficos de la población que tuvo el diagnóstico de colédoco litiasis mostró una mayor frecuencia en el sexo femenino concordando con lo escrito en la literatura, el rango de edad que se atiende en la unidad con esta patología es muy amplio yendo desde la adolescencia hasta los adultos mayores sin embargo el promedio de atención es en el rango de la quinta decada de la vida.

La principal forma de presentación de la coledocolitiasis se fue simple y en segundo lugar fue múltiple con reportes de 2 hasta 7 litos, de los cuales la mayoria presentó forma ovoidea que facilitó la extracción de los mismos mediante métodos convencionales, la forma facetada de ellos en algunos casos requirio la realizaci´n de esfinteromías radiales para el adecuado aclaramiento de la vía biliar, las anormalidades anatómicas que dificultan la extracción de los litos de la vía biliar se presentaron solo en un 11% la mayoria por angulaciones del colédoco debido a la presencia de Sonda tipo Kerr que se había colocado previamente durante la exploración de vía biliar a la que fueron sometidos los pacientes y que no se pudo resolver la coledocolitiasis en quirofano.

El tratamiento en su mayoria requirio la realización de esfinterotomía y barridos con cánula de balón para realizar el acalamiento sin embargo dependiendo del tamaño del cálculo se requirio la realización de esfinteroplastia y litotripsia mecánica ya sea con sistema Alliance II e Boston Scientific o con el litotriptor Soehendra de Wilson-Cook. Debido a la existencia limitada en el servicio de canastillas de extracción la realización de litotripsia mecánica fue limitada lo que se vio reflejado en una disminución del aclaramiento en la vía biliar.

Se observó que en este grupo de paciente hubo una correlacion negativa entre el tamaño del lito y el acaramiento de la vía biliar lo que concuerda con lo descrito en la literatura, asi como la correlación positiva entre la realización de esfinteroplastia y el aclaramiento de la vía biliar.

Durante el periodo de tiempo estudiado se documentaron solo 2 complicaciones menores (3.8%), la primera debido a la ruptura de la canastilla de extracción que no significo una complicación mayor ya que se pudo extraer en su totalidad así como el sangrado de la esfintetotomía que se presentó se pudo remitir al infiltrar los bordes de la esfinterotomía con adrenalina en dilución 1:10,000 en solución salina al 0.9%, las complicaciones tardías de la CPRE no se pudieron documentar debido a la naturaleza de los pacientes que en su mayoría fueron referidos de una institución de salud de segundo nivel.

Conclusiones

La CPRE en nuestra experiencia se ha mostrado como un procedimiento seguro, útil y eficaz para el diagnostico y tratamiento de la coledocolitiasis de los pacientes que llegan referidos a nuestro servicio. La tasa de éxito se puede aumentar al tener mayor acceso a material especializado como canastillas de mayor tamaño y el acceso una mejor tecnología como la que se tiene el Spyglass sin embargo la mayor limitante son los costos elevados que ellos implican y al ser una institución pública depende mucho del presupuesto asignado por la administración pública federal.