Introducción

Actualmente la obesidad es una pandemia. En México se ha estimado que la prevalencia de sobrepeso y obesidad es mayor en relación con la del promedio mundial; se estima que afecta a más del 75% de la población adulta y el 35% de la población infantil¹. La cirugía bariátrica es el método más efectivo en el tratamiento de la obesidad mórbida. Así también, trata las comorbilidades asociadas a obesidad como diabetes, hipertensión arterial sistémica, hígado graso, síndrome de apnea obstructiva del sueño, dislipidemia, entre otras, coadyuvando en el tratamiento integral de estos pacientes. De esta manera el crecimiento en el número de procedimientos bariátricos realizados mundialmente se ha incrementado de manera importante, y a pesar de que actualmente la cirugía bariátrica es de baja morbilidad y mortalidad, el número total de complicaciones se ha incrementado. Las cirugías más realizadas mundialmente son la manga gástrica (MG), bypass gástrico en Y de Roux (BGYR), bypass gástrico de una anastomosis (BGUA), SADI-S; y aunque no se realiza comúnmente en la actualidad, persisten una gran cantidad de pacientes portadores de banda gástrica ajustable (BG). Existen múltiples clasificaciones para las complicaciones poscirugía bariátrica. Las más importantes por su relevancia en cuanto a mortalidad y morbilidad asociada son: fugas o fístulas de anastomosis o líneas de grapas, estenosis o torsiones y hemorragia. Además, estas complicaciones serán susceptibles de tratamiento endoscópico. En la tabla 1 se señalan la frecuencia de las principales complicaciones susceptibles de tratamiento endoscópico de acuerdo con los principales procedimientos.

Fugas o fístulas poscirugía bariátrica

De acuerdo con el tiempo de aparición, las fístulas se clasifican en agudas cuando se presentan los primeros 7 días, tempranas 1-6 semanas, tardías de 6 a 12 semanas y crónicas posterior a 12 semanas⁸. Las fístulas poscirugía bariátrica pueden derivar en altas tasas de morbilidad, reintervenciones y mortalidad.

A la par de la ayuda de los tratamientos endoscópicos para esta patología, debemos asegurarnos del adecuado control de la sepsis y drenaje pertinente de abscesos o colecciones intraabdominales del paciente complicado. Uno de los tratamientos endoscópicos más exitosos en la resolución de esta patología es la colocación de prótesis metálicas autoexpandibles cubiertas. Estas ofrecen la ventaja de brindar una ferulización para la cicatrización de la fístula, así como mantener el lumen permeable, lo que permite la alimentación o el paso de sonda naso enteral. En revisiones sistemáticas y metaanálisis clásicos se ha observado un índice de resolución en fístulas posmanga gástrica del 72.8% y para bypass gástrico en Y del 76.1%, dejándose entre 40 a 50 días en estos estudios a pesar de que el tiempo recomendado es de entre 6 y 8 semanas⁹. Una revisión sistemática y metaanálisis publicada en 2021 que incluyó 40 estudios con 493 pacientes, demostró un índice global de cierre de fístulas utilizando prótesis del 92%, cierre con clips Montados (OTSC) con éxito del 67.1% y con pegamento de fibrina de entre 92 y 100%. La frecuencia de migración de prótesis en este estudio fue de hasta 23%¹⁰. Las complicaciones reportadas más frecuentemente son migración, síntomas como saciedad temprana, náusea y dolor. Una alternativa en el tratamiento de las fugas agudas y tempranas es el uso de drenaje interno mediante uso de catéteres cola de cochino (pigtail). El fundamento de esta práctica es favorecer el drenaje de la cavidad de la fístula hacia el interior y no hacia la cavidad o la piel. En una revisión sistemática del 2019 en la que se incluyeron 11 estudios retrospectivos con un total de 681 pacientes de fuga posmanga el uso de doble catéter pigtail mostró tasas de éxito del 84.7%. Las complicaciones reportadas de este tratamiento fueron hemorragia, migración del drenaje y estenosis¹¹. Una alternativa de drenaje interno es mediante uso de presión negativa (e-vac). Si bien el principio es similar al drenaje interno propuesto por los pigtails, la ventaja de este sistema es la aspiración continua, que favorece tejido de granulación. Se han realizado estudios en diversos tipos de cirugías del tracto gastrointestinal alto y hay poca evidencia en pacientes operados de cirugía bariátrica. Sin embargo, en estudios publicados en 2020 la tasa de éxito es superior al 90%¹². El uso de clips montados sobre el endoscopio (OTSC), ha sido utilizado con éxito también en el cierre de fístulas como terapia única o combinada. En los estudios más recientes del tipo revisión sistemática y metaanálisis de estudios retrospectivos, mostró ser efectivo en fístulas poscirugía bariátrica tanto de manga como de bypass mostrando tasas de éxito del 67.1% como terapia única. La evidencia del uso de sutura endoscópica para el cierre de fístulas continúa siendo escasa con tasas de éxito moderadas y alta tasa de recurrencia. Especialmente útiles en casos de fístulas pequeñas con agudas o tempranas sin estudios recientes para comentar. Sin embargo, los pegamentos tisulares como monoterapia o combinada para la misma finalidad ha mostrado mayor utilidad, a pesar de requerirse en ocasiones múltiples aplicaciones. No obstante que la evidencia reciente se limita a series de casos, las tasas de éxito de aplicación repetitiva se han reportado superior al 90%¹⁰.

