Introducción

A nivel mundial, la presencia de exceso de peso¹ es notoria desde la infancia.² Si bien, la prevalencia en la edad escolar ha sido menor que en los adultos, está aumentando de forma más acelerada (^{Afshin et al. 2017}). Al considerar diferencias socioeconómicas entre países, aquellos que cuentan con ingreso alto presentan un estancamiento en el crecimiento de las prevalencias de exceso de peso de menores, en contraparte con los países de ingreso medio y bajo, donde el incremento no se ha detenido (^{Ezzati et al. 2017}).

En el contexto mexicano, los niveles de exceso de peso han sido elevados en toda la población desde que se empezaron a captar en 1999, incrementándose con la edad (^{Gutiérrez et al. 2012}). La Gráfica 1 muestra los resultados de cuatro encuestas nacionales³ en las que se captan las tendencias de la obesidad y el sobrepeso en varios levantamientos entre 1999 y 2016, para tres grandes grupos de edades. Los escolares, hombres y mujeres, presentan prevalencias elevadas con una ligera reducción en 2012. Los adolescentes presentaron niveles menores a los de los escolares en 2006, pero en el último año de observación mantuvieron su aumento. Por su parte, los adultos mostraron los mayores niveles, muy por encima de los grupos de edad previos, aunque las mujeres también presentaron una leve disminución en sus prevalencias que oscilan, junto con las de los hombres, en un 70%.

Fuente: Elaboración propia con datos de ^{Gutiérrez et al. (2012)}. y ^{Shamah et al. (2016)}. H: hombres, M: mujeres.

Gráfica 1 Prevalencias de obesidad y sobrepeso en tres encuestas para diferentes grupos de edad, México (%).  

Es de hacerse notar que los resultados más recientes, recabados en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino (2016) no encontraron evidencia, estadísticamente significativa, de una reducción de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, respecto a los niveles de 2012 (^{Shamah et al. 2016}). Los mencionados niveles de exceso de peso tampoco presentan diferencias importantes respecto a los de 2006, como se aprecia en la gráfica.

Dentro de este estancamiento a nivel general, es posible señalar que la población que mostró los incrementos más acelerados en el exceso de peso entre 1999 y 2006 fue de origen indígena, rural y de los dos quintiles de nivel socioeconómico más bajos, sin que esto signifique que dichos grupos alcanzaran las prevalencias más altas de la población⁴ (^{Rivera y González 2012}).

Aunque el sobrepeso y la obesidad no comprometen la sobrevivencia de manera inmediata, supone ciertos riesgos para el desarrollo físico, así como para la salud en la vida adulta (^{Guo et al. 2002}). Los niños y niñas con dichas condiciones presentan una mayor propensión en la etapa infantil a tener padecimientos pulmonares, ortopédicos, neurológicos, gástricos o endócrinos, si se presentan niveles elevados de peso, a la par de padecer un mayor riesgo de tener un peso excesivo en la adultez (^{Lobstein et al. 2004}). Pero el que existan riesgos de salud asociados con el exceso de peso, no quiere decir que sea aceptable actuar de manera agresiva para evitar “efectos devastadores” en la salud, declarando “la guerra contra la obesidad”, que enfatiza las acciones personales para controlar el peso, generando complicaciones que no son más aceptables que las que se pretende eludir: insatisfacción con el cuerpo, desórdenes de alimentación, discriminación, anorexia, complicaciones con cirugías bariátricas, dietas que pueden conducir a la muerte e incluso el suicidio derivado del acoso (^{Ramos 2015}, 79).

Reflexionar sobre la población en edad escolar⁵ es crucial, pues la formación de sus hábitos alimentarios se da a la par de una mayor autonomía en las decisiones sobre lo que comen (^{Durá et al. 2013}), y una alta disponibilidad de alimentos de escaso valor nutricional que envuelve el contexto escolar (^{Shamah et al. 2011}). La infancia es un periodo de riesgo para el desarrollo de obesidad en la niñez y en la etapa adulta (^{Leonberg 2017}), por ello, las acciones orientadas a este grupo etario son una oportunidad para los padecimientos asociados al mediano y largo plazos.

