I.1 Evolución histórica del principio de autonomía

El jurista Monroy Cabra señala que el principio de autonomía privada se ha reconocido en el Derecho a lo largo de las etapas históricas de la humanidad. Desde la edad antigua en el Derecho Romano clásico se reconoció la “voluntatis” o voluntad de la persona al momento de contratar, sin embargo, para los juristas romanos de la época no es suficiente la voluntad humana para que genere efectos jurídicos, ya que la voluntad se somete a las leyes vigentes.² Durante la edad media el principio de autonomía es reconocido en menor grado, debido a que:

“La concepción formalista del contrato implicaba una interpretación literal-formal, sin ninguna consideración a los motivos determinantes del acto o contrato. Lo anterior permite concluir que en el derecho medieval se advierte la insuficiencia del mero consentimiento para originar una obligación” ( ^{Monroy Cabra, Introducción al Derecho, 2008, p.51} )

Es a partir de la alta edad media que el principio de autonomía adquiere mayor importancia en el ámbito del comercio, debido a que en los contratos comerciales la libertad contractual es básica para determinar el objeto del contrato, las obligaciones y efecto legales. Más tarde en la edad moderna las obras de juristas como Domat, Porthier y Grocio, entre otros, contribuyen a que el principio de autonomía sea la libertad del hombre de disponer de sus propios actos. ( ^{Monroy Cabra, Introducción al Derecho 2008, p.542} ) Esta idea sobre el principio de autonomía se desarrolla durante la edad contemporánea con el reconocimiento expreso del derecho a la libertad en las grandes Declaraciones de la época.³ Así mismo las teorías del contrato social de John Locke, Hobbes, Rousseau, entre otros, influyen en la primacía del principio de autonomía, porque se considera es la manifestación individual más importante de la voluntad, pues al renunciar a parte de su libertad personal para conformar un Estado, este tiene como fin reconocer y garantizar la autonomía privada como base del mismo y fuente de obligaciones jurídicas.

I.2 Principio de autonomía privada como el origen de la relación contractual médico paciente

La relación médico paciente en el ámbito jurídico es de carácter contractual, ya que antes de una intervención médica, debe existir un acuerdo entre las partes sobre los términos y condiciones de la misma. En consecuencia, existe la autonomía de la voluntad del paciente a someterse a determinado tratamiento médico, de manera libre, consciente, voluntaria e informada. ¿Qué es la autonomía privada en el ámbito contractual? es la libertad de cada parte de decidir y actuar para la satisfacción de necesidades e intereses propios, que se expresa a través del negocio y acto jurídico. El principio de autonomía de la voluntad privada es definido por varios juristas tales como:

Víctor Castrillón: “Principio de autonomía privada o libertad contractual se manifiesta en la voluntad autónomamente expresada, que determina el establecimiento de las estipulaciones que las partes se otorgan de manera libre” ( ^{Castrillón, 2008, p.1} )

Al aplicar esta definición en la relación contractual médico paciente, se observa que antes de realizar una intervención médica, las partes llegan a un acuerdo en los términos y condiciones de la misma, ya que, si el paciente no está de acuerdo con los tratamientos y procedimientos médicos ofrecidos, tiene todo el derecho de no someterse al mismo, justificado en el derecho a la libertad personal, sea esta decisión tomada por motivos culturales, de credo, filosóficos o ideológicas. A su vez se infiere que el principio de autonomía privada es la capacidad de estipular los intereses propios de forma libre, no obstante, esta libertad contractual se encuentra limitada por el orden público. Al respecto Monroy Cabra señala que:

“A través de la historia jurídica puede observarse que la iniciativa particular ha sido el motor de todas las acciones humanas (…) El orden jurídico reconoce la autonomía privada como fuente de normas jurídicas o como presupuesto y fuente generadora de relaciones jurídicas, y como actividad y potestad creadoras o extintora de relaciones jurídicas entre individuo e individuo.” ( ^{Monroy Cabra, 2006, p.543} )

Esta opinión es compartida por varios juristas entre ellos Guillermo Ospina Fernández y Eduardo Ospina, quienes manifiestan que el principio de la autonomía es una institución natural, común de todos los pueblos reconocida por el ordenamiento jurídico que se ejerce mediante los actos o negocios jurídicos, que es el poder de los particulares de regular algunas relaciones sociales.⁴ No obstante, la autonomía contractual en la relación médico paciente, se encuentra limitada por: (i) Ordenamiento jurídico vigente: que establece los límites legales, así como los requisitos de validez y eficacia de los actos jurídicos. (ii) Las buenas costumbres: que son las normas morales en un contexto histórico y la realidad material de la época. (iii) La noción de orden público: límite más importante del principio de autonomía de la voluntad privada⁵ .

