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Introducción
La enfermedad diverticular es la alteración anatómica del colon más frecuente reportada en la colonoscopia. También es una patología frecuente en el mundo occidental. La población de países industrializados tiene un riesgo de 60% a lo largo de toda su vida de desarrollar enfermedad diverticular1,2.
La prevalencia de la enfermedad diverticular incrementa con la edad; en EUA, tiene una prevalencia de 35% en <50 años, 40% de los 51-60 años, 58% a los 60 años y 75% en mayores de 80 años. En México se ha reportado una incidencia menor que lo reportado por la literatura mundial en cuanto a países occidentales, presentándose en un 35% en mayores de 60 años, 65% en pacientes de 80 años o más3,4,5. El diagnóstico clínico de la enfermedad diverticular puede ser un desafío, los estudios de imagen se han convertido en una herramienta esencial para ayudar en el diagnóstico. Con el avance tecnológico, la tomografía axial computarizada (TAC) se convirtió en el estudio de elección debido a su alta sensibilidad mayor del 95%, sin embargo, es menos específica. Además la tomografía nos proporcionó la ventaja de avaluar la severidad, localización y complicación de la enfermedad6,7.
Por otro lado, la colonoscopia, inicialmente se utilizó para confirmar el diagnóstico de diverticulitis, con la ventaja además de ser terapéutico en caso de sangrado de origen diverticular, es la única forma de observar directamente dentro del lumen colónico. Con base a lo anterior, los expertos emitieron la recomendación de que la utilidad de la colonoscopia de rutina aparte de confirmar el diagnóstico de diverticulitis sirve para excluir malignidad y otras patologías inflamatorias, que puedan confundirse en la TAC; La colonoscopia se recomienda debe de realizarse a las 6 semanas del episodio de diverticulitis. tendiendo la ventaja además para detectar adenomas avanzados8,9.
En la siguiente tabla se engloban las recomendaciones de las guías respecto al seguimiento de la diverticulitis con colonoscopia10-13
Objetivo
Determinar la tasa de detección de adenomas en pacientes posterior a un evento de diverticulitis aguda, en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad en el periodo comprendido 2017-2019.
Específico: Comparar la tasa de detección de adenomas en los pacientes posdiverticulitis y en pacientes sometidos a colonoscopia por otra indicación.
Material y métodos
Se efectuó la búsqueda de los casos a través de la revisión de los reportes de las colonoscopias realizadas en el servicio de endoscopia del Hospital Central Sur de Alta Especialidad, del periodo comprendido de enero de 2017 a diciembre de 2019. Se incluyeron variables epidemiológicas como edad, sexo, procedencia. Los hallazgos endoscópicos que se estudiaron fueron: complicaciones en enfermedad diverticular, detección de divertículos, sitio de divertículos, detección de adenomas, histopatología. Se comparó el grupo con diagnóstico de diverticulitis aguda y con los pacientes que se realizó colonoscopia por cualquier otra indicación.
Diseño: observacional analítico. De acuerdo a la cronología al momento de obtención de datos: Retrospectivo. De acuerdo a la toma de datos: Transversal. Pruebas estadísticas a utilizar: Se comparan dos grupos con prueba estadística X2
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 18 años con expediente clínico completo, sometidos a colonoscopia en el HCSAE en el periodo 2017-2019.
Criterios de exclusión
Colonoscopias incompletas al momento del estudio, reportes de rectosigmoidoscopia, reportes de colonoscopias con datos incompletos (preparación intestinal, procedencia, etc.), reporte de colonoscopias con antecedente de cirugía abdominal (ileostomía, resección anterior baja).
Resultados
Se obtuvo un total de 735 colonoscopias, de las cuales, 460 (63%) se realizaron en mujeres y 275 (37%) en hombres. Al ser un hospital de referencia, la población local fue de 67% y 32% (240) foránea. La indicación para realizar colonoscopia más frecuente, fue por síndrome de intestino irritable, seguida de sangrado de tubo digestivo y screening con 146 (20%) y 118 (16%) respectivamente (Cuadro 1).