Ante el evidente estancamiento en altos niveles de sobrepeso y obesidad, es válido cuestionarnos sobre la perspectiva que ha orientado las acciones para controlar los niveles de sobrepeso y obesidad, con miras a identificar aspectos que pueden ser relevantes para atender el fenómeno. Tomando en cuenta lo anterior, se revisan las políticas más importantes de atención al exceso de peso y obesidad de los últimos dos sexenios, buscando identificar la lógica con la que se ha ido construyendo, así como su pertinencia frente a la evidencia disponible a nivel nacional e internacional, y a la luz de los retos trazados con anterioridad.

En el primer apartado, se presentan las acciones emprendidas durante el periodo que va de 2006 a 2012. En esta etapa se dispone ya de información epidemiológica representativa suficiente para identificar un problema, lo que da paso a las primeras acciones gubernamentales. Posteriormente, se consideran las iniciativas del periodo comprendido desde 2012 hasta la fecha. A la par de una evidencia consistente sobre los niveles de exceso de peso en el país y sus diferentes regiones y estados, esta administración enfrentó la falta de avance en la reversión de los niveles de exceso de peso, así como la presión de múltiples actores que culminaron en acciones de más largo alcance. En el siguiente apartado, se identifican algunas diferencias y coincidencias en la forma de entender el sobrepeso y la obesidad, de las dos administraciones que corresponden de 2006-2012, y 2012-2018. Por último, se presenta evidencia nacional e internacional sobre la pertinencia de considerar al hogar como una mediación entre el ambiente y las prácticas alimentarias.

La política en materia de exceso de peso en el sexenio 2006-2012

Previo al periodo presidencial de Felipe Calderón, México había participado en múltiples reuniones internacionales en las que se analizaron los cambios en el perfil epidemiológico, derivados de cambios en la nutrición y en las que también se tomaban acuerdos y se definían estrategias de alcance mundial.⁶ Por otro lado, desde 2002 el Instituto Mexicano del Seguro Social, había puesto en operación la estrategia Programas Integrales de Salud, o PREVENIMSS, para buscar dar respuesta a los retos que suponía la transición epidemiológica y demográfica (^{Muñoz 2006}). Lo anterior no significaba, sin embargo, que se hubiera prestado suficiente atención al sobrepeso y a la obesidad antes del mencionado sexenio.

Aunque ya existía evidencia preocupante respecto al exceso peso desde la Encuesta Nacional de Nutricional de 1999 (^{Rivera et al. 2002}), fue hasta 2006, con el levantamiento de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut), donde se observó un crecimiento drástico en el exceso de peso de la población escolar.⁷

Ante estos resultados, algunos estados de la república reaccionaron rápidamente, antes que el mismo gobierno federal,⁸ el cual pudo concretar una iniciativa hasta 2010. Desde el inicio del sexenio de Felipe Calderón se había definido la línea de acción de “Impulsar una política integral para la prevención y control del sobrepeso, obesidad, diabetes mellitus y riesgo cardio-vascular” dentro del Plan Nacional de Salud 2007-2012, como parte de la estrategia 2 para “Fortalecer e integrar las acciones de promoción de la salud, y prevención y control de enfermedades” (^{Secretaría de Salud 2007}). Cabe señalar que en esa administración se partía del hecho de que el sobrepeso y la obesidad eran riesgos emergentes derivados de estilos de vida o determinantes personales,⁹ como contraparte de aquellos otros riesgos para la salud que podrían derivar del entorno¹⁰ (^{Secretaría de Salud 2007, 38-43}).

Más allá de la promoción gubernamental por sí misma, la consolidación de una propuesta federal para atender la problemática se debió al apoyo de figuras clave de la política, de organizaciones de la sociedad civil, de la academia, al uso de recomendaciones de organismos internacionales e incluso a la cobertura de los medios a la problemática de los riesgos asociados al exceso de peso (^{Barquera et al. 2013}; ^{Monterrosa et al, 2015}). Así, en 2010, el gobierno mexicano lanzó el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (ANSA), que contenía 10 objetivos¹¹ en los que se impulsaban una serie de acciones en diversas dependencias para contrarrestar el aumento de la obesidad y el sobrepeso para “modificar el comportamiento individual, familiar y comunitario” (^{Secretaría de Salud 2010, 7}).

