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Introducción
En la era de la terapia mínimamente invasiva, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) con esfinterotomía endoscópica se ha convertido en una modalidad terapéutica importante para el tratamiento de trastornos biliares y pancreáticos. Aunque se considera un procedimiento seguro, se asocia con complicaciones como pancreatitis, sangrado y perforación.
Actualmente ya no es conveniente considerar a la CPRE un método diagnóstico, debido a que no es un procedimiento inocuo, y que además los métodos diagnósticos de imagenologia en patología de la vía biliar tienen una alta sensibilidad y especificidad (ultrasonido, tomografía o resonancia magnética), por lo que se reserva como un procedimiento terapéutico donde más impacto ha demostrado y sus indicaciones están bien definidas superando otras alternativas terapéuticas como colangiografía trans hepática o cirugía laparoscópica. [1, 2]
Esta morbimortalidad puede ser mayor en pacientes donde el examen es normal o es un procedimiento diagnóstico. No obstante, el reporte de incidencia de las complicaciones post-CPRE en la literatura mundial puede variar ampliamente debido a diferencias metodológicas. En EUA se realizaban más de 500,000 CPRE al año reportando 50,000 casos de complicaciones y 500 muertes anuales. [3]
La incidencia de complicaciones relacionadas con la CPRE es 1 al 10% y la mortalidad general del 0,1% al 1%.
La pancreatitis es la complicación más común de la CPRE, con una incidencia reportada entre 1.8 y 10% en algunas series prospectivas y revisiones sistemáticas. La mayoría de los casos son leves (95 %) con una mortalidad del 0.7%, (95% IC). Según la clasificación de Atlanta, que estratifica la gravedad en función de la presencia y duración de la insuficiencia orgánica. Se ha descrito elevación de amilasa sin criterios de pancreatitis hasta en el 75% de los procedimientos. [1,4,5]
Otra de las complicaciones de la CPRE es la colangitis que puede llegar a ser grave, con su consiguiente mortalidad, tiene una incidencia de 1-5%.15,16 La hemorragia post-CPRE ocurre en 1.3% de los pacientes, siendo en general de poca magnitud, puede ocurrir durante la esfinterotomía debido a la lesión inadvertida del plexo arterial papilar.[6,7]
Una de las complicaciones poco frecuentes pero de gravedad considerable es la perforación duodenal, la cual tiene una incidencia reportada en la literatura entre 0.7 y 1.3% y se relaciona con una alta tasa de mortalidad de hasta 20%, que aumenta con la severidad de la lesión y el manejo tardío de la misma.
En el año 2000, Stapfer et al clasificaron las perforaciones relacionadas con la CPRE en cuatro tipos, según el mecanismo, la ubicación anatómica y la gravedad de la lesión, lo que puede predecir la necesidad de cirugía, actualmente es la más utilizada y divide las perforaciones en: Tipo I, perforación duodenal de la pared lateral o medial; tipo II, lesiones perivaterianas; tipo III, lesiones del conducto biliar distal relacionadas con la instrumentación de la guía y tipo IV, aire retroperitoneal solo. El tipo IV es cuestionable y no es una verdadera perforación. Debido al exceso de compresión del aire en el duodeno, las burbujas de aire pueden filtrarse a través del área de la esfinterotomía fuera de la luz del duodeno, hacia el espacio retroperitoneal. La presencia de aire retroperitoneal es un hallazgo común después de la esfinterotomía endoscópica. La tomografía computarizada, cuando se usa de manera rutinaria después de la CPRE con esfinterotomía, puede detectar aire retroperitoneal en 13 a 29% de los pacientes. En ausencia de síntomas, no tiene importancia clínica y estos pacientes no requieren ninguna intervención adicional. [8,9,10]
Existe una serie de complicaciones que se producen de forma excepcional, como es el caso del hematoma hepático post-CPRE es una complicación rara cuya frecuencia ha sido poco documentada. La etiopatogenia no es totalmente conocida, por lo que se han establecido dos hipótesis. Una de ellas propone que la lesión sería producida por el paso de la guía con la que se suele canular el colédoco, que perforaría la vía biliar y dañaría así el parénquima hepático, produciendo rotura de vasos sanguíneos y el paso de aire al conducto biliar y al hematoma, lo que justificaría la presencia de aire subfrénico en la TC de nuestra primera paciente. La otra teoría considera que el daño hepático sería secundario a la tracción ejercida con el balón sobre la vía biliar al tratar de extraer un cálculo enclavado. La fuerza ejercida sobre el balón produciría un desgarro de los conductillos biliares y los vasos, lo que causaría el consiguiente sangrado [11]. La clínica es variable, manifestándose como dolor abdominal, anemia, fiebre o shock hemodinámico. En los casos descritos en la bibliografía, la manifestación clínica inicial fue dolor abdominal hasta en un 87% de los casos, asociado a anemia en un 29% y fiebre en un 25%. También el momento de aparición de los síntomas puede ser variable, de horas a días. El caso de aparición más tardía descrito son quince días tras la CPRE [12].
