Introducción

La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) juega un papel importante como herramienta diagnóstica y terapéutica en patologías de origen hepatopancreatobiliares. Con el advenimiento de nuevos métodos diagnósticos no invasivos como la resonancia magnética o el ultrasonido endoscópico, la CPRE se ha convertido de forma predominante en herramienta terapéutica¹.

Las complicaciones asociadas a la CPRE, de acuerdo con su frecuencia, engloban a la pancreatitis (1.3-5.4%), hemorragia (0.76-3%), colangitis (0.87-1%) y perforación. La incidencia de perforación duodenal durante la CPRE es del 0.08-1.6%². El mecanismo de la perforación puede ocurrir por diferentes mecanismos: a) perforación luminal ocasionada por el endoscopio; b) extensión de la esfinterotomía, y c) posterior a la introducción de guías, migración de stents o canastillas a la vía biliar³.

Caso clínico

Hombre de 69 años que ingresa posterior a presentar dolor característico de cólico biliar e ictericia. La exploración física con tinte ictérico de escleras, resto sin alteraciones. Laboratorios con bilirrubina total de 4.3 mg/dl, aspartato aminotransferasa 245 mg/dl, alanina aminotransferasa 359 mg/dl, fosfatasa alcalina 505 U/l, ultrasonido de hígado y vía biliar con colédoco dilatado de 8 mm, sin evidencia de litos en su interior. Se decide realizar CPRE.

Tras múltiples intentos de canulación se realiza precorte, se introduce guía hidrofílica y se identifica extravasación de medio de contraste posterior a su administración en vía biliar distal, por lo que se difiere procedimiento. No se empleó C0₂ durante el procedimiento.

Posterior al procedimiento se mantiene en vigilancia, evidenciando enfisema subcutáneo grado 5, hemodinámicamente estable, sin datos de irritación peritoneal. Se solicita tomografía simple de tórax y abdomen con evidencia de neumomediastino, neumoperitoneo y enfisema celular subcutáneo, que se extiende desde el cuello, hemitórax derecho, muslo y región inguinal derecha, y aire retroperitoneal, sin evidencia de líquido libre ni colecciones (Figs. 1 y 2).

Figura 1 Tomografía simple de tórax y abdomen, con evidencia de neumoperitoneo, y enfisema subcutáneo que se extiende desde el cuello hasta muslo derecho. 

Figura 2 Tomografía simple de abdomen, en corte axial, evidencia de aire en retroperitoneo, sin identificar colecciones. 

Se inicia manejo médico conservador, con antibiótico de amplio espectro, sonda nasogástrica y ayuno, se realiza control tomográfico a las 48 horas, sin evidencia de fuga de contraste ni colecciones. Se decide iniciar dieta enteral, presentando evolución favorable, se egresa al paciente siete días después del procedimiento endoscópico.

Discusión

La perforación es una complicación poco frecuente. La CPRE con la realización de esfinterotomía, precorte, septotomía, dificultad para la canulación de la papila, divertículos duodenales periampulares, son factores que aumentan el riesgo de perforación⁴.

Existen diversas clasificaciones, pero la más empleada es la de Stapfer⁵, que divide en cuatro tipos las perforaciones de acuerdo con la severidad y localización anatómica: tipo I, perforaciones laterales o mediales de la pared duodenal; tipo II, lesión periampular; tipo III, lesión de vía biliar o pancreática, y tipo IV, presencia de aire retroperitoneal.

Las lesiones tipo I son provocadas por el endoscopio, son por lo general lesiones amplias e intraperitoneales. En el caso de las lesiones tipo II, son secundarias a la manipulación del ámpula durante la esfinterotomía, siendo la lesión más frecuente⁶. En las tipo III, ocurren por lo general en la porción distal de la vía biliar después de la introducción de guías o canastillas. Las lesiones tipo IV no son perforaciones propiamente dichas, se producen a consecuencia de la insuflación de aire durante el procedimiento endoscópico⁷.

El enfisema subcutáneo secundario a la CPRE es infrecuente, siendo la perforación duodenal la causa más frecuente. En ocasiones la insuflación en combinación con disrupción de la mucosa, ya sea iatrogénica o preexistente, puede condicionar que el aire diseque las fascias hacia el tejido celular subcutáneo, pudiendo ocasionar neumotórax o neumomediastino⁸.

Conclusiones

La perforación secundaria a la CPRE es infrecuente, su identificación precoz mejora el pronóstico del paciente, el manejo dependerá del sitio y tamaño de perforación. Como en el caso descrito, la perforación se clasificó como Stapfer II, tratándose de una canulación difícil asociada al uso del precorte, como factores de riesgo para presentar complicaciones posteriormente, sin embargo, el tratamiento médico fue exitoso.