El ANSA, como el resto de las acciones que se impulsaron durante el sexenio, estaba compuesto principalmente de estrategias en las que se apelaba al cambio en el comportamiento (^{Gracia 2010}; ^{El Poder del Consumidor 2012}). En términos más claros, “El cumplimiento de los objetivos 1-4, 6-8 y 10 del ANSA requiere de una estrategia nacional de comunicación educativa concertada y coordinada que desarrolle la intención de cambio y genere sinergias con los cambios en los entornos. Los objetivos 5 y 9 del ANSA se refieren al fomento del alfabetismo nutricional y a la orientación de la población sobre el tamaño de las porciones adecuadas.” (^{Rivera et al. 2012a, 26}).

Dentro del marco del ANSA, la Secretaría de Educación Pública y la Secretaría de Salud impulsaron el Programa de Acción en el Contexto Escolar (PACE), con tres componentes: promoción y educación para la salud; fomento de la activación física regular; y, acceso y disponibilidad de alimentos y bebidas que faciliten una alimentación correcta. A partir de ese último componente, un grupo de expertos de 15 instituciones nacionales e internacionales se reunió para definir los Lineamientos generales para el expendio o distribución de alimentos y bebidas en los establecimientos de consumo escolar de los planteles de educación básica (^{Rivera et al. 2012a}). Esos lineamientos tenían por objeto:

^{Flores y colaboradores (2011)} señalan que, si bien los Lineamientos tenían las ventajas de reconocer el espacio escolar como un ambiente que puede promover la ganancia de peso, de regular el expendio de alimentos dentro de sus muros, de incorporar a la comunidad a las acciones emprendidas y de incluir un objetivo nutricional y uno de salud, también presentaban algunas limitaciones. Asumiendo que se cumpliera el acuerdo, el hecho de que se vendieran productos saludables no implicaba que los hábitos llegaran a serlo, no se identificaban los diversos factores que propiciaban el aumento de peso dentro de la escuela, no se señalaban acciones para fomentar la actividad física, no se consideraban las circunstancias para comer dentro del centro educativo, se asumió que todos los expendios de comida y bebidas son uniformes, no se trataba la disponibilidad de agua por medio de bebederos, no había un programa de implementación o evaluación, además, no se mencionaba cómo actuar con la oferta circundante en la escuela.

Dichos Lineamientos representaron un esfuerzo concentrado en impulsar un cambio en las prácticas alimentarias, por medio de la educación más que por una regulación efectiva de preveer sanciones ante su incumplimiento. La frágil regulación parece sostenerse en las presiones de la industria alimentaria dentro del ANSA, como se muestra más adelante. Aunque el gobierno federal presentó el ANSA con mucho revuelo, no se consideraron instrumentos para establecer sanciones en caso de incumplimiento, limitando el alcance de la iniciativa. A partir de la solicitud de información al Instituto Federal de Acceso a la Información y Protección de Datos (IFAI), se mostró que prácticamente ninguna de las dependencias gubernamentales que firmaron el acuerdo llevaron a cabo las acciones pactadas, aduciendo falta de presupuesto o incompetencia. Las que se realizaron eran producto de esfuerzos previos a este (^{El Poder del Consumidor 2012}).

La propuesta de Lineamientos, sometida a la revisión de profesores, padres de familia, estudiantes, especialistas y ciudadanía en general, fue relaborada a partir de las tensiones con las empresas, resultando en la eliminación de los criterios de densidad energética y de los conceptos de “alimentos de bajo o nulo valor nutricional”, “saludables” y “no saludables”, “permitidos y no permitidos”, además de aumentar los límites superiores permitidos para el azúcar y la grasa saturada, aplicados a los productos que se expendían en las escuelas (^{Barquera et al. 2013}; ^{González 2010}). La presión ejercida por la industria alimentaria para no limitar la venta de los productos de bajo valor nutricional ha sido reconocida, en esta coyuntura específica, por la oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para el derecho a la alimentación, como un obstáculo para tener dietas saludables (^{ONU-DH 2012}).