Existen dos concepciones significativas que son: (a) Racionalista: el fin del orden público es garantizar la libertad de las transacciones particulares restringiéndose a cumplir una obligación negativa de no intervención en la libertad contractual de los particulares y sólo debe interpretar la voluntad real de los contratantes. Siendo el orden público de esta manera relegado a la voluntad de las partes. (b) Colectivista: el abuso de las libertades individuales, anteponiendo el interés particular sobre el social, generó una tesis opuesta a la racionalista conocida como colectivista, que limita el principio de autonomía privada al bien común, interés general, función y justicia social. Se toman medidas como el intervencionismo del Estado, la economía dirigida, la integración de grupos sociales, entre otras, que busca una mejor distribución de la riqueza y elevar la calidad de vida.

En consecuencia, el principio de autonomía privada en la relación médico paciente se expresa a través de las estipulaciones contractuales de las partes sobre el servicio de salud, cuyos requisitos de validez y eficacia son limitados por el ordenamiento jurídico; ya que esta intervención médica a más de producir efectos biológicos en el paciente , lo hace en el ámbito jurídicos para ambas partes, siendo posible reclamar por la vía jurídica el incumplimiento de las estipulaciones contractuales de la prestación de servicios de salud.

I.3 Principio de autonomía privada en el ámbito del bioderecho y su influencia en la relación médico paciente

Una vez que se analizó la autonomía privada en el ámbito contractual de la relación médico paciente es indispensable analizarla desde la visión del bioderecho, porque al ser una rama del derecho cuyo objeto es regular las bases y límites de las prácticas médicas y servicios de salud, considera a la autonomía personal, como principio fundamental rector en la relación médico-paciente.

El bioderecho tiene sus propios principios que son tomados de los principios generales del derecho, sustentados en un aspecto axiológico (principios bioéticos) y son: justicia, beneficencia, no maleficencia y autonomía. El principio de autonomía desde la visión del bioderecho es definido como:

“La capacidad de autodeterminación de los pacientes y sujetos de investigación, que deben tener el derecho de decidir por sí mismos si aceptan o rechazan un determinado tratamiento o investigación, después de haber sido debidamente informados acerca de su naturaleza, objetivos, ventajas y riesgos.” ( ^{Andorno, 2012, p.42} )

Al analizar la definición de Andorno sobre el principio de autonomía, se comprende que toda persona que accede a servicios de salud tiene el derecho a decidir si se somete o no a un determinado tratamiento médico. Siendo el objetivo del principio de autonomía garantizar que el paciente y los sujetos de investigación tomen una decisión libre e informada sobre su salud. El principio de autonomía tiene una estrecha relación con la capacidad legal de las personas es por esto que se establece una protección especial para aquellas que carecen de autonomía plena como: menores de edad, discapacitados, personas con enfermedades mentales, entre otros; quienes pueden autorizar un tratamiento médico, investigación médico científica o procedimiento siempre y cuando exista una persona que sea haga responsable de tal decisión, a través de una autorización legal conforme los intereses de la persona que requiere una intervención médica.⁶

De este modo el principio de autonomía en la relación médico paciente es fundamental, ya que implica que un individuo es capaz de razonar y tomar decisiones, siendo consciente de los efectos de su deliberación, y negarle su libertad de actuar o no brindarle la suficiente información para actuar atenta contra su voluntad y por lo tanto su integridad como persona.

