Introducción

La videocápsula endoscópica (VCE) de intestino delgado es una herramienta aceptada como estándar diagnóstico de patologías que afectan el intestino delgado como son la enfermedad de Crohn, enfermedad celiaca complicada, así como para tamizaje y vigilancia de lesiones en pacientes con síndromes polipósicos (1,2).

A pesar de ser una herramienta diagnóstica segura y mínimamente invasiva, se han descrito algunas complicaciones asociadas a su uso; siendo la retención de la cápsula la más importante, presentándose hasta en 1-3% de los pacientes (3).

Se han descritos factores de riesgo de presentar retención de la cápsula endoscópica, como son la enteropatía por antinflamatorios no esteroideos (AINES), antecedente cirugía abdominal, isquemia intestinal, vólvulos, tumores en intestino o cerca del mismo, antecedente de oclusión intestinal o íleo y antecedente de radioterapia en el área abdominal, así como diagnóstico o sospecha de enfermedad de Crohn (EC) (1,2).

Actualmente se dispone de diversos métodos no invasivos para evaluar la permeabilidad del intestino delgado, los cuales incluyen el ultrasonido abdominal, la tomografía computarizada y la resonancia magnética. Sin embargo, la cápsula de patencia ha demostrado ser superior, debido a que los hallazgos imagenológicos no siempre correlacionan con la permeabilidad, además de evitar la necesidad de radiación (4-6).

La cápsula patency (CP) tiene un tamaño idéntico a las cápsulas PillCam SB3 de Given Imaging (Yokneam, Israel), está compuesta por lactosa y bario por lo que es tiene la característica de ser radiopaca; además de contar con la capacidad de disolverse al permanecer en contacto con el contenido intestinal por más de 30 horas (2,7). Esta cápsula proveé de manera simple, eficiente y segura un método diagnóstico para evaluar la permeabilidad funcional del intestino delgado(4,5).

Este estudio está diseñado para mostrar la experiencia en México en el uso de cápsula de patencia.

Objetivo

Describir las características clínicas y desenlace de los pacientes sometidos a estudio de cápsula de patencia.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio retrolectivo, observacional y descriptivo.

Se recolectaron datos obtenidos del archivo clínico electrónico, imagenológico y endoscópico de los pacientes sometidos a estudio de cápsula de patencia en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en un periodo comprendido entre enero de 2017 a febrero de 2019.

Criterios de inclusión y exclusión

Inclusión. Pacientes que acudieron al Departamento de Endoscopia Gastrointestinal durante el periodo de estudio, que requirieran evaluación del intestino delgado por video cápsula y presentaran factores de riesgo de retención como enteropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINES), antecedente cirugía abdominal, isquemia intestinal, vólvulos, tumores en intestino o cerca del mismo, presencia de oclusión o suboclusión y antecedente de radioterapia en el área abdominal, candidatos a estudio de cápsula de patencia (1,2).

Exclusión

Pacientes candidatos a estudio de cápsula de patencia que no aceptaran el estudio, pacientes con problemas de deglución y diagnóstico de obstrucción intestinal.

Análisis estadístico

Para el estudio se utilizó estadística descriptiva, se expresaron los resultados como promedios y proporciones en base a la distribución de la población de estudio.

Resultados

Durante el periodo comprendido entre enero de 2017 a febrero de 2019. Se realizaron seis estudios de cápsula de patencia (Anexo 1).

Desenlace de los pacientes sometidos a cápsula de patencia.

Cuatro pacientes expulsaron la cápsula de manera natural, mientras que dos presentaron retención de la misma. En los pacientes que presentaron excreción natural, solo uno la expulsó en las primeras 30 horas, por lo cual no requirió estudio de imagen. Tres pacientes la expulsaron después de 30 horas, por lo que en dos se realizó radiografía de abdomen y se complementó con tomografía de abdomen observando cápsula en recto y ciego respectivamente, mientras que en otro paciente se documentó la cápsula en recto por radiografía de abdomen (Imagen 1A, 1B y 1C respectivamente). De éstos, uno expulsó la cápsula después de 72 horas, la cual se encontró íntegra. Dos pacientes presentaron retención de la cápsula en íleon, en un pacientes fue retención asintomática documentada por tomografía y otro paciente desarrollo oclusión intestinal que resolvió espontáneamente (Imagen 2A y 2B, respectivamente).

Imagen 1 Localización de la cápsula por medio de estudios de imagen. A: Tomografía computarizada de abdomen con cápsula localizada en recto. B: Tomografía computarizada de abdomen con cápsula localizada en ciego. C: Radiografía de abdomen con cápsula localizada en recto. 

