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DES en lesiones colorrectales
Stavropoulos S, et al: serie más grande de DES (8 años, n = 462: carcinoma 42, adenoma 420, biopsia previa 432 (94%), tatuaje 193 (42%) y REM / ablación previa 168 (36%), 26% en localización difícil: sigmoides 36 (8%), válvula ileocecal 25 (5%), orificio apendicular 8 (2%)). Resección en bloque 96.5%, R0 91.3%, eventos adversos 2.4%: perforación tardía 1, hemorragia tardía 6, otros 2) y recurrencia 0.8% tras seguimiento a 1 año en 83%. Limitaciones: retrospectivo3.
Lacopini F et al: realizaron un ensayo clínico de DES para lesiones colorrectales >20 mm o sin levantamiento de localización difícil (línea dentada n = 50, pélvico rectal 92, invasión íleon terminal n = 27, ciego n = 67 y colon ascendente n = 118), con cicatriz en n = 53/ 354. Se reportó resección en bloque/ R0/ curativa/ Residual: línea dentada 82%/76%/66%/12% vs. pélvico rectal 89%/ 82% /82%/ 0% vs. invasión íleon terminal 88%/ 78% / 78%/ 7% vs. ciego 83%/ 83% /56.7%/ 3% vs. colon ascendente 90%/ 90%/ 85.5%/ 1%, p = 0.002 para residual, p> 0.05 para en bloque y R0). Limitaciones: No se especifica el seguimiento4.
Uchima H, et al: estudio prospectivo, multicéntrico donde evaluaron DES en pólipos malignos (n = 58, recto 21 (36%), sigmoides 10 (17%), colon descendente 8 (13.7%), flexura esplénica 2 (3.4%), colon transverso 4 (7%), flexura hepática 3 (5%), Colon ascendente 7 (12%), ciego 3 (5%) con fibrosis severa (F2) en 23 (39.66%) casos. Se reportó éxito técnico en 48, resección en bloque en 41 y de estos hubo margen vertical libre >1 mm en 78% (32/41), el tamaño medio de tejido resecado fue de 38.3 mm x 30.67 mm. La resección en bloque difiere acorde a la localización: Recto 96.3% vs. resto del colon 78.84%, p = 0.029. Eventos adversos en 18 (31%): hemorragia tardía 3 (5%), perforaciones intraprocedimiento 10 (17%) y tardías 2 (3.4%). Se requirió cirugía en 30 (51.7%): por histología 19 (63%), por DES abortada 10 (33%) y 1 por perforación tardía (3%) y de estas fue menor la necesidad de cirugía en recto n = 8 (38%) vs. resto de colon n = 22 (59%); p = 0.029. Limitantes: no especifican seguimiento5.
DET en lesiones colorrectales
Bazarbashi A, et al: revisión sistemática y metaanálisis, analizaron 18 estudios (8 prospectivos, 10 retrospectivos) con un total de 757 pacientes sometidos a DET demostrando su eficacia (éxito clínico en 89.52% [86.97%-91.62%, IC 95%, I2 = 0.00], resección R0 en 79.61% [75.47%-83.2%, IC 95%, I2 = 20.52]) y su seguridad (eventos adversos 11.97% [hemorragia 2.31%, perforación 20%, síndrome pospolipectomía 1.7%, apendicitis 0.8%, otros 3.1%], con recurrencia mayor a la observada con DES: 9.85% (7.26-13.23%, IC 95%, I2 = 0.00)6.
Meier B, et al: ensayo clínico multicéntrico, evaluando DET en el tratamiento de lesiones colorectales complejas, pretratadas o en localización difícil n = 1,178 (colon 880 (75%): ciego 21%, colon ascendente 21%, colon transverso 12%, colon descendente 6%, sigmoides 15% y recto 298 (25%); lesiones pretratadas 637 (54%)). Indicaciones: Adenoma sin levantamiento 57%, carcinoma temprano 18%, localización difícil 8.5%, tumor subepitelial 7%, DET diagnóstica 1.5%, otros 8%. Encontraron resección de espesor total global 90%(colon 92%, recto 84%), resección R0 en 80% (colon 79%, recto 82%), tiempo de procedimiento global 35 (2-203) min, colon 40 (3-203) min, recto 25 (2-120) min, hubo problemas técnicos en 154 (13%): relacionados a asa 37, aplicación de clip 5 y otros en 112 (la mayoría relacionados con la movilización tisular) y eventos adversos en 138 (11.7%): hemorragia 83 (7%), perforación 29 (2.5%), inflamación/infección 15 (12.7%) y otros 11 (0.93%); de los cuales 24 (2%) ameritaron tratamiento quirúrgico. Recurrencia 9.4% tras seguimiento de 22 (1-202) semanas en 92% (1088/1178), con endoscopia de seguimiento en 63% (685/1088). Limitaciones: seguimiento irregular1.