Pero la reacción de las empresas no se circunscribió a la negociación de la regulación federal. En los medios de comunicación se realizaron campañas presentando sus productos como inofensivos, bajo la idea de cumplir con los requerimientos de la Secretaría de Educación Pública. Empresas como Barcel y Sabritas anunciaron la adecuación de instalaciones para empacar menores cantidades y agregar o modificar los componentes de sus productos (^{Rodríguez 2012}; ^{García 2011}).

Esto es particularmente importante si consideramos que a quien se quiere convencer ya no es a la infancia sino a las personas adultas, ofreciendo productos más “sanos”. Se ha estimado que el 85% de la publicidad en televisión destinada a alimentos corresponde a la promoción de refrescos, pastelitos y frituras, e impacta de manera significativa también en adultos (^{Díaz et al. 2011}; ^{Ramírez et al. 2003}). Durante el periodo considerado, la regulación de la publicidad de alimentos de alto contenido calórico dirigida a la infancia fue dejada en manos de las propias grandes empresas expendedoras de golosinas y refrescos (Kellog’s, Bimbo y Coca-Cola, entre ellas) mediante la firma un acuerdo para autorregularse, lo cual no contempló los señalamientos de la Organización Mundial de la Salud en la materia (^{INSP 2013}).

La política en el último sexenio en materia de exceso de peso

A finales de 2012, a unos meses de haber comenzado la nueva administración federal, dos partidos de oposición (Partido Acción Nacional y Partido de la Revolución Democrática) impulsaron un Impuesto Especial sobre Producción y Servicios (IEPSA)¹² sobre refrescos y bebidas azucaradas. Aunque en un primer momento, a pesar de la gran atención mediática, la Cámara de Diputados desechó la iniciativa, esta fue recuperada en 2013 tanto en la Cámara de Diputados como en la de Senadores. En esta ocasión se llevarían a cabo diversos eventos académicos y legislativos, respecto a la política pública y el consumo, contando con el apoyo de diversas organizaciones sociales, académicas y organismos internacionales, hasta que el mismo titular del Poder Ejecutivo presentó en el paquete fiscal 2014, una propuesta de IEPS de un peso por litro de bebida azucarada, que fue aprobada y publicada en el Diario Oficial de la Federación el 20 de diciembre de 2013 (^{Tenorio 2014}). Lo anterior representa la consolidación de un instrumento de salud pública del que puede valerse el Estado para confrontar la abundante oferta de alimentos y bebidas de escaso o nulo valor nutricional.

En este proceso es importante considerar también la respuesta de la industria refresquera, toda vez que no solo ha mantenido su cercanía con instituciones gubernamentales, sino que incluso han establecido convenios de colaboración. La postura institucional de la refresquera Coca Cola, pone énfasis en la actividad física como una forma de enfrentar el exceso de peso y las enfermedades asociadas, señalando la importancia de “equilibrar las calorías”:

El concepto de equilibrar las calorías que se consumen y las que se gastan es lo que los expertos denominan el “equilibrio energético”. Por eso, nuestros esfuerzos se centran en tres áreas: educación, variedad y ejercicio físico (“PIENSA, BEBE, MUÉVETE”) para concienciar a nuestros socios, los consumidores y las comunidades, sobre la importancia del equilibrio energético. Fomentamos una vida activa y saludable mediante programas de equilibrio energético que ofrecen ejercicio físico y educación alimentaria. […] patrocinamos más de 250 programas de actividad física y educación alimentaria en más de 100 países. En 2015, esperamos contar con al menos un programa de esas características en cada uno de los países donde estamos presentes. (^{Applebaum 2011}).

En México, ese discurso tuvo tal penetración que, a partir de 2013, la Comisión Nacional de Cultura Física y Deporte (CONADE) impulsó el programa “Ponte al 100”, ubicando a la refresquera como “aliado fundador”, ante la falta de resul tados de los Planes Nacionales de Activación Física de los tres sexenios precedentes, que no presentaba indicadores válidos para evaluarse (^{CONADE 2013}). El programa Ponte al 100 tenía como principio rector reducar a la población para que sea responsable de su salud, a partir de la medición de la “capacidad funcional”, como la capacidad de llevar una vida independiente. En su desarrollo se realizaban una serie de mediciones y recomendaciones dietarias, después se proponía que la persona participante se pusiera en contacto tres meses después hasta cumplir un año, para continuar evaluando su capacidad funcional (^{CONADE 2013}).