Imagen 2 Estudios de imagen que demuestran la localización de la cápsula de patencia. A: Radiografía y tomografía computarizada de abdomen con presencia de cápsula retenida en íleon, sin datos de oclusión. B: Radiografía y tomografía. 

De acuerdo con el estudio de cápsula de patencia se decidió realizar VCE en tres pacientes la cual fue diagnóstica sin presentar complicaciones, con base en los resultados obtenidos se sugirió enteroscopia en dos casos, solo se realizó en uno. Los pacientes que presentaron retención de la cápsula de patencia fueron sometidos de manera directa a enteroscopia asistida por dispositivo (doble balón) siendo diagnóstica en ambos casos para enteropatía por radiación. Finalmente en un paciente no se realizó VCE a pesar de tener el estudio de cápsula de patencia satisfactorio, debido a que falleció por cardiopatía isquémica.

En la Tabla 2, se resumen los antecedentes, indicaciones y desenlace de los pacientes sometidos a estudio de patencia intestinal por cápsula.

Paciente	Comorbilidades	Indicación VCE	Indicación CP	Tiempo de excreción (h)	Estudio de Imagen Post-CP (Localización)	Complicaciones de CP	VCE	EDB	Diagnóstico
1	CaCU	Hemorragia de intestino medio manifiesta	RT/Cx	< 30					Choque hemorrágico
2	Ninguno	Sospecha EC	Sospecha EC/ Suboclusión	> 72	Rx/TC (Recto)		x		Enteropatía portal
3	Ca de recto	Anemia	Cx/Oclusión	> 30	Rx/TC (Ciego)		x		Angioectasias en yeyuno proximal y subestenosis en íleon distal
4	CaCU	Anemia	RT/Cx	Retención	Rx/TC (Íleon)	Retención asintomática		x	Enteropatía por radiación
5	CaCU	Hemorragia de intestino medio manifiesta	Rt/Cx	Retención	TC (Íleon)	Dolor y oclusión		x	Enteropatía por radiación
6	Ninguno	Anemia	Cx/Oclusión	> 30	Rx (Recto)		x	x	Estenosis de anastomosis

CaCu- Cáncer cervicouterino, EC- Enfermedad de Crohn, RT- radioterapia, Cx- Cirugía, TC- Tomografía computarizada, GG- Gammagrama, RMN- Resonancia magnética, Rx- Radiografía de abdomen

Discusión

La videocápsula endoscópica actualmente es considerada como estándar diagnóstico en diversas patologías gastrointestinales, de manera particular en la sospecha de hemorragia de intestino delgado, enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca refractaria y síndromes polipósicos (1).

A pesar de ser un estudio seguro, existe el riesgo de complicaciones. En el caso particular, puede presentarse retención de la VCE debido a estenosis no diagnosticadas, pudiendo llegar a ser una complicación grave, con necesidad de tratamiento endoscópico o cirugía (3,8).

En general, esta complicación se presenta del 1 al 2% en población general. Sin embargo, este riesgo puede aumentar dependiendo las comorbilidades y sospecha diagnóstica. En el caso de sospecha de enfermedad de Crohn puede aumentar hasta 2.6% y en enfermedad inflamatoria diagnosticada puede llegar hasta 8.6%. Su presentación puede estar asociada a obstrucción y perforación intestinal (3, 9,10).

Actualmente se dispone de la cápsula de patencia, la cual ayuda a valorar la permeabilidad del intestino medio en paciente con factores de riesgo para retención de VCE (5,11). Tiene una sensibilidad del 97% (IC 95% 93-99%) y especificidad del 83% (IC 95% 65-94%) para diagnosticar la permeabilidad funcional del intestino delgado (6,12).

Su uso está recomendado en pacientes con síntomas sugestivos de oclusión de intestino delgado (ID), áreas de estrechamiento conocidas en el ID, o zonas de estenosis (4). Particularmente en pacientes con factores de riesgo asociados a retención como son la enteropatía por antiinflamatorios no esteroideos (AINES), antecedente cirugía abdominal, isquemia intestinal, vólvulos, tumores en intestino o cerca del mismo, antecedente de oclusión o suboclusión y antecedente de radioterapia en el área abdominal (1,13).

En el presente estudio, se indicó el estudio de permeabilidad funcional por medio de cápsula de patencia debido a más de un factor, siendo el antecedente quirúrgico el común denominador en los casos, mientras que la mitad se los casos fueron por antecedente de radioterapia en región abdominal y antecedente de oclusión o suboclusión intestinal.

La cápsula de patencia está compuesta principalmente de bario (100 mg) y lactosa anhidra. Actualmente se dispone de la cápsula patency de tercera generación con un tamaño de 26.4 x 11.4 mm (Agile Patency Capsule), siendo idéntica a la cápsula SB3 (1,3). Contiene dos tapones de resina, uno en cada extremo que tienen la capacidad de disolverse al pasar más de 30 horas en el intestino, la ausencia de radiotrazador presente en la cápsula de primera y segunda generación, evita el riesgo de impactación del mismo (1,7).

