Introducción

El ultrasonido endoscópico (EUS) es una nueva herramienta diseñada para la evaluación de enfermedades gastrointestinales, ya que emplea un transductor de ultrasonido de alta frecuencia localizado al final del endoscopio el cual es capaz de obtener imágenes ecográficas de la pared gastrointestinal, incluyendo las capas histológicas, estructuras extraluminales, así como el contenido del mediastino y retroperitoneo¹-³. La combinación de la visión endoscópica y de las imágenes ultrasonográficas del tracto gastrointestinal permiten realizar procedimientos híbridos, es decir, diagnósticos y terapéuticos avanzados⁴.

El primer reporte de USE fue realizado por DiMagno y cols. en 1980; Desde entonces, las indicaciones para USE han ido en aumento. En 1991 con la introducción de la biopsia con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico (EUS-FNA, por sus siglas en inglés), esta tecnología tuvo un rol relevante en la gastroenterología y hoy en día su uso en adultos se encuentra bien establecido. La principal indicación del USE en adultos es la evaluación de patología hepatopancreatobiliar³. Por otro lado, la utilidad en la población pediátrica es limitada, ya que se han publicado pocos estudios al respecto. Sin embargo, desde 2004 durante el 2^o Congreso Mundial de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, el uso de USE se ha enfatizado, así mismo la necesidad de expandir sus indicaciones en dicha población⁴. De 1988 a 2016, se publicaron diez estudios con pacientes en edad pediátrica con 413 casos y 456 USE. Cinco estudios se realizaron en los Estados Unidos, tres en Europa y dos en Asia. La indicación principal del uso de USE fue la enfermedad biliopancreática en el 71,1%. Las complicaciones reportadas se reportaron en 3 estudios, con una tasa de incidencia de 1,96% a 3,8%, y 7 de cada 10 estudios evaluaron el impacto clínico de USE informando un impacto positivo en el 73,5% de los pacientes⁵,⁶.

El USE se ha convertido en una herramienta diagnóstica y terapéutica muy popular en gastroenterología y ha demostrado su efectividad en niños. Desde otra perspectiva ofrece imágenes complementarias a la resonancia magnética nuclear (RMN) y a la tomografía computarizada. Además, aunque la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se ha utilizado tradicionalmente en la evaluación de diferentes enfermedades biliopancreáticas, esta es invasiva y condiciona una tasa de complicaciones del 2,5% al 11% en niños⁷,⁸ Por lo tanto, el USE tiene un impacto crucial ya que minimiza el riesgo de complicaciones y evita CPRE innecesarias⁸.

Si bien el USE tiene un valor importante en el diagnóstico de enfermedades biliopancreáticas, también tiene una amplia aplicabilidad en diferentes sitios del tracto gastrointestinal como el esófago, donde la indicación más común para la USE es la evaluación de tumores esofágicos y ganglios paraesofágicos, principalmente cuando se sospecha malignidad⁹. Otras indicaciones, como la esofagitis eosinofílica, varices esofágicas y trastornos de la motilidad podrían beneficiarse del USE¹⁰.

Otros campos explorados gracias a esta tecnología son el estómago y el duodeno, ya que el USE permite identificar a detalle la anatomía en patologías como duplicaciones duodenales o hipertrofia pilórica, con lo que se ha optimizado el tratamiento quirúrgico. Igualmente, para el estudio de lesiones submucosas, vasculares e incluso enfermedad inflamatoria intestinal¹¹,¹². Por último a nivel anorrectal, varios estudios en niños han evaluado el uso del USE para caracterizar el esfínter anal interno como parte del protocolo de estreñimiento crónico, del mismo modo que las malformaciones rectales del ano, la enfermedad perianal fistulizante y/o el prolapso rectal.

El uso terapéutico del USE es diverso y seguro, donde la EUS-FNA, el acceso y drenaje biliopancreático, el drenaje de lesiones quísticas y de colecciones a lo largo del tracto gastrointestinal particularmente en el páncreas, son las principales indicaciones terapéuticas en la práctica clínica actual en adultos y cada vez más frecuente en la población pediátrica¹³-¹⁶. El perfil de seguridad del USE es excelente y los eventos adversos son raros ya que ocurren aproximadamente entre el 1% a 2% de los casos⁵,¹⁷.