Más allá de las dificultades implícitas en lograr que los participantes estén reportando cada tres meses sus resultados, está la preocupación de que el mismo gobierno haya contribuido a la propagandización de los productos de la marca en eventos encaminados a promover la salud, además de difundir la noción errónea de que la actividad física es suficiente para disminuir las enfermedades crónicas y cuidar la salud, utilizando los foros Ponte al 100 (Agenda Hidalguense 2014). Al insistir en la mera actividad física como solución de los riesgos asociados con el exceso de peso, los mismos encargados de promover productos que conducen al sobrepeso y la obesidad, transferían la responsabilidad a los consumidores.

En noviembre de 2015, el programa llegó a su fin, tanto por las dificultades para llevarlo a cabo, la falta de interés de la población, así como por la mala imagen pública que producía en el gobierno, aceptar la propaganda de los productos de la marca en eventos encaminados a promover la salud, a pesar de la evidencia de su relación con el sobrepeso y la obesidad (^{Ochoa 2016}). Esto no significa que hayan cesado los intentos por formar parte de la agenda pública relacionada con la salud. En 2016, la Secretaría de Desarrollo Social presentó un convenio de colaboración con la empresa Coca Cola Femsa llamado “futbol para la inclusión”, que combate la deserción escolar y promueve el deporte (^{Santos 2016}). Recientemente esa misma empresa refresquera recibió un reconocimiento por parte de una asociación civil debido a “la promoción de estilos de vida saludables”, que fue entregada por el secretario de salud (^{Coca-Cola 2018}). Lo anterior da cuenta de los intentos sostenidos de la industria por asegurar una buena imagen pública y apuntalar su capacidad de negociar frente al Estado.

Más allá de coyunturas políticas y comerciales concretas, hay que señalar que la perspectiva desde la que se concibe al sobrepeso y la obesidad difiere en algún grado de la que se impulsó en el sexenio previo. La iniciativa señalada se incorporó a la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes (^{Secretaría de Salud 2013}). En ella se reconoce como fundamento, entre otros, la resolución del 48 Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que propone un método poblacional y otro individual para prevenir y manejar la diabetes y la obesidad. Mientras el método individual se enfoca en las personas afectadas o en más alto riesgo, el poblacional se orienta al entorno físico, social, económico y normativo. Esa división no supone una disyuntiva, sino que se complementan y se propone que funcionen de manera integrada (^{OPS 2011}).

Dentro de las principales propuestas derivadas de la Estrategia, se encuentran la regulación de los horarios de la publicidad dirigida a público infantil, además de un etiquetado frontal, lo que fue presentado por el gobierno federal como la vanguardia en América Latina en materia regulatoria (^{COFEPRIS 2014}). En realidad, para entonces, en América Latina ya se contaba con la experiencia de Uruguay y Perú, en cuanto a la regulación de la publicidad, y de Ecuador respecto al etiquetado (^{Taylor y Jacobson 2016}).

Otro aspecto digno de señalar es la redición de los Lineamientos mencionados, en abril de 2014, con cambios sustanciales respecto a los originales. El nuevo Acuerdo mediante el cual se establecen los lineamientos generales para el expendio y distribución de alimentos y bebidas preparadas y procesadas en las escuelas del sistema educativo nacional se distingue en su ámbito de aplicación, cubriendo todo el sistema educativo nacional (público y privado) y no solo el nivel básico. Busca regular todos los alimentos que se ofrezcan en las escuelas, no únicamente el refrigerio, además de que restringe la venta de alimentos preparados. Finalmente, incorpora un apartado sobre prohibiciones y sanciones (^{DOF 2014}).

Si bien existe un avance desde el sexenio anterior, se han hecho señalamientos en cuanto a mejorías necesarias de las acciones implementadas. La asociación civil ^{El Poder del Consumidor (2014)} señala la necesidad de asegurar la ausencia de conflicto de intereses en el grupo de expertos que definan los criterios nutricionales de los alimentos que se pueden publicitar. Asimismo, considera necesario extender la cobertura de la regulación a todos los legalmente menores, a Internet y las diversas redes móviles y detener el uso de personajes ficticios o figuras públicas, de juguetes, o de actividades filantrópicas y de patrocinio, para promover alimentos y bebidas.

