Introducción

La visualización directa de la vía biliar mediante colangioscopia para el diagnóstico y tratamiento de anormalidades que no pueden ser detectadas por colangiografía es muy valioso. La colangioscopia endoscópica de un solo operador SpyGlass DS® (Boston Scientific Corp., Natick, MA, EUA) se desarrolló en el año 2007 basada en las limitaciones técnicas de otros sistemas de diagnóstico diseñados en la década de 1970; cuando se utilizó el primer colangioscopio con sistema “mother-baby”, el cual ofrece la posibilidad de obtener muestras de tejido de la vía biliar que hasta ahora han mostrado desventajas como no ser costo-efectivos, requerir de dos operadores, dos sistemas de endoscopia y limitación en el canal de trabajo del endoscopio que disminuyen su utilidad¹.

La colangioscopia de un solo operador de primera generación consiste en una sonda óptica reusable, un catéter de acceso desechable con dos canales de irrigación y desviación de la punta en cuatro direcciones para una observación completa de la vía biliar. El sistema SpyGlass DS® introducido en 2015 ofrece actualmente mejoras en la visualización y calidad de la imagen a través de un sensor digital con resolución 4x, un campo de visión 60% más amplio, iluminación LED y canales dedicados a aspiración e irrigación en una punta de catéter de 10.5 Fr. Las ventajas de este sistema sobre otras modalidades diagnósticas y terapéuticas como la colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) y el ultrasonido endoscópico son la obtención de biopsias dirigidas de estenosis indeterminadas, la extracción de litos difíciles en los que han fallado las técnicas convencionales de intervención y la facilidad de avanzar una guía en un conducto hepático de forma selectiva para adecuado drenaje biliar². Se ha reportado que la impresión visual directa de la vía biliar de vasos tumorales tiene una sensibilidad del 61% y especificidad del 100% para confirmar malignidad. Asimismo, la sensibilidad de las biopsias que confirman malignidad es de un 80% y la especificidad de un 100%; incrementando la sensibilidad y especificidad de la combinación de vasos tumorales y biopsias en un 96% y 100% respectivamente⁶,⁷.

Objetivo

Evaluar la utilidad de la colangioscopia endoscópica de un solo operador en litiasis biliar difícil y estenosis indeterminada en un centro de tercer nivel de atención.

Material y método

Los pacientes elegibles son a los que se les realizó colangioscopia endoscópica de un solo operador SpyGlass DS® en el periodo de enero de 2017 a junio del 2020, por indicación de estenosis biliar indeterminada o litos biliares difíciles. Las intervenciones se ejecutaron por dos endoscopistas terapéuticos con experiencia. Los procedimientos se realizaron con duodenoscopio Fujinon 530 y el SpyGlass DS® con accesorios (Boston Scientific Corp, Natick, MA, EUA). En el caso de la obtención de biopsias, estas fueron procesadas por un patólogo con experiencia.

Resultados

En nuestro estudio se incluyeron 21 pacientes, de los cuales 9 (42.9%) fue por estenosis y 12 (57.1%) por coledocolitiasis. En el 90% de los casos se resolvió el motivo de la referencia (estenosis 88%, coledocolitasis 100%); solo 2 pacientes fueron referidos a cirugía por estenosis no resuelta debido a imposibilidad de franquear la estenosis (tabla 3). A todos los pacientes se les había realizado al menos una CPRE previa (1-8) con esfinterotomía, colocación de prótesis plástica (N= 17, 81%) o metálica (N= 2, 9.5%), dilatación con balón (N= 12, 57.1%) y extracción de litos (N= 8, 38.1%). No se reportaron eventos adversos.

El diagnóstico final de las estenosis por histología fue benigno en 3/9 (33%), maligno 5/9 (55%) e indeterminado 1/1 (1.1%). La correlación entre diagnóstico visual e histopatológico de estenosis maligna ocurrió en el 80% de los casos con una p = 0.028, siendo las características más frecuentes las proyecciones papilares y los vasos anormales p = 0.14 (tablas 4 y 5).

Discusión

La evaluación convencional de las estenosis por colangiografía por CPRE tiene pobre sensibilidad en distinguir la causa de la estenosis, siendo necesaria la toma de biopsias y/o cepillado. La colangioscopia de un solo operador es una herramienta que incrementa la exactitud diagnóstica en estenosis biliares indeterminadas, con sensibilidad de 49-100% comparada con 45% del cepillado convencional reportado en meta-análisis³,⁴. En nuestro estudio la correlación entre el diagnóstico visual y el histopatológico fue del 80%, con una p = 0.028 siendo estadísticamente significativa, presentándose con mayor frecuencia las proyecciones papilares y vasos anormales como características de malignidad.

Aproximadamente el 90% de los litos biliares pueden ser manejados con técnicas de CPRE convencionales. La desventaja del procedimiento es que se basa en imágenes de fluoroscopio con exposición al riesgo de radiación⁵,⁸. En el 10% de los casos, no puede resolverse la litiasis debido a litos mayores a 15mm, a litos múltiples (>3), a que se encuentran impactados en el conducto cístico o son intrahepáticos. En estas situaciones, las opciones de tratamiento incluyen la litotricia electrohidráulica o láser, con rangos de éxito entre 77-100% y 64-97% respectivamente, con reporte de eventos adversos de 2.9-13%⁴,⁹. En nuestro estudio el éxito técnico para la extracción de litos fue en el 100% de los casos, sin reportarse eventos adversos.

Las limitaciones del estudio es que es retrospectivo y con una muestra pequeña, siendo necesarios estudios prospectivos con mayor número de pacientes para comparar el costo de la CPRE convencional vs colangioscopia. Sin embargo, la implementación temprana de la colangioscopia para casos seleccionados lleva a resultados exitosos, reduce el retraso en el diagnóstico, costo y riesgo de repetir una CPRE.