La discusión actual se centra en qué principio del bioderecho debe primar, y una las visiones bioéticas es la subjetivista, que atribuye mayor peso al principio de autonomía, pues el paciente en ejercicio de su derecho a la libertad personal y corporal debe decidir sobre su salud y esta decisión debe ser respetada, caso contrario obligarlo a someterse a un tratamiento o procedimiento médico, por más que sea necesario para su salud, sería una agresión en contra de su voluntad y dignidad humana.⁷

En conclusión, al analizar el principio de la autonomía privada desde el enfoque jurídico sea en el ámbito contractual o del bioderecho, se desprende existe una interrelación entre aquellos, porque ambos promueven el respeto a la autonomía o autodeterminación de la persona al momento de adoptar decisiones libres, conscientes e informadas sobre su salud. Esta autonomía del paciente se expresa jurídicamente al aceptar o no los términos y condiciones del contrato de prestación de servicios de salud, a través de la expresión de su consentimiento informado, mismo que será analizado en el siguiente acápite.

II.1 Análisis del consentimiento informado desde el ámbito contractual, requisitos y características

Desde la visión contractual, es considerado un elemento esencial del contrato de prestación de servicios médicos, en consecuencia, sin su existencia no sería válido ni eficaz el contrato. El objeto del contrato de prestación de servicios médicos es brindar atención médica, para determinar, el diagnóstico, procedimiento y tratamiento de un paciente en base a una evaluación previa de su salud, el cuadro clínico y necesidades propias de cada caso.

Las Buenas Prácticas Clínicas (BPC) de 1993 de la OMS establecen un concepto, aceptado de manera general, sobre el consentimiento informado que es la expresión de voluntad de la persona que se quiera someter a un diagnóstico, tratamiento o cualquier procedimiento médico o de investigación científica, para lo cual debe haber comprendido la información que se le dio sobre los objetos, riesgos, beneficios, derechos y responsabilidades. En caso de tratamiento médico dependerá del alcance y la incidencia de este para determinar si el consentimiento debe ser por escrito o sólo de manera verbal, por ejemplo, al realizar un examen médico de rutina el consentimiento informado puede ser verbal, pero en procedimiento, tratamientos médicos e investigación médico-científica más compleja debe ser siempre por escrito. (OMS, PBC, 1993, p.15-16)⁹

Las pautas mencionadas de la OMS crearon un formulario, modelo de consentimiento informado que establece los requisitos mínimos del mismo y son: (i)Voluntad: es el ánimo o la capacidad de decidir de forma libre sin determinismo alguno o vicios del consentimiento sea error, fuerza o dolo. (ii) Capacidad legal: se refiere a la capacidad civil, es decir que sea mayor de edad, pero en caso de menores de edad debe ser otorgada por la persona responsable, y para las personas con discapacidades física o mentales, se les reconoce el principio de autonomía siempre y cuando su discapacidad les permita de forma libre y razonada elegir 10 caso contrario será otorgado por la persona responsable. (iii) Información: vinculante al tratamiento, procedimiento o investigación médico-científica, que debe ser clara, precisa, previa, en el idioma de la persona(s) que otorga(n) su consentimiento, con un lenguaje general y no técnico y que proporcione toda la información necesaria sobre el procedimiento a realizar, sus efectos, riesgos, beneficios, alternativas, derechos y responsabilidades. (iv) Comprensión: por parte del paciente y sujetos de experimentación médico-científica, para así deliberar acerca de las alternativas y elegir la más conveniente. (OMS, PBC,1993, p.16).

Al analizar los requisitos del consentimiento informado se comprende que estos son los que dan validez y eficacia legal al mismo, ya que es un documento con efecto jurídicos, cuya finalidad es servir de prueba en caso de un conflicto entre las partes. A continuación, se señala a criterio propio con las características básicas del consentimiento informado que de forma general son:

II.2 Principio de consentimiento informado en el bioderecho

Se considera que el principio de consentimiento informado es un principio derivado del principio de autonomía, que ha sido reconocido en diferentes instrumentos internacionales vinculantes al bioderecho como: la declaración de bioética y derechos humanos de 2005 (Art. 6) y en la Declaración de Helsinki del 2013 (artículos 25-31). Si bien únicamente la Declaración de bioética y DD.HH de 2005 refleja un compromiso vinculante a los Estados miembros de la ONU que la suscribieron y ratificaron, la Declaración de Helsinki en la práctica es desde 1964 una guía para las políticas públicas y la creación de Leyes sobre bioderecho, ya que en ambos instrumentos señala la obligación de los médicos de solicitar el consentimiento informado, para tratamientos, procedimientos e investigación médico-científica, debe ser otorgado de manera voluntaria y en caso de ser necesario se puede consultar a los familiares o líderes comunitarios; al respecto la Declaración de Bioética señala:

