Introducción
El melanoma generalmente se diagnostica en la piel, el globo ocular o el ano1. Los que se localizan en el tracto gastrointestinal son infrecuentes y suelen ser metastásicos2,3. Casi siempre se diagnostica en etapas avanzadas (enfermedad metastásica). El diagnóstico definitivo se basa en el estudio histológico de las biopsias con el uso de microscopia electrónica y de técnicas inmunohistoquímicas (anticuerpos monoclonales HMB-45 y proteína S-100)4.
El tratamiento depende del estado general del paciente y de la presencia o no de enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección siempre que sea factible. Los agentes quimioterapéuticos (interferón alfa, citocinas, vacunas y radioterapia para las metástasis cerebrales) han sido usados como tratamiento adyuvante y paliativo. La radioterapia, la quimioterapia y la inmunoterapia no han logrado mejorar el pronóstico de esta neoplasia5.
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de melanoma de localización colónica.
Caso clínico
Varón de 63 años, blanco, hipertenso, que acudió a urgencias por pérdida súbita del campo visual derecho. Se le realizó tomografía computarizada de cráneo y se constató una lesión hiperintensa no homogénea parieto-occipital derecha. En la radiografía de tórax se informaron imágenes nodulares en ambos campos pulmonares con aspecto metastático.
Se indicó tratamiento antiedema cerebral y radioterapéutico para la lesión cerebral, con mejoría clínica. Comenzó con inmunoterapia con monoclonales HR-3. Seis meses después refirió deposiciones diarreicas frecuentes, escasas, con flemas. Se le realizó colonoscopia, en la que a partir de los 28 cm del reborde anal y extendiéndose hasta los 35 cm en sentido proximal se observó una lesión polipoide, de color negruzco, con áreas de necrosis, que ocluía casi la totalidad de la luz. A los 50 cm del reborde anal se observó una lesión polipoide de 1 cm de diámetro de base ancha, de color oscuro, casi negruzco (Fig. 1 A), la cual se extrajo con asa de polipectomía.
La tinción con hematoxilina-eosina (Fig. 1 B) mostró el epitelio de la mucosa colónica e inmediatamente debajo de ella una población de células de estirpe epitelioide con citoplasma amplio, eosinófilo claro con núcleo vesicular y nucléolo prominente, pleomorfas, con actividad mitótica incrementada y abundante pigmento melánico. Los estudios inmunohistoquímicos con HMB-45 (Fig. 1 C) confirmaron el melanoma.
Por tratarse de un paciente sin criterio quirúrgico, y con el riesgo de obstrucción del sigmoides, se realizó tratamiento paliativo colocando una prótesis autoexpandible de 10 cm de longitud por vía endoscópica.
Comentarios
El 95% de los melanomas se desarrollan en la piel. Otras localizaciones incluyen el ojo y la mucosa oral o genital. Un 3% de los pacientes desarrollan melanomas ocultos (enfermedad metastásica sin evidencia de tumor primario)1.
El melanoma de colon puede presentarse como un síndrome obstructivo, con dolor abdominal, sangrado, anemia crónica y síntomas derivados de la afectación metastásica6. Endoscópicamente es un tumor polipoide y solitario, de color oscuro (aunque solo el 75% son pigmentados), con tamaño variable. Se sugieren los siguientes criterios para el diagnóstico de melanoma primario gastrointestinal7.
– Ausencia de evidencia de melanoma en la piel.
– Ausencia de metástasis extraintestinal.
– Evidencia de lesiones intramucosas en el epitelio que cubre la lesión.
Los pacientes con enfermedad localizada en el intestino delgado o en el colon se benefician y mejoran su supervivencia con el tratamiento quirúrgico, aun en los casos con resección quirúrgica incompleta. En los pacientes con enfermedad metástásica (a pulmón, cerebro, intestino delgado o colon), la supervivencia disminuye a menos de 1 año5.
El melanoma de colon es infrecuente. Su clínica inespecífica y su semejanza con otras etiologías colorrectales pueden conducir a retrasar el diagnóstico, lo que unido a su agresividad empeora el pronóstico.