Se han identificado y estudiado múltiples factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones post-CPRE los cuales han sido clasificados en dos tipos los propios de paciente y los del procedimiento, dentro de los factores propios del paciente se encuentran la edad menor de 60 años, género femenino, comorbilidades, sospecha de disfunción del esfínter de Oddi, páncreas divisum, colangitis esclerosante primaria, coagulopatía, antecedentes de pancreatitis, colecistectomía y bilirrubinas normales.[13] Mientras que en los factores de riesgo relacionados con el procedimiento están la esfinterotomía, precorte, dilatación de la papila de Vater con balón, canulación difícil, canulación del conducto pancreático, inyección repetida del conducto pancreático, ausencia de litos en la vía biliar común, extracción de cálculos, tamaño del lito y CPRE reiterativas.[14] La interacción de varios de los factores de riesgo, ya sean los relacionados con el paciente o con el procedimiento, puede sinergizar para presentar una complicación y contribuir a su severidad.[15] La identificación de estos factores de riesgo puede ser usado para reconocer a los pacientes con alto riesgo de presentar complicaciones post-CPRE, en quienes se pueda realizar otro tipo de estudios de imagen en caso de no requerir un procedimiento terapéutico, y si se objetiva la realización de un procedimiento terapéutico que requiere de la CPRE se puedan realizar medidas endoscópicas y farmacológicas preventivas para que de esta forma se disminuya la morbimortalidad de este grupo. [16,1]
Objetivo
El objetivo del estudio evaluar si un diagnóstico de coledocolitiasis establecido por imagenologia (USG, TAC o colangioresonancia) disminuye la probabilidad de complicaciones relacionadas a la CPRE
Material y métodos
Se incluyeron los expedientes de los pacientes a quienes se les realizó CPRE en el servicio de endoscopia del Hospital Regional Adolfo López Mateos durante el periodo de enero de 2015 a diciembre de 2017. Llenamos una hoja de recolección de datos por cada paciente y se concentraron para su análisis en el programa SPSS.
Criterios de inclusión y exclusión
Se eliminaron todas las CPRE’S solicitadas por oncología quirúrgica, medicina interna, gastroenterología y los referidos de otras unidades médicas (de un total de 568 procedimientos se eliminaron 146 pacientes), así como aquellos que no tenían expediente completo, o que el diagnóstico inicial no era de coledocolitiasis (De los 422 pacientes a los que se revisó expediente, pertenecientes a cirugía general, se descartaron 136 más, por fallos en el expediente o cuyos diagnósticos incluían patologías no litiasis, que tenían CPRES previas, pancreatitis, probables lesiones de la vía biliar postquirúrgica, o probables tumores).
Análisis estadístico
Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y observacional, se realizó prueba de Chi cuadrada para variables nominales, y se realizaron medidas de tendencia central y dispersión para variables continuas. A la variable nominal se le realizo razones y proporciones.
Resultados y discusión
Se realizó estadística descriptiva, realizando medidas de tendencia central y dispersión, así como razones y proporciones. Al final se analizaron los resultados de 286 pacientes, la mayoría fueron hombres (59.1%), con una mediana de edad de 65 años, de los cuales 163 (57%) entraron al procedimiento sin tener diagnóstico de certeza de coledocolitiasis, pero con criterios mayores o fuertes según la ASGE y 123 (43%) ya contaban con diagnostico imagenlógico previo a la CPRE.
Sólo se presentaron complicaciones en 38 pacientes (13.3% del total de CPRES incluidas), la mayoría de los cuales (30 pacientes, 78.9% de pacientes complicados) fueron del grupo que entró al procedimiento sin diagnóstico por imagen de coledocolitiasis, mientras que del grupo con diagnóstico previo sólo fueron 8 pacientes (corresponde 21.1%) de los pacientes con complicaciones. Grafica 2
| Pruebas de chi-cuadrado | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Valor | df | Significación asintótica (bilateral) | Significación exacta (bilateral) | Significación exacta (unilateral) | |
| Chi-cuadrado de Pearson | 8.617a | 1 | 0.003 | ||
| Corrección de continuidadb | 7.615 | 1 | 0.006 | ||
| Razón de verosimilitud | 9.260 | 1 | 0.002 | ||
| Prueba exacta de Fisher | 0.004 | 0.002 | |||
| Asociación lineal por lineal | 8.587 | 1 | 0.003 | ||
| N de casos válidos | 286 | ||||
a. 0 casillas (0.0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 16.34.
b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2
Dentro de las complicaciones que se presentaron podemos describir las siguientes:
Pancreatitis leve en 31 casos. (10.83%)
Pancreatitis severa en 2 casos (0.69%)
Total de casos de pancreatitis (11.52%)
Hematoma subcapsular hepático en 3 casos. (1.04%)
Perforación duodenal en 1 caso (0.34%)
Al realizar el análisis de P de Pearson basado en Chi cuadrada resulta significativo (0.003)
Conclusiones
En nuestro estudio, se mostró de forma estadísticamente significativa que contar con diagnóstico por imagen de colédocolitiasis previo a la CPRE disminuye el riesgo de complicaciones asociadas al procedimiento.
Así mismo describimos el porcentaje de complicaciones 13.3% en nuestro centro que comparativamente a la literatura mundial es discretamente mayor a la reportada en la literatura internacional que varía según la demografía entre el 1 y 10% del total de casos.