El uso de la cápsula Patency puede administrarse en adultos y niños mayores de 2 años (1). No se requiere preparación intestinal, sin embargo se recomienda dieta a base de líquidos durante 20 horas previas, con un periodo de 2 horas de ayuno antes y después de la ingesta de la cápsula (2).

La prueba de patencia se considera satisfactoria cuando existe evidencia física de su excreción intacta o la seguridad radiológica de que ha pasado al colon dentro de las primeras 30 h de ingerida (2). En caso de ser expulsada después de 30 h, al menos el cuerpo debe permanecer intacto para poder realizar el estudio de videocápsula (1).

En caso de que no se logre identificar físicamente la expulsión de la cápsula, se debe confirmar radiológicamente su posición. La tomografía computarizada abdominal es la modalidad de elección para la evaluación exacta de impactación de la cápsula, aunque también se ha utilizado la radiografía simple de abdomen y la resonancia magnética (13).

En los pacientes en los que se demostró el estudio de CP satisfactorios, llama la atención que contrario a lo que marca el proveedor, solo un paciente expulsó la cápsula en menos de 30 horas, mientras que en el resto se requirió estudios de imagen para determinar la localización de la cápsula, siendo un hallazgo similar al encontrado por Römmele C et al (2), incluso un paciente recuperó la cápsula íntegra posterior a 72 horas de haberla ingerido. En el estudio de Omori T, et al (14), se evaluó la permeabilidad a las 24 h de administrada la CP, observando la eliminación natural en solo 30.4%, el porcentaje aumenta hasta 41.5% en este mismo tiempo al corroborar por TC su ausencia o su paso a colon; dentro de los factores asociados a la falta de excreción natural encontrados en dicho estudio, se encontró el sexo femenino y pacientes hospitalizados (OR 2.41, 95% IC 1.49-3.95; OR 2.09, 95% IC 1.19-3.75), lo que pudiera explicar de manera parcial nuestros resultados. En estos pacientes que se comprobó la permeabilidad intestinal se realizó la VCE de manera satisfactoria y sin complicaciones.

La retención de se define como la permanencia de la videocápsula en el tracto gastrointestinal más de 2 semanas después de la administración, o la necesidad de tratamiento médico, endoscópico o quirúrgico para su retiro. La presencia de dolor durante el estudio de la CP aumenta la posibilidad de retención/impactación de la VCE (1,3).

Las contraindicaciones para la VCE y CP son la presencia de >2 dilataciones preestenóticas, estenosis largas (10 cm), dilatación preestenótica > 3 cm, tumores voluminosos o múltiples segmentos de estenosis por tomografía computarizada o resonancia magnética (5,16).

A pesar de que la CP se considera un estudio seguro, se han descrito complicaciones en 6.3% de los pacientes, siendo la retención el evento adverso más frecuente, seguido del dolor abdominal durante el estudio, el cual se asocia con la presencia de estenosis clínicamente significativas, con una alta probabilidad de necesidad de cirugía durante el seguimiento (80%), con un valor predictivo positivo alto (83%). Se han descrito complicaciones raras como la isquemia intestinal inducida por la cápsula, impactación asociada al recubrimiento de celofán. Otras complicaciones potenciales son la aspiración y la impactación del radiotrazador en las cápsulas de primera y segunda generación (3,16-19).

Los factores reconocidos para presentar retraso en la disolución son el contacto inadecuado con los fluidos intestinales, la peristalsis inadecuada, rigidez del segmento estenótico y la deficiencia de lactasa (8).

En los dos pacientes que presentaron retención de la CP se documentó enteropatía por radiación mediante enteroscopia, esto de acuerdo a las recomendaciones de evitar el uso de VCE posterior a un estudio de patencia negativo.

Siendo este estudio el primero en describir el uso de la cápsula de patencia en población Mexicana, se pretende mostrar la seguridad y efectividad para la valoración de la permeabilidad funcional del intestino delgado por medio de la cápsula, siempre que se consideren de manera adecuada sus indicaciones y contraindicaciones.