“En los casos correspondientes a investigaciones llevadas a cabo en un grupo de personas o una comunidad, se podrá pedir además el acuerdo de los representantes legales del grupo o la comunidad en cuestión. El acuerdo colectivo de una comunidad o el consentimiento de un dirigente comunitario u otra autoridad no deberían sustituir en caso alguno el consentimiento informado de una persona.” (Declaración de bioética y Derechos Humanos, 2005, Art. 6.3)

Al analizar la cita se infiere que siempre será más importante el consentimiento informado individual de una persona, sobre el de su comunidad, lo que demuestra la importancia de la autonomía propia, ya que caso contrario sería una directa violación a su derecho a la libertad personal.

Asimismo, se debe mencionar que la Declaración de Helsinki al ser revisada periódicamente busca la actualización de las pautas generales sobre el consentimiento informado, es así como en una de sus revisiones introdujo la obligación de los médicos de solicitar el consentimiento informado incluso si se utiliza datos humanos contenidos en biobancos o depósitos similares, al respecto el mencionado instrumento indica:

“Para la investigación médica en que se utilice material o datos humanos identificables, como la investigación sobre material o datos contenidos en biobancos o depósitos similares, el médico debe pedir el consentimiento informado para la recolección, almacenamiento y reutilización.” (Declaración de Helsinki, revisada al 2013, párr. 32)

En consecuencia, tanto en la Declaración de Bioética y DD.HH de 2005 promulgada por la UNESCO tanto como en la Declaración de Helsinki revisada al 2013 por la Asociación Médica Mundial (AMM) se reconoce al consentimiento informado como la expresión máxima de voluntad del paciente o sujeto de investigación médico científica siempre en base a información previa, siendo vital su solicitud caso contrario se actuaría contra la voluntad del individuo, lo que atenta contra su derecho a la vida, integridad, libertad y salud. No obstante, en la práctica se evidencia que existen diferencias entre la opinión médica y la del paciente sobre cuál tratamiento o procedimiento es el más adecuado, generando inconvenientes como ejemplo:

“ En la mayoría de las ocasiones, se carga al paciente con decisiones que le superan por falta de formación e información necesaria. Con ello se le priva del beneficioso abandono en la confianza del profesional, cuyos efectos terapéuticos en el transcurso de la enfermedad pueden ser muy favorables.” ( ^{Vila de Coro, 2010, pp. 275-276} )

La opinión de Vila de Coro demuestra, una vez más, la necesidad de establecer qué principios bioéticos priman sobre otros, dependiendo de cada caso, sin embargo, es una discusión en la que aún no hay consenso.

III.1 Regional: Caso Ximenes Lopes vs. Brasil sentencia de la Corte IDH

Hechos jurídicamente relevantes: Damião Ximenes durante su juventud desarrolló una discapacidad mental de origen orgánico, proveniente de alteraciones en el funcionamiento de su cerebro. El 1 de octubre de 1999 fue internado en la casa reposo Guararapes, centro privado, para recibir tratamiento psiquiátrico. Al momento de ser admitido como paciente gozaba de perfecto estado físico de salud y no presentaba señales de lesiones corporales externas ni conducta agresiva. El 3 de octubre de 1999 Damião Ximenes tuvo una crisis de agresividad y estaba desorientado, por lo que fue dominado y retirado a la fuerza por un auxiliar de enfermería y por otros dos pacientes. El 4 de octubre de 1999, la madre de Damião Ximenes fue a visitarlo a la Casa de Reposo Guararapes y lo encontró con lesiones corporales (sangrando y hematomas), con las manos amarradas hacia atrás, con dificultad para respirar, agonizante, gritando y pidiendo auxilio a la policía. El señor Ximenes Lopes seguía sometido a la contención física que le había sido aplicada desde la noche anterior. ^{(Ximenes Lopes, CorteIDH, 2006, párrs.133-136} ). Damião Ximenes falleció el mismo día, aproximadamente dos horas después de haber sido medicado por el director clínico del hospital, y sin ser asistido por médico alguno en el momento de su muerte. Un día después se realizó la autopsia cuyo informe concluyó que la muerte del Sr. Ximenes Lopes era indeterminada. En julio de 2000 se cerró definitivamente la Casa de Reposo Guararapes.