DES vs. DET para lesiones colorrectales
Suchanek S, et al: ensayo clínico bicéntrico, DET vs. DES para neoplasias colorrectales <3cm con riesgo alto de resección incompleta (n = 35: DET 19 vs DES 16). Indicaciones: tumores T1 46%, adenomas sin levantamiento 29%, neoplasia residual local 23%. La mayoría IIa + IIc DET 26% vs. DET 50%. Histología: 14 lesiones benignas, 21 lesiones malignas: Cis n = 7, T1 = 12, T2 = 2), reportando éxito técnico DET 90% vs. DES 94%, p = 0.999; R0: DET 90% vs. DES 81%, p = 0.785; resección curativa DET 46% vs. DES 60%, p = 0.670. Eventos adversos DET 0 vs. DES 11%: tratamiento endoscópico 2/4, quirúrgico 2/4, p < 0.05). Limitaciones: no se realizó seguimiento7.
Disección endoscópica híbrida (DEH) para tratamiento de lesiones colorrectales
McCarty T, et al: revisión sistemática y metaanálisis de DES + REM para tratamiento de lesiones colorrectales (16 estudios: 2 ensayos clínicos, 4 prospectivos, 10 retrospectivos, n = 751), reportando éxito técnico en 81.63% (72.07-88.44, IC 95%, I2 83.36), R0 73.14% (59.24-83.61, IC 95%, I2 88.36), tamaño de resección 28.97 mm ± 10.55 mm, tiempo 48.88 mm ± 22.37 mm, eventos adversos 7.74% (hemorragia tardía 4.31%, perforación 4.68%), necesidad de cirugía 3.64% (1.76%- 7.37%, I2 = 15.52) y recurrencia de 4.52% ((1.40-13.65, IC 95%, I2 76.81). Limitaciones: No seguimiento8.
Yuen W, et al: retrospectivo unicéntrico, DET vs. REM + DET para tratar lesiones acorde a Paris en 62 pacientes (H 37, M 25, DET n = 33: Is 10, IIa 7, IIa + IIc 5, IIb 3, IIb + IIc 3, IIb + IIc 3, II c 3, NC 2 vs. REM + DET n = 29: Is 5, Ip 1, IIa 5, IIa + IIc 7, IIb 9, IIb + IIc 2). Resultados: DET vs. REM/ DET: éxito técnico 31/33 (94%) vs. 24/29 (83%) (p > 0.5); R0 30/31 (97%) vs. 23/24 (96%), p > 0.5; y eventos adversos: DET 2/33 vs. REM + DES 0; p > 0.05); diámetro de resección: DET 19 mm (7 mm-40 mms) vs. REM + DET 36 mm (15 mm-60 mm; p < 0.01). Limitaciones: retrospectivo9.
Brogyuk N, et al: retrospectivo, unicéntrico, DES vs DES + REM (5 años, n = 42: H 27, recto n = 37, colon = 5, edad media 65 años). Tipo de lesión: planas 15 (36%), polipoideas 27 (64%), tamaño 31 mm (10-80 mm), adenomas 17 (40.5%) adenomas con displasia alto grado 12 (28.5%), cáncer con invasión >sm1 7 (16.6%), Cis 3 (7.1%), cáncer T2 2 (4.7%). DES vs. DES + REM: Resección en bloque 28/29 (95.6%) vs. 7/13 (53.8%), p > 0.5. R0 25 (86.7%) vs. 7 (53.8%) p>0.5; eventos adversos: Perforación 19/42 (45%), 15 tratadas con clips. 1 con OVESCO™, 1 quirúrgicamente y 1 con cefalosporinas y hemorragia 1, tratada con termocoagulación. Endoscopia de seguimiento 28/42 (66.6%) con resultados negativos. Limitaciones: retrospectivo y seguimiento irregular10.
Conclusiones
– DES es eficaz y segura para lesiones colorrectales planas, elevadas o de extensión lateral, inclusive >20 mm, de localización difícil y previamente tratadas, con baja tasa de recurrencia.
– Las lesiones de localización difícil tratadas con DES ameritan seguimiento endoscópico más estrecho (menor tasa de resección en bloque y mayor tasa de recurrencia local) respecto a las de otras localizaciones.
– DES es más eficaz en pólipos malignos de recto y sigmoides que del resto del colon.
– DET se reserva para lesiones no tratables por REM o DES, con equiparable tasa de éxito clínico y eventos adversos. La limitación de DET es el tamaño de la lesión (generalmente <20 mm).
– Las lesiones colorrectales más grandes y complejas pudieran ser tratados con DEH: una combinación de DES o DET para el componente invasor o sin levantamiento y REM o DES para el componente de extensión lateral. Se requieren estudios prospectivos que analicen esta modalidad terapéutica.