Apéndice 1

Caso 1. Paciente femenino de 84 años, con diagnóstico de cáncer cérvicouterino, tratada mediante histerectomía, quimioterapia, radioterapia y braquiterapia, requirió resección de colon sigmoides, quedando con colostomía terminal. Fue ingresada al Instituto por presentar pancitopenia secundaria a síndrome mielodisplásico y hematoquecia a través de colostomía, se realizó angiotomografía y gammagrama con eritrocitos marcados sin evidencia de sitio de sangrado. Se realizó endoscopia superior sin alteraciones, colonoscopia y enteroscopia de empuje hasta 80 cm de la válvula a través de colostomía con evidencia de restos hemáticos, sin evidencia de sitio de sangrado. Por antecedente de radioterapia y cirugías abdominales se realizó estudio de patencia por cápsula, no se observó excreción a las 30 h. La paciente presentó cardiopatía isquémica y falleció antes de poder realizar videocápsula.

Caso 2. Paciente femenina de 82 años de edad, con diagnóstico de cáncer de recto, tratada quirúrgicamente con resección anterior baja, además antecedente de oclusión intestinal tratada con adherenciolisis. Fue enviada al Departamento de endoscopia para abordaje de anemia, contaba con estudios de endoscopia superior y colonoscopia sin evidencia de alteraciones. Se realizó estudio de permeabilidad con cápsula de patencia, no se observó excreción a las 30 h por lo que se realizó radiografía y tomografía de abdomen en las que se observó cápsula en ciego. Se realizó videocápsula endoscópica con evidencia de subestenosis y erosiones en íleon distal y angioectasias en yeyuno proximal. Se recomendó estudio de enteroscopia.

Caso 3. Paciente femenino de 58 años, con diagnóstico de cirrosis hepática por colangitis biliar primaria, durante su evolución presentó deterioro de la función hepática, ingresó a hospitalización por cuadros de suboclusión intestinal, en los estudios de tomografía de abdomen y entero-resonancia magnética se documentó engrosamiento de íleon distal, ciego y colon transverso. Se realizó endoscopia superior con hallazgo de várices esofágicas, colonoscopia con datos de colopatía portal, sin lograr acceder a íleon distal. Por el antecedente de suboclusión intestinal y sospecha de enfermedad de Crohn se realizó cápsula de patencia, no se observó excreción a las 30 h, se realizó radiografía de abdomen y tomografía de abdomen después de 48 horas observando cápsula en recto, la paciente evacuó la cápsula intacta más de 72 h después de la administración. Se realizó videocápsula en la que se observaron zonas de subestenosis condicionadas por enteropatía portal.

Caso 4. Paciente femenino de 70 años, con antecedentes de cáncer cervicouterino, tratada con histerectomía radical con salpingooforectomía y radioterapia. Enviada a evaluación por anemia por deficiencia de hierro, como síntomas agregados diarrea crónica y pérdida de peso. Se realizó tomografía de abdomen sin observar zonas de estenosis o transición, o áreas de inflamación activa. Endoscopia superior y colonoscopia sin alteraciones relevantes. Por antecedente quirúrgico y tratamiento con radioterapia se administró cápsula de patencia, la cual presentó alto riesgo de retención de cápsula endoscópica (enteropatía por radiación) se decidió dar cápsula de patencia tras lo cual se observó retención de la cápsula en íleon. Por los hallazgos, se realizó estudio de enteroscopia retrográda diagnosticando enteropatía por radiación y zona de subestenosis en íleon distal con diagnóstico histopatológico de ileítis aguda inespecífica.

Caso 5. Paciente femenino de 72 años, con antecedente de cáncer cérvico uterino, tratada con histerectomía radical con salpingooforectomía y radioterapia. Fue enviada a evaluación por hemorragia de tubo digestivo caracterizada por melena. Se realizaron endoscopia superior y colonoscopia sin evidencia de alteraciones. Por el antecedente de radioterapia se realizó cápsula de patencia. Aproximadamente 18 horas después de la ingestión, la paciente presentó suboclusión intestinal. A las 30 horas se realizó estudios de imagen observando retención de la cápsula en íleon distal. Finalmente se realizó estudio de enteroscopia retrógrada diagnosticando enteropatía por radiación y subestenosis en íleon distal, con diagnóstico histopatológico de íleitis aguda y crónica inespecífica.

Caso 6. Paciente femenino de 31 años, con antecedente intususcepción a los 21 años tratado mediante resección de íleon, con realización de íleo-colo anastomosis, posteriormente desarrollo oclusión intestinal requiriendo resección de íleon. Fue evaluada en el Departamento por presencia de anemia y diarrea crónica mediante endoscopia superior y colonoscopia sin observar alteraciones. Por el antecedente de cirugías abdominales se decidió comprobar permeabilidad intestinal con capsula de patencia. A las 30 h no expulsó la cápsula por lo que se realizó radiografía de abdomen observando la cápsula en ampolla rectal. Finalmente se realizó estudio de videocápsula endoscópica mediante deglución observando probable zona de estenosis cerca de la anastomosis ileocolónica. Se realizó enteroscopia anterógrada observando estenosis de anastomosis íleocolónica.