Historia procesal: La familia del señor Ximenes Lopes presentó el día de su muerte (4 de octubre de 1999) una denuncia ante la comisaría de policía, que no inició una investigación. Motivo por el cual en el 2000 denunciaron ante la Comisión de Derecho Humanos de Brasil, así mismo iniciaron acciones civiles y penales, pero hasta la notificación formal de la sentencia del proceso por la CorteIDH no hubo una sentencia de los recursos internos, en consecuencia, se considera que hubo una demora injustificada. ( ^{Ximenes Lopes, CorteIDH, 2006, párr. 203} )

Pretensión y cuestión de derecho que se busca resolver: La Comisión Interamericana de Derechos Humanos en conjunto con la madre del señor Ximenes Lopes presentó el 1 de octubre de 2004 la demanda ante la Corte Interamericana de Derechos Humanos (CorteIDH) cuya pretensión fue que se declare la violación del Estado de Brasil de los derechos consagrados en la Convención Interamericana de Derechos Humanos ( La Convención) en los artículos: Art.4 derecho a la vida, Art.5 derecho a la integridad personal, Art. 8 derecho a las garantías judiciales, Art. 25 derecho a la protección judicial en relación con la obligación para los Estados miembros de respetar los derechos reconocidos en La Convención establecida en el Art. 1.1. La cuestión de derecho que resolvió la CorteIDH es si se violaron los derechos mencionados y si se respetó o no el ejercicio de la autonomía a través de la solicitud del consentimiento informado del señor Lopes. ( ^{Ximenes Lopes, CorteIDH, 2006, párr. 20} )

Análisis jurídico y Resolución: Después de analizar los instrumentos vinculantes como Convención Americana de Derechos Humanos de 1969, Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación, Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de Salud Mental ONU de 1991 entre los más principales. La CorteIDH determinó: i) El Estado brasilero vulneró el derecho a la vida y a la integridad personal (artículo 4 y 5 de la Convención) del señor Ximenes, porque no ejerció la debida fiscalización de la Casa de Reposo Guararapes, que no cumplió con los requisitos para prestar servicios de salud psiquiátrica, al no contar con las instalaciones, personal profesional y la administración adecuada. ( ^{Ximenes Lopes, CorteIDH, 2006, párr.142} ) Sometiéndolo a un trato cruel, inhumano y degradante como fue la contención o sujeción física aplicada al señor Ximenes Lopes, que no tomó en cuenta los parámetros internacionales sobre la materia, pues se lo hizo sin un fundamento válido y bajo condiciones inhumanas al maniatarlo y golpearlo hasta fallecer. ( ^{Ximenes Lopes, CorteIDH, 2006, párr.146} ) Además, la falta de una investigación seria y sanción a los responsables por la muerte del señor Ximenes Lopes, constituye una violación por parte del Estado a su obligación de garantizar el derecho a la vida. ii) La Corte considera que la discapacidad mental no debe ser entendida como una imposibilidad para auto determinarse, y debe aplicarse la presunción de que las personas que padecen de ese tipo de discapacidades son competentes de expresar su voluntad, la que debe ser respetada por el personal médico y las autoridades. Una vez comprobada la imposibilidad para consentir, corresponderá a sus familiares, representantes legales o a la autoridad competente, emitir el consentimiento en relación con el tratamiento a ser empleado. ( ^{Ximenes Lopes, CorteIDH, 2006, párr.130} )