Actualmente, no existen ecoendoscopios diseñados específicamente para su uso en población pediátrica, pero es viable encontrar mini sondas o catéteres con un transductor en su extremo distal las cuales pueden avanzarse a través del canal de trabajo estándar de equipo de endoscopia o colonoscopia, siendo útiles en recién nacidos y lactantes. Sin embargo, la desventaja es el costo y la disponibilidad de los mismos¹⁵.

Objetivo

Evaluar la aplicabilidad, seguridad e impacto del ultrasonido endoscópico en el manejo de trastornos gastrointestinales en niños del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE.

Material y metodos

Estudio transversal retrospectivo. Se incluyeron 19 pacientes (menores de 18 años) en los que se realizaron 21 procedimientos. Los pacientes fueron referidos y sometidos a ultrasonido endoscópico en el período de octubre de 2016 a noviembre de 2019 en el servicio de endoscopia del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE. Se excluyeron a los pacientes que no contaban con historias clínicas en la institución. Se revisó una base de datos que se realiza de forma prospectiva y se obtuvieron datos sobre edad, sexo, enfermedad del paciente, órgano de estudio, indicación, hallazgos endoscópicos, tipo de ultrasonido endoscópico, el objetivo del estudio (diagnóstico o terapéutico) y las complicaciones durante el procedimiento. Posteriormente, la información se complementó con la revisión de los reportes de USE y la historia clínica en el expediente electrónico de los pacientes incluidos en el estudio. Se establecieron las indicaciones, eficacia, seguridad e impacto del procedimiento. El impacto clínico se definió como un diagnóstico nuevo o una intervención terapéutica derivada del ultrasonido endoscópico.

Para la realización del USE en niños, se tomaron en cuenta el peso y la edad, debido a que se utilizaron ecoendoscopios estándar (radiales y lineales), los cuales se seleccionaron de acuerdo con la indicación y el propósito del estudio. El procedimiento fue realizado por dos endoscopistas de adultos, bajo anestesia general administrada por un anestesiólogo pediátrico.

Se usó un ecoendoscopio lineal modelo EG580T con diámetro de la parte flexible de 12,1 mm, y diámetro de extremo distal de 13,9 mm, longitud de trabajo de 125 cm y frecuencia de 5 MHz/ 7.5MHz/ 10MHz/ 12MHz. De la misma forma, el ecoendoscopio radial modelo EG530UR2 con diámetro de la parte flexible de 11,5 mm, y diámetro de extremo distal de 11,4 mm, longitud de trabajo de 115 cm y frecuencia de 5 MHz/ 7.5MHz/ 10MHz/ 12MHz. Ambos marca Fuji con procesador ultrasónico SU-1 y procesador IV 568549¹³.

Este estudio cumple con las consideraciones éticas de la institución y fue aprobado por los comités de Enseñanza, Investigación y Ética. En los datos publicados se ha mantenido el anonimato de los pacientes y no se han publicado datos personales. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores para la realización de los estudios endoscópicos.

Análisis estadístico

Se utilizó estadística descriptiva empleando frecuencias y porcentajes para variables categóricas y medianas con rango para variables continuas. Para el procesamiento de los datos se utilizó el programa Excel y el paquete estadístico SPSS v21 en español.

Resultados

De 2016 a 2019, se realizaron 21 USE en 19 niños (8 niños y 11 niñas) con una mediana de edad 14 años (1.5 - 17 años) siendo el paciente más joven de 17 meses (Figura 1A). Los datos demográficos se muestran en la (Tabla 1). En la tabla 2 se muestran las indicaciones para el USE. El 61.9% de los casos el USE se realizó con fines de diagnóstico mientras que en el 38.1% restante se requirió terapéutica (8/13) (Figura 1C).

Figura 1 Características demográficas de la población de estudio, sexo (A) y edad (B) y porcentaje tipo de procedimiento (C) y frecuencia de tipos de procedimientos diagnósticos y terapéuticos(D). 

