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Introducción
La evaluación endoscópica de la mucosa gástrica, permite detectar lesiones premalignas, y determinar su extensión. La gastritis crónica asociada a H. pylori altera la arquitectura microvascular y de la superficie de la mucosa1. Las alteraciones moleculares de la mucosa secundarias a la infección crónica por H. pylori producen un fenotipo intestinal, esta bacteria ha sido considerada como un carcinógeno definitivo2. La persistencia de la infección causará inflamación, atrofia y metaplasia intestinal (MI)3. Estos dos últimos, son los marcadores fenotípicos más tempranos, reconocidos como precursores del Cáncer Gástrico (CG)2.
El patrón normal de la superficie mucosa, es una estructura lineal, curva u ovalada, uniforme, con distribución simétrica y disposición regular5. Los cambios inflamatorios modifican la estructura y la disposición de las criptas; tornándolas elípticas o formando surcos blanquecinos. En 1966, Takemoto y cols. describieron la presencia de elevaciones blanco-grisáceas dispersas en el mucosa antropilórica y de la incisura angularis como hallazgo específico de MI6. Con la endoscopia con luz blanca (ELB) en la mucosa se observan áreas blanquecinas ligeramente elevadas o planas, sin contraste con la mucosa circundante, o como áreas rojizas deprimidas de poca profundidad7,8.
Un análisis retrospectivo realizado por Chadwick y cols. en el 2015 reportó que, el 8,3% del CG fue obviado en la endoscopia9. Otro estudio reportó que el diagnóstico se realizó en el 11.3% a los 3 años de una endoscopia previa10. Un metaanálisis publicado en el European journal of Gastroenterology and Hepatology estimó que la tasa de CG omitido fue del 9,4% en 22 estudios clínicos11. Evidenciando la necesidad de mejores programas de tamizaje para la detección de lesiones premalignas.
El uso de la Imagen de Banda Estrecha con Magnificación Endoscópica (NBI ME) puede detectar el signo endoscopio de la Cresta Azul (CA), que es una línea fina, azul-blanquecina sobre la cresta de la superficie epitelial que tiene una alta exactitud para el diagnóstico de MI en la histología12. Está comprobado que el NBI ME tiene mayor precisión diagnóstica que el uso de luz blanca para la detección de MI (87% vs. 53%; p<0,001). Otros autores han reportado una especificidad del 80% y sensibilidad del 100% con el signo endoscópico de la CA13.
PENTAX Medical ha desarrollado el Sistema OE Mode, que es un filtro óptico que produce una luz, que limita la imagen de banda estrecha. Al combinar las tecnologías de posprocesamiento de imagen pueden identificarse, mediante contrastes más altos que la luz blanca, las estructuras superficiales de los vasos sanguíneos, conductos glandulares y el patrón mucoso. Esto proporciona una imagen mejorada y en tiempo real14,15.
Al usar OE, es posible proporcionar una mejor información topográfica de la vasculatura y de la superficie de la mucosa16. En la literatura no hay estudios que evalúen el rendimiento diagnóstico del OE para detectar la MI en la mucosa gástrica. Esta tecnología ha sido empleada para mejorar la detección de displasia en el esófago de Barrett con un alto rendimiento14.
Objetivos
General: Establecer la exactitud diagnóstica del Sistema Pentax (OE Mode) con magnificación para la detección de Metaplasia Intestinal a través la identificación del signo de la Cresta Azul en sujetos con riesgo de cáncer gástrico.
Específicos: Establecer sensibilidad, especificidad y valores predictivos del signo endoscópico de la Cresta Azul con el uso del Sistema OE Mode y magnificación en sujetos con MI.
Establecer la prevalencia de infección de HP en esta población.
Material y métodos
Estudio prospectivo, transversal y comparativo, no randomizado.
Población: pacientes con diferentes riesgos de CG que acudieron al servicio para la realización de EGD.
Criterios de inclusión: pacientes de 45 años o más, ambos sexos y consentimiento informado por escrito y firmado, pacientes con antecedente familiar o personal de cáncer gástrico. Pacientes con diagnóstico de ERGE, dispepsia, enfermedad ulcerosa péptica, anemia en estudio.
Criterios de exclusión: pacientes con hemorragia digestiva activa, obstrucción intestinal, Síndrome de obstrucción de salida gástrica, enfermedad maligna avanzada, antecedentes de hipertensión portal, gastrectomía total o subtotal. Erradicación de H. pylori en los últimos 12 meses. Ingesta (últimos 30 días) de inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Alergia a dimeticona. Lactancia y embarazo. Intolerancia al procedimiento endoscópico, Contenido gástrico que no permita visualizar la mucosa adecuadamente. Clínicamente inestables, pacientes cuya indicación de endoscopía sea algún procedimiento terapéutico: colocación de sondas, manejo de sangrado, dilatación ó extracción de cuerpo extraño, etc.