De los 735 pacientes sometidos a colonoscopias, aquellas realizadas por el antecedente de un evento de diverticulitis aguda fueron 71 (10%) pacientes. De estos pacientes solamente en 49 (69%) contaban con TAC durante su hospitalización para corroborar el diagnóstico de diverticulitis, determinando que 49 (69%) el evento fue no complicado y 15 (21%) tuvieron diverticulitis complicada con absceso o perforación, sin embargo en 7(10%) se diagnosticaron únicamente como enfermedad diverticular. El promedio de días en realizar una colonoscopia posterior a un evento de diverticulitis fue 110± 91 días. Del total de las 735 colonoscopias realizadas por diversas indicaciones, se encontraron como hallazgo 289 (39%) con enfermedad diverticular. Los cuales fueron de predominio en colon izquierdo, descendente y sigmoides con 170 (59%) y 91 (31.5%); el resto fueron en colon transverso (12.5%), ascendente con 24 (8%), ciego 11 (4%). (cuadro 2)
Tabla 1 Guías y consensos sobre diverticulitis
| Guía/ Consenso | Año | Recomendación | Soporte |
|---|---|---|---|
| Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons | 2014 | Posterior a evento de diverticulitis, debería de realizarse evaluación endoscópica para confirmar diagnóstico, después de su resolución | Sistema GRADE Grado de recomendación 1C |
| American Gastroenterological Association Institute | 2015 | Realizar colonoscopia, después de la resolución de la diverticulitis, en candidatos apropiados para descartar neoplasia colónica. | Sistema GRADE Nivel bajo de evidencia |
| EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis managemet | 2018 | No realizar evaluaciones endoscópicas de rutina en diverticulitis no complicada, la tasa de detección de adenomas avanzados y lesiones malignas es muy baja | Sistema GRADE Nivel moderado de evidencia |
| Consenso mexicano sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diverticular del colon | 2019 | No se recomienda realizar colonoscopia para el diagnóstico, pero si para identificar carcinoma colorrectal y adenomas avanzados en paciente con alto riesgo | Sistema GRADE Calidad de la evidencia alta. |
En el cuadro 3 y 4 se muestran la tasa de detección de adenoma, así como los subtipos histopatológicos.
Al realizar la comparación de los adenomas detectados por indicación de diverticulitis, se obtuvo una tasa de detección de adenomas en 5 (7%), mientras la tasa de detección de adenomas por otras indicaciones fue de 121 (18%). Se detectaron más adenomas en los pacientes con diverticulosis durante la colonoscopia que aquellos sin divertículos (22% vs 14%, respectivamente, p = 0.0007). En la tabla 5 y 6 (Gráfica 1) dicha información.
Se encontró además una mayor detección de adenomas en pacientes mayores de 50 años (Tabla 7 y Gráfica 2)
Discusión
Tomando en cuenta que el riesgo durante toda la vida para cáncer de colon es de 4-5% y la tasa de detección de adenomas avanzados de 25%, según las guías de calidad en la colonoscopia establecidas por la ASGE, cada vez más autores han continuado indagando sobre el tema. Peeter A realizó en 2019, un estudio en el cual comparó dos grupos, el grupo con diverticulitis y el grupo control (pacientes sometidos a colonoscopia por tamizaje), asi mismo realizó un metaanálisis en esta misma revisión. Se encontraron los siguientes resultados: tasa de detección de adenomas avanzados (0% vs 0.8%; p = 1), cáncer (0% vs 0.15%; p = 1.00), y pólipos (16.2% vs 14.2%; p = 0.65). Dicho estudio concuerda con lo reportado por nosotros, donde no se encontró diferencia en la tasa de detección de adenomas en pacientes con indicación de colonoscopia por un evento de diverticulitis, siendo de 5% en pacientes con diverticulitis en nuestro estudio14.
En el estudio realizado por Sury en 2017 recolectó de 523 casos con diverticulitis confirmada por TAC, de estos solo 196 tuvieron colonoscopia de control (37%). En este estudio a diferencia de nuestros resultados, realizamos mayor número de colonoscopias confirmatorias de diverticulitis, en nuestro centro de referencia se realiza TAC en un 69%.
Sin embargo, al contar o no con tomografía, los resultados de detección de adenomas concuerdan con respecto al nuestro, ellos reportando solo 1 caso de cáncer de colon, en cuanto adenoma avanzado adenomas avanzados y de bajo grado en 10.7 y 2.0%. Concluyeron no existe un mayor beneficio en realizar una colonoscopia de seguimiento15.
La revisión realizada por Prashant, refiere que podemos realizar una colonoscopia algunas ante la presencia de síntomas de alarma: anemia, sangrado rectal, pérdida de peso, dolor abdominal y cambios en el hábito intestinal. En nuestro estudio, encontramos significativamente más adenomas colorrectales en pacientes de > 50 años, en comparación con pacientes jóvenes con diverticulitis aguda. Estos resultados sugirieron que la colonoscopia de rutina en pacientes <50 años después de un primer episodio de diverticulitis aguda es menos efectiva que en una población de riesgo promedio de edad y sexo que se somete a una colonoscopia de detección. También en los pacientes con diverticulitis aguda, especialmente si cumplen características como complicada, o en aquellos en que es su primer episodio, o no se han realizado nunca una colonoscopia previa y con factores de riesgo son recomendaciones fuertes para realizar una colonoscopia de seguimiento16.