Los tipos de procedimiento y su frecuencia se encuentran en la figura 1D. De los ocho procedimientos terapéuticos realizados tres fueron biopsias con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico (EUS-FNA). Uno de ellos con sospecha de tumor quístico del páncreas a quien se aspiró el líquido para descartar malignidad, la cual se confirmó en un paciente. Por otro lado, dos de ellos con enfermedad hepática crónica requirieron biopsia hepática guiada por USE para establecer el diagnóstico y el tratamiento definitivo. Uno de los pacientes, con antecedente de trasplante hepático, fue diagnosticado con hepatitis infecciosa por CMV y, en otro caso, un adolescente diagnosticado con hepatitis autoinmune (Tabla 3).

Se realizaron Ocho estudios terapéuticos, con la siguiente distribución: drenajes de pseudoquiste pancreáticos (3/8), pancreatografía transgástrica (1/8) y colangiografía transduodenal con drenaje biliar (1/8) (Tabla 3). Un paciente presentó hemorragia autolimitada como un evento adverso menor.

El ultrasonido endoscópico tuvo impacto clínico en todos los niños, estableciendo un nuevo diagnóstico en 16 casos, evitando a su vez CPRE en 11 y el manejo quirúrgico de 3; de igual forma proporcionó información valiosa para el diagnóstico oportuno de patología maligna en 2 pacientes, en el resto de los resultados obtenidos se muestran en la (Tabla 3)

Discusión

En comparación con el papel firmemente establecido de USE en adultos, los datos en pacientes pediátricos aún son escasos. Además, la mayoría de los estudios se centran en la indicación diagnóstica para la USE y solo unos pocos proporcionan información sobre su papel terapéutico en esta población⁴,⁹.

Este estudio demuestra la viabilidad y seguridad de las aplicaciones diagnósticas y terapéuticas del USE en la población pediátrica, así como el impacto clínico en el manejo de más del 90% de los niños con sospecha de trastornos biliopancreáticos⁵. Encontramos que nuestra indicación principal para realizar USE fueron los trastornos biliopancreáticos, lo cual coincide con lo publicado previamente por diferentes grupos¹⁸,¹⁹. En nuestro estudio, el 90,4% de los procedimientos que se realizaron fue para evaluar enfermedades biliopancreáticas: 4 niños con sospecha de obstrucción biliar, 7 con pancreatitis recurrente, 2 con enfermedad hepática y 5 con colecciones pancreáticas (Tabla 2).

Una limitante del USE en pediatría es el tamaño del equipo, especialmente cuando se requieren procedimientos terapéuticos. Aunque la literatura mostró que la aplicación de ecoendoscopios de adultos puede ser factible en pacientes que pesen al menos 15-25 kg, los datos sobre esta modalidad aún son limitados y es por eso que nuestro estudio adquiere relevancia ya que tenemos pacientes desde 10 kg²⁰. Otras limitantes son la falta de experiencia de los operadores, así como la baja prevalencia de las enfermedades que requieren evaluación con USE en niños.

En nuestra población tuvimos un promedio edad de 12 años y de indicaciones biliopancreáticas, similar al estudio de²¹, sin embargo nuestro estudio contó con pacientes de menor edad lo cual refuerza la factibilidad de realizar USE en pacientes pediátricos e incluso lactantes, esto lo atribuimos, a que contamos con un servicio de endoscopía pediatría y pediatría clínica en nuestro centro.

El USE ha sido bien establecido como método para la evaluación y caracterización precisa de quistes y tumores pancreáticos, estenosis biliar y / o pancreática, coledocolitiasis, así como para la estratificación de tumores biliopancreáticos en adultos⁷,²². Neff et al., mencionan que dentro del grupo de pacientes con sospecha de obstrucción biliar varias enfermedades pancreaticobiliares pueden requerir la evaluación del USE en la edad pediátrica²³. Entre estas, afecciones inflamatorias coledocolitiasis y/o microlitiasis, pancreatitis recurrente, crónica, autoinmune e idiopática²⁴ afecciones congénitas como quistes coledocianos, unión pancreaticobiliar anómala, páncreas divisum, duplicación duodenal, páncreas ectópico, lesiones quísticas (pseudoquiste, neoplasias quísticas mucinosas o serosas) y afecciones neoplásicas¹⁴,²⁵.