III.2 Internacional: Caso Evans vs. Reino Unido Tribunal Europeo

Hechos jurídicamente relevantes: El Sr. J y la Srta. Evans estuvieron casados desde 1995, en julio de 2000 iniciaron un tratamiento de reproducción humana asistida (RHA), debido a que habían intentado concebir durante varios años, pero no lo lograron, ya que la señora Evans tenía tumores pre-cancerígenos en sus ovarios y debían ser removidos. No obstante, a través de técnicas de reproducción humana asistida (TRA) como: i) la extracción de óvulos antes de la remoción de los ovarios. ii) Uso de los óvulos de la señorita Evans y el esperma del señor J para ser mezclados en el laboratorio utilizado la TRA de fertilización in vitro (FIV)y (iii) Criopreservación de los embriones obtenidos, podría la Sra. Evans concebir. El Centro les indica que para realizar el procedimiento conforme la ley de RHA de 1990 (HFEA) deben firmar el consentimiento informado, de forma individual, el cual podrá ser revocado hasta antes de la transferencia del embrión(es), que se obtenga(n) para la extracción y mezcla de sus gametos. El señor J y la señora Evans suscribieron el consentimiento informado para la criopreservación de los embriones obtenidos. El 26 de noviembre del año 2000 se realizó la cirugía de remoción de ovarios a la Srta. Evans y se le indicó que debido a los efectos de la operación debía esperar dos años para proceder a la transferencia de los embriones criopreservados. En mayo de 2002 la pareja decidió divorciarse y en julio de 2002 el Sr. J notificó por escrito a El Centro su voluntad de revocar el consentimiento informado, por lo que los embriones de conformidad con la ley de Reino Unido HFEA de 1990 debían ser descartados. ( ^{Evans v. Reino Unido, 2006, párrs. 9, 12,13} )

Historia procesal: La Srta. Evans presentó una acción ante la Alta Corte de Reino Unido solicitando una orden judicial de restauración del consentimiento de su ex pareja. El juez emitió sentencia en octubre de 2003 a favor de su ex pareja, manifestando que obligarlo a restaurar su consentimiento sería una violación grave al principio de autonomía privada, porque se estaría atentando contra su voluntad y en el supuesto que se le obligue tendría efectos en: i) Su vida privada al ser considerado el padre biológico de los posibles hijos y ii) Efectos patrimoniales derivados de la paternidad, pues tendría la obligación de cubrir económicamente con las necesidades de alimentos, vestimenta, hogar, educación, entre otras, de los posibles hijos. También se estaría violando lo dispuesto en la Ley que regula sobre la materia, pues permite revocar el consentimiento informado hasta antes de la transferencia de embriones. Esta sentencia fue apelada por la señorita Evans, sin embargo, fue favorable para el Señor J, ya que la Corte manifestó que la intención de los legisladores era garantizar el ejercicio del principio de autonomía a través del consentimiento informado, para que las personas decidan de manera libre sobre su vida privada. Así mismo la Corte señalo que el consentimiento informado es para ambas partes, ya que ninguno puede obligar al otro a ser padre o madre, puesto que para ambos acarrea la responsabilidad de por vida de cuidado y crianza de el/los posibles hijos. En consecuencia, para la transferencia de embriones es necesario contar con el consentimiento bilateral de ambas partes, en el caso de parejas estén o no unidas por matrimonio. ( ^{Evans v. Reino Unido, 2006, párrs. 15,16 y 19} )

Pretensión y cuestión de derecho que se busca resolver: La Srta. Evans decidió iniciar un proceso ante el Tribunal Europeo de Derechos Humanos (TEDH) con la pretensión que se restaure el consentimiento informado de su ex pareja, alegando la violación de sus derechos reconocidos en el Convenio Europeo de Derechos humanos que son: respeto de la vida privada y familiar (Art.8), prohibición de discriminación (Art.14) y el derecho a la vida (Art. 2). La cuestión de derecho que busca resolver el Tribunal es determinar si hubo o no la violación de los derechos mencionados y si es posible obligar a un tercero a restaurar su consentimiento informado una vez revocado.