El hecho de que el etiquetado que se haya implementado estuviera definido por la propia industria alimentaria es fuente de dificultades. De nuevo, el que los criterios sean definidos por expertos independientes es fundamental. En cuanto a su utilidad, se ha encontrado evidencia de que un etiquetado de colores permite discernir más fácilmente cuál producto puede resultar potencialmente dañino (^{Alianza por la Salud Alimentaria 2015}).

Existen señalamientos en cuanto a las medidas fiscales implementadas. A la espera de que los efectos se hagan más visibles, la asociación ^{Alianza por la Salud Alimentaria (2015)} propone un aumento hasta de 20 o 30%, y una vez obte nidos los recursos, asegurar que se destinen al propósito señalado en el momento en el que fue aprobado. Esto porque a pesar de que el impuesto al refresco se propuso para lograr fondear la introducción de bebederos a las escuelas, siguen estando ausentes, debido a que no se pudieron etiquetar directamente recursos para ese fin, “por tratarse de un gravamen, y no un derecho”, y no se hizo la vinculación entre la Ley de Ingresos con el Presupuesto de Egresos de 2014 (^{Flores 2014}).

Coincidencias y divergencias en las acciones gubernamentales para atender el exceso de peso: límites del microfundacionalismo

En lo expuesto resaltan algunas diferencias más o menos explícitas, a la par de un conjunto de coincidencias que es necesario explicitar. Como vimos, en el primer sexenio analizado se trataba al sobrepeso y a la obesidad como un aspecto personal, mientras en el segundo se reconocen y se atienden, de manera más directa, aspectos ambientales como la publicidad, la oferta de bebidas y alimentos de alto contenido calórico o el etiquetado, con los diferentes cuestionamientos que cada uno ha despertado, tanto de la sociedad civil como de la industria alimentaria. Este cambio es de particular importancia para ampliar la discusión más allá de la responsabilidad individual, de otra manera,

[…] la cuestión de ¿cómo cambiar los hábitos alimentarios? quizás no esté correctamente planteada. En primer lugar, deberíamos plantearnos la pregunta ¿cuál es la naturaleza del comportamiento alimentario? Para luego poder plantear una nueva cuestión: ¿cómo favorecer el desarrollo de prácticas apropiadas para sujetos diversos, en una sociedad y en un momento concretos? (^{Gracia 2010, 395})

Para ello, es necesario tomar en cuenta que en México el ambiente obesogénico¹³ no ha sido configurado solo por los intereses de la industria alimentaria, sino por una serie de procesos que va desde la acción del Estado, hasta la atribución de significados positivos al consumo de alimentos industrializados (^{Martínez 2017}). De modo que, para la prevención del exceso de peso no parece ser suficiente actuar solo ante la demanda de alimentos que pueden dañar la salud, sino que aún se requiere explorar los múltiples factores que intervienen y que pueden contribuir a una atención adecuada.

En lo que se refiere a las características compartidas, vale la pena remarcar la primacía que se le ha dado al componente alimentario. Si bien el peso corporal responde a una serie de cambios relacionados tanto con la ingesta calórica como con el gasto de energía,¹⁴ en países de altos ingresos, la evidencia apunta a que el aumento en el consumo de calorías ha sido crucial (^{Bleich et al. 2008}). En el continente americano la investigación ha demostrado que, más allá de la ingesta calórica por sí misma, un aspecto clave es la calidad de la dieta. Las ventas anuales de alimentos ultraprocesados,¹⁵ al menudeo en 14 países, se relacionaron directamente con el incremento en la obesidad en adultos, así como con su índice de masa corporal promedio de la población (^{OPS 2015}).

No obstante los avances señalados en la búsqueda de la prevención del exceso de peso (un enfoque poblacional en el ambiente alimentario), tenemos que volver a los datos señalados al principio, para recordar la falta de resultados en la reducción de sobrepeso y obesidad. La importancia concedida a las políticas poblacionales y a la alimentación es insuficiente si la naturaleza del comportamiento alimentario (^{Gracia 2010}) se analiza desde la lógica de que los comportamientos individuales fundamentan los fenómenos que se observan a nivel de agregados de individuos.