Estenosis poscirugía bariátrica

Complicación que se puede presentar en cualquier paciente operado de cirugía bariátrica y que oscila entre 2 y el 28% en gastroyeyunoanastomosis de bypass y entre 0.1 y 4% posmanga. Suelen ser ocasionadas por falla técnica en las fases tempranas o multifactoriales en las tardías (> 45 días). El estándar en el tratamiento de las estenosis de la GYA post-BGYR es mediante balones de dilatación hidroneumáticos llevando las estenosis a partir de 8 mm, cada 2 a 4 semanas, hasta 18 mm como diámetro máximo y con un objetivo meta de 15 mm. Las tasas de éxito reportadas en estudios clásicos oscilan entre el 77 y el 100%¹³. A diferencia de estas, las estenosis en manga gástrica suelen ser mecánicas por estrechez comúnmente en sitio de incisura angular, o bien funcionales debido a una torción del tubo gástrico. El tratamiento es mediante uso de balones de dilatación de acalasia de entre 30 a 40 mm. En una revisión sistemática publicada en 2020 se reportó una resolución endoscópica de hasta el 82% de los casos, siendo el uso de balones de dilatación de acalasia la mejor opción terapéutica. No existen estudios recientes de mayor nivel de evidencia sobre el tratamiento endoscópico de estenosis poscirugía bariátrica, pero el tratamiento endoscópico continúa siendo el de primera línea para el tratamiento de esta complicación.

Hemorragia poscirugía bariátrica

La incidencia de hemorragia intraluminal oscila globalmente entre el 2 y 4%. Si bien la mayor parte se autolimita, se deberá intentar manejo endoscópico ante una hemorragia persistente o intensa. Los métodos estándar de hemostasia endoscópica aplican para estos pacientes como los son la terapia dual con epinefrina, clips, térmicos y polvos. En úlceras marginales se debe aplicar tratamiento con IBP, erradicación de Helicobacter pylori cuando aplique y retiro de material de sutura. Si la hemorragia no es accesible a endoscopia convencional debido a provenir del estómago excluido en BGYR o de la anastomosis yeyunoyeyunal, se deberán intentar el control mediante enteroscopia retrógrada o exploración quirúrgica. No existe evidencia reciente que comentar sobre el tratamiento endoscópico de hemorragia poscirugía bariátrica.