Análisis jurídico y Resolución: Después de analizar los instrumentos internacionales vinculantes tales como: El Convenio Europeo de Derechos Humanos (El Convenio), el Convenio Europeo de Derechos Humanos y Biomedicina ( CEDHB) y la Declaración de Derechos Humanos y Bioética de 2005, el TEDH concluye que: (i) No existe la violación del derecho a la vida en relación al embrión ( Art. 2 del Convenio), debido a que no hay un acuerdo sobre el inicio de la vida humana en el Consejo Europeo, en consecuencia se dejó a discreción de cada país miembro determinar cuándo inicia la vida humana, para Reino Unido el embrión pre-implantatorio no constituye vida humana. por lo tanto, no se ha violado el derecho a la vida. ( ^{Evans v. Reino Unido, 2006, párrs.46-47} ) (ii) El TEDH señala que el derecho a la vida privada y familiar en el presente caso afecta a ambas partes, puesto que la vida privada abarca varios ámbitos como el respeto al principio de autonomía que permite a las personas tomar decisiones libres y auto determinarse como lo desee, incluye el derecho decidir sobre su vida familiar, con quién formar una familia y si procrear o no. El Estado debe garantizar el consentimiento bilateral hasta el momento de la implantación de los embriones, si una de las partes revoca su consentimiento antes de la implantación es válido, porque caso contrario las repercusiones de obligar a la persona a ser padre o madre al forzarle a mantener el consentimiento informado sería una interferencia directa del Estado sobre su autonomía y su vida privada. La injerencia del consentimiento informado es para ambas partes, porque los efectos de dicho consentimiento es la posible existencia de vida humana y la obligación de cuidado y crianza de aquella, que va más allá de una obligación financiera, puesto que implica aspectos éticos y personales para cada individuo. Por las razones expuestas el TEDH considera que Reino Unido no viola el Art.8 de El Convenio, porque la intervención es mínima y justificada en la razón de garantizar el ejercicio de los derechos y libertades de las personas que acceden a los servicios de RHA al prever la necesidad del consentimiento bilateral, en todo momento del proceso y la posibilidad de revocar el consentimiento hasta el momento de la implantación. ( ^{Evans v. Reino Unido, 2006, párrs. 66-69} ) (iii) En cuanto a la no aplicación del Art. 14 del Convenio la Srta. Evans estableció que ha sido discriminada en comparación con las mujeres que pueden concebir de forma natural , porque El Estado no prevé la revocatoria del consentimiento en los casos de concepción natural, al respecto el TEDH señala que no existe discriminación, ya que en la concepción natural como en la artificial, es necesario contar con el consentimiento de la pareja; y la única diferencia entre ambas, es que la fertilización en la concepción artificial es extracorpórea, entonces al igual que en la concepción natural es indispensable contar con el consentimiento de ambas partes. ( ^{Evans v. Reino Unido, 2006, párrs. 73-74} ) (iv) El TEDH manifiesta que la Srta. Evans a pesar de no estar autorizada para hacer uso de los embriones mezclados con sus óvulos y el esperma del Sr. J no se elimina la posibilidad de concebir, ya que existen alternativas como la solicitud de donación de embriones pre-implantatorios ante El Centro.

Al analizar en conjunto estos dos casos se infiere que el criterio de ambos Tribunales es considerar al principio de autonomía como fundamental para el ejercicio de derechos tales como: libertad, vida privada, integridad personal y salud. En el ámbito de la relación médico paciente es indispensable el respeto al principio de autonomía, porque el paciente demuestra su voluntad libre, consciente e informada de realizarse, continuar e incluso finalizar un tratamiento o procedimiento médico. Dicha voluntad se ejerce a través del consentimiento informado, que es un requisito esencial del contrato de prestación de servicios médicos y una garantía del ejercicio del derecho a la salud. En estos casos se evidencia que el consentimiento informado puede ser manifestado de forma positiva al aceptar el tratamiento o de manera negativa al rechazarlo o revocarlo. Los conflictos se dan cuando no se solicita el consentimiento informado tal como sucede en el caso Ximenes Lopes o cuando no se respeta la decisión de revocar el mismo y se pretende obligar a restáuralo, tal como se evidencia en el caso Evans vs. Reino Unido, porque se vulnera el derecho a la salud, libertad, vida privada e integridad al no aplicar el principio de autonomía, que es determinante para el libre desarrollo de sus vidas.