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Introducción
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento diagnóstico-terapéutico cuya utilidad ha tomado relevancia con los años. No obstante, se ha registrado una incidencia considerable de complicaciones asociadas (6 a 15%)1, entre ellas pancreatitis y perforación2,3. Este trabajo expone un caso clínico donde se presentan dos complicaciones de forma concomitante, con evolución tórpida y desenlace favorable.
Material y métodos
Hombre de 65 años con antecedente de colecistectomía abierta, exploración de vía biliar y colocación de sonda T, en quien se realiza CPRE, encontrando la papila retraída; se realizan múltiples intentos de canulación y precorte, sin éxito. Mediante técnica de rendezvous, se canula con esfinterotomo y guía hidrofílica 0.35 mm. Se encuentran tres litos impactados, extraídos mediante barrido con catéter de balón, previa dilatación forzada.
Resultados
Después de 12 horas desarrolla abdomen agudo, presentando en tomografía de abdomen estriación importante de la grasa periduodenal, neumorretroperitoneo, neumoperitoneo y líquido en hueco pélvico. Mediante laparotomía exploradora se encuentra líquido de reacción inflamatoria, adherencias laxas, necrosis y habones en cabeza del páncreas. No se evidencia perforación macroscópica. Se realiza aseo quirúrgico y se coloca drenaje.
Posterior a tres días de estancia en terapia intensiva, uso de nutrición parenteral, antibioticoterapia, desarrollo de una fístula pancreática y 19 días de hospitalización, es egresado por mejoría.
Discusión
La pancreatitis post-CPRE es el evento adverso más frecuente y temido debido a la morbimortalidad e impacto socioeconómico asociados4. Su incidencia oscila entre el 1 y el 40% en diferentes estudios debido a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas, experiencia del endoscopista, diferencias en la técnica, y definiciones variables de pancreatitis y su severidad5,6. Se ha reportado una mayor incidencia en pacientes de alto riesgo2,4, con una mortalidad del 0.1 al 0.7%2.
La fisiopatogenia consiste en una cascada inflamatoria que resulta en la activación celular prematura de enzimas pancreáticas proteolíticas, autodigestión y liberación de citocinas inflamatorias, desencadenada por agresión a la papila, secundaria a lesiones químicas, térmicas, mecánicas, hidrostáticas, enzimáticas, alérgicas y microbiológicas4,5.
El diagnóstico se establece típicamente por criterios de Cotton, sin embargo los criterios de Atlanta han demostrado mayor utilidad para predecir severidad y mortalidad2,4,5,7.
Para su prevención existen factores de riesgo probables y definitivos que permiten determinar el perfil de riesgo del paciente (Tabla 1). Se considera como un paciente de alto riesgo aquel que presenta un factor definitivo o dos probables2.
Tabla 1 Factores de riesgo para desarrollo de pancreatitis post-CPRE de las guías ESGE 2020
| Factores de riesgo | Definitivos | Probables |
|---|---|---|
| Relacionados con el paciente | Sospecha de disfunción del esfínter de Oddi
Sexo femenino Pancreatitis previa Pancreatitis post-CPRE previa |
Edad joven Vía biliar extrahepática no dilatada Ausencia de pancreatitis crónica Bilirrubina sérica normal Enfermedad renal crónica terminal |
| Relacionados con el procedimiento | Canulación difícil Canulación repetida del conducto pancreático Inyección de medio de contraste en el conducto pancreático |
Esfinterotomía con precorte Esfinterotomía pancreática Dilatación de la papila sin esfinterotomía previa Intento fallido de extracción de litos en la vía biliar Ultrasonido intraductal |
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; ESGE: European Society of Gastrointestinal Endoscopy.
Múltiples estudios han demostrado la efectividad del uso de antiinflamatorios no esteroideos, siendo la diclofenaco y la indometacina los más probados. Se recomienda una dosis de 100 mg por vía rectal previo al procedimiento2,4,6. Se ha descrito también la utilidad de la hidratación agresiva con solución Ringer lactato y de trinitrato de nitroglicerina2,8,9.
En casos de canulación difícil4 se recomienda la esfinterotomía con precorte temprana, o técnica de doble guía con stent pancreático profiláctico2,4. Se han intentado otras técnicas, sin demostrar hasta ahora resultados replicables en otros estudios2,4,7.
La perforación duodenal es una de las complicaciones menos frecuentes (0.5 a 2.1%), pero potencialmente mortal, dependiendo del tipo según la clasificación de Stapfer (Fig. 1). Las perforaciones tipo IV son las menos frecuentemente descritas y suelen ser causadas por el uso de insuflación excesiva, junto con la manipulación del esfínter2,10-12. El tratamiento se resume en la figura 110.
Figura 1 Clasificación de las perforaciones duodenales post- colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y su tratamiento. A: tipos de perforación duodenal según Stapfer: I) perforación de la pared intestinal libre (25%); II) perforación duodenal retroperitoneal secundaria a lesión periampular (46%); III) perforación del conducto pancreático o biliar (22%), y IV) aire libre retroperitoneal solo (3%). B: tratamiento de las lesiones de Stapfer (adaptada de Perea-del Pozo et al., 201910).
Conclusiones
Este caso clínico evidencia el riesgo de complicaciones severas a pesar de las medidas de prevención en un paciente de alto riesgo, siendo su concomitancia de extrema rareza, encontrando en la literatura solo dos casos más descritos13. Es importante continuar con estudios multicéntricos que aborden a los distintos tipos de poblaciones, para lograr una mejor individualización de los pacientes y prevenir de forma más eficaz los eventos adversos.