En coledocolitiasis se ha observado una aumento en la incidencia en los niños y el USE tiene la ventaja de proporcionar evidencia en tiempo real de lodo o cálculos biliares con una sensibilidad del 94% y especificidad de 95%²⁶. Por consiguiente, la incidencia de pancreatitis recurrente sin causa identificable ha aumentado, convirtiéndose en la indicación más común para realizar USE según la literatura actual⁴,⁷,¹³,²². Lo anterior es relevante, ya que hay datos que sugieren que los cálculos que oscilan entre 1 y 3 mm de diámetro y son detectables por USE y estos representan la causa más frecuente de pancreatitis recurrente²¹. Asimismo, el USE puede evitar la colecistectomía o CPRE innecesaria¹⁴. Por lo tanto, el USE puede identificar pacientes con pancreatitis biliar en la cual la CPRE será útil y reemplazará la CPRE diagnóstica que es más invasiva y está asociada con mayores riesgos⁴,²⁷. Finalmente, nuestro estudio demostró que se evitó la CPRE en 11 de 15 niños debido a los hallazgos observados en la USE, lo que es equiparable a lo reportado por²⁸.

Las aplicaciones del USE en niños están creciendo, pero aún existen limitaciones debido a la falta de endoscopistas pediátricos capacitados, así como, el uso de otras tecnologías validadas como ultrasonido, tomografía computarizada y CPRE⁷,²⁰,²⁹. Sin embargo, este estudio demostró que el USE tuvo un impacto clínico en todos los pacientes, primordialmente en aquellos con trastornos biliopancreáticos, ya que se evitó la necesidad de realizar pruebas invasivas como CPRE en el 52.6% de los casos, la cual condiciona una tasa de complicaciones en niños de entre (2.5%-11%). En consecuencia, el USE se posiciona como una alternativa efectiva ya que minimiza los riesgos inherentes al procedimiento, y elimina intervenciones invasivas⁷.

Actualmente, el USE no se considera una modalidad de primera línea para la evaluación de trastornos digestivos en niños, por lo tanto, en nuestra serie como en la gran mayoría de los estudios los pacientes fueron evaluados previamente con otros estudios como tomografía computada, ultrasonido y/o endoscopia antes de realizar el USE.

Con respecto a las intervenciones terapéuticas realizadas con USE, demostramos que la EUS-FNA se puede realizar de manera segura en niños y con un alto grado de eficacia diagnóstica, con base en el reporte de una complicación mínima aislada y del impacto clínico, así como el éxito técnico del USE en 6 niños en relación con el establecimiento del diagnóstico definitivo y por consiguiente al manejo terapéutico. En 2 casos con sospecha de quiste de colédoco residual se estableció el diagnóstico de pseudoquiste pancreático y otros en quienes el pseudoquiste pancreático recurrente fue identificado y drenado en 2 ocasiones³⁰.

Las principales complicaciones reportadas en niños están relacionadas con procedimientos terapéuticos³¹-³³. La tasa de complicaciones con respecto a la hemorragia es similar a la observada por endoscopia estándar. A pesar del uso de Doppler, se reportó hemorragia con una incidencia de 5.2% que coincide con lo reportado por Fuji et al.³⁴.

La presentación de nuestro estudio representa el segundo mayor número de pacientes evaluados en México y es la serie que abarca mayor gama de trastornos gastrointestinales y en población pediátrica.

Varias limitaciones son inherentes a nuestro estudio. En primer lugar, la naturaleza retrospectiva de nuestro estudio, ya que esto impidió un seguimiento clínico integral para todos los pacientes. Se necesitan estudios con series más grandes, prospectivos para determinar mejor las indicaciones óptimas para el uso de USE en la población pediátrica, sin embargo, nuestra experiencia es relevante ya que muestra la eficacia y la seguridad del USE con fines diagnósticos y terapéuticos.

Conclusión

El ultrasonido endoscópico es una herramienta segura y útil en pacientes pediátricos, principalmente en enfermedades biliopancreáticas. Existe la necesidad de expandir su uso e indicaciones y consecuentemente involucrar a conciencia a los gastroenterólogos pediatras con la finalidad de beneficiar a dicha población. Se requieren más investigaciones y estudios para continuar ampliando el conocimiento y las recomendaciones sobre la aplicabilidad, eficacia y seguridad del USE.