Criterios de eliminación: pacientes con reporte endoscópico incompleto, con reporte histopatológico incompleto, con expediente incompleto, o que el paciente decida abandonar el estudio
Cálculo del tamaño de la muestra
Se utilizará la fórmula para diferencia de proporciones:
N = Zα2 P (1 – P)
i 2
Si α = 1.96, p = proporción de falla en detección de lesiones preneoplásicas = 0.40
q = (1-p) = 0.60, i = 0.05 Resultado = 23 pacientes
Procedimiento
Todos los sujetos en nuestra investigación se someterán a un interrogatorio, una recopilación de su historial médico, incluyendo medicamentos actuales. Se recolectarán los datos clínicos y demográficos, edad, se estratificará por riesgo personal o familiar.
Los pacientes serán instruidos de mantener ayuno de al menos 8 horas; 15 minutos antes del procedimiento se les administrará dimeticona en solución (espaven pediátrico® 100mg/ml) 0.5 ml disueltos en 100ml de agua.
Los endoscopistas participantes recibirán un adiestramiento previo sobre la técnica.
Se realizará bajo una técnica convencional con ELB y técnica con OE-Mode y magnificación. Todos tendrán monitorización continua de sus constantes vitales (Tensión Arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Temperatura -° C-, Saturación de Oxígeno y Oxígeno por puntas nasales a 3 L/min.
Para la revisión endoscópica sistemática del estómago, se usará en ambas técnicas, un videogastroscopio (EG-2990Zi HD; Pentax Hoya, Tokyo, Japan) con procesador iPK7010.
Un cap plástico será colocado sobre la punta del gastroscopio para mantener la distancia adecuada con la mucosa. La EGD se hará con el sistema OE-Mode y magnificación para determinar la presencia o no, de MI mediante la identificación del signo endoscópico de la Cresta Azul. Para cada observación de la imagen magnificada, se necesitarán 2 minutos de tiempo adicional (máximo) para obtener una imagen amplificada en el foco. Inmediatamente después, los hallazgos y el diagnóstico endoscópico serán registrados en las notas médicas que no podrán ser modificados.
En caso de detectarse alguna lesión (atrofia gástrica, MI o CG incipiente), se tomarán biopsias dirigidas (pinzas estándar), en caso de ausencia, se tomarán al azar (2 antro, 1 de la incisura angularis y 2 del cuerpo; sobre ambas curvaturas) según la clasificación de Sidney actualizada. Las biopsias se depositarán en un frasco por separado (formaldehido al 10%) y serán etiquetadas. Los patólogos estarán cegados de los hallazgos endoscopios. Se realizará la prueba de concordancia entre patólogos y endoscopistas.
Análisis estadístico
Se realizará estadística descriptiva para frecuencias y proporciones, la prueba de Chi Cuadrado (variables categóricas) y correlación de Spearman con nivel de significancia 0.05.
Se reportará la prevalencia y se calcularán la sensibilidad (Sn), especificidad (Sp), valores predictivos positivo (VPP), negativo (VPN).
Resultados
Se estudió a un total de 116 pacientes, con una media de 58 ± 9.4 años, 82 mujeres (71%), 34 hombres (29%). Se confirmo MI en 28 pacientes con una prevalencia del 24.1%. MI completa 75% (n21), MI incompleta 25% (n7). La MI se observó en antro en el 68% (n19), en curvatura menor 35% (n10). La infección por H. pylori se diagnosticó en 30 pacientes (26%).
La sensibilidad de la Endoscopia con Luz Blanca para la identificación de MI corroborada con histopatología fue del 67%, la especificidad del 89%, con un VPP 57%, y un VPN 92.5%.
La sensibilidad de la Endoscopia con Sistema Pentax OE-Mode para la identificación de MI corroborada con histopatología fue de 78.5%, especificidad del 97.7%, con un VPP 91.6%, y un VPN 93%.
La sensibilidad de la identificación del signo endoscópico de la Cresta Azul con el Sistema Pentax OE-Mode para la identificación de MI corroborada con histopatología fue de 74%, especificidad del 96%, con un VPP 83.3%, y un VPN 93.2%.
Se obtuvo una relación de Spearman de 0.905 (con una P estadísticamente significativa de <0.05) entre la identificación de MI con el Sistema Pentax OE-Mode y la identificación de la Cresta Azul; una relación entre la identificación de MI con el Sistema Pentax OE-Iscan-Mode y su confirmación con el reporte histopatológico de 0.718 (con una P estadísticamente significativa de <0.05); una relación entre la identificación de la Cresta Azul y su confirmación con el reporte histopatológico de 0.707 (con una P estadísticamente significativa de <0.05).
Conclusiones
El uso del Sistema Pentax OE y magnificación para la identificación del signo endoscópico de la Cresta Azul es altamente especifico y sensible para el diagnóstico de metaplasia intestinal. La eficacia del Sistema Pentax OE sobre la endoscopia con Luz Blanca, es superior para la detección de metaplasia intestinal. La prevalencia de infección por H. pylori y de Metaplasia Intestinal es similar a lo reportado en la literatura.