Tanto en el ANSA como en la Estrategia implementada por la administración federal actual, el aspecto económico tiene un lugar preponderante. Desde el lado macroeconómico se dimensiona la situación y los retos para el sistema de salud pero, a la par, hay una serie de supuestos del análisis microeconómico que se aceptan como explicación.

En la economía, como campo de conocimiento, existe la postura dominante de que la macroeconomía está fundamentada en la microeconomía, es decir, las estadísticas a niveles agregados (poblaciones, comunidades, países, etc.) no son más que el reflejo del comportamiento individual, de agentes representativos típicos quienes siguen las reglas de la microeconomía, en última instancia un hombre económico racional (^{Hoover 2010}).

El análisis del exceso de peso desde esta perspectiva supone que “Las personas eligen libremente lo que comen y hacer ejercicio o no, dadas sus preferencias, su renta y los precios relativos” (^{Rodríguez y González 2009, 29}). Concreta mente en México, la Comisión Federal para la Mejora Regulatoria (COFEMER), la misma que planteó la consulta que daría paso a los Lineamientos de 2011 (^{DOF, 2011}), preparó un estudio que fundamentaba la necesidad de intervención del gobierno mediante la regulación. Para ello, se apoyó en los supuestos de la teoría económica para revisar, diagnosticar y elaborar propuestas respecto al “problema de la obesidad”. Para esta comisión, existen cuatro causas del problema:

A partir de estos supuestos se ha fundamentado la regulación gubernamental para hacer frente a las “fallas del mercado” y que las personas tengan información suficiente para tomar decisiones saludables. Llama la atención las coincidencias que tiene el enfoque económico con el tratamiento epidemiológico canónico.¹⁶

La Academia Nacional de Medicina, al plantear su postura frente al sobrepeso y obesidad, presenta un marco conceptual y evidencia científica enfocados principalmente en las causas inmediatas, justamente las más cercanas a los individuos, pues “las causas inmediatas se basan en evidencia epidemiológica directa” (^{Rivera et al. 2012b, 48}). De hecho, las recomendaciones que emanan de la postura de la Academia van enfocadas hacia aspectos individuales.

Tanto el análisis económico hegemónico como el modelo biomédico, base predominante de la epidemiología, coinciden en la aceptación del reduccionismo, el supuesto filosófico y metodológico de que un fenómeno puede ser estudiado por las propiedades de sus partes. Tanto los comportamientos económicos como los sociales pueden reducirse a la microeconomía, del mismo modo que los padecimientos en una población pueden reducirse a características personales y condiciones biológicas (Hoover 2009; ^{Krieger 2011}). El punto de coincidencia es el énfasis en la centralidad de las acciones individuales (decisiones de consumo o factores de riesgo) para enfrentar procesos de alcance colectivo (altos niveles de exceso de peso).

Postulado del modo precedente, parece que la dinámica del proceso salud- enfermedad se presenta en una relación entre dos niveles: por un lado, los procesos macrosociales y, por otro, sus bases microsociales, dejando de lado el amplio conjunto de procesos que permiten que se dé el tránsito entre esos niveles. Existe evidencia de la importancia de las redes sociales (^{Christakis y Fowler 2007}), del ambiente que circunda a las escuelas (^{Bonvecchio et al. 2010}; ^{Shamah et al. 2011}), además de la configuración del hogar. Dichos ámbitos de interacción han sido dejados de lado en el diseño de las políticas para atender el sobrepeso y la obesidad. En el siguiente apartado se fundamenta específicamente la importancia del último de esos aspectos, cuya relación con el exceso de peso aún no ha sido ampliamente explorada.

Elementos para un análisis no reduccionista, la mediación del hogar frente al ambiente alimentario

La familia es con frecuencia mencionada en los documentos oficiales sexenales orientados a definir acciones para contrarrestar el exceso de peso. Sin embargo, ni en la Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad (^{Secretaría de Salud 2010}), ni en la Estrategia nacional para la prevención y el control del sobrepeso, la obesidad y la diabetes (^{Secretaría de Salud 2013}) del sexenio de E. Peña Nieto, se definen acciones para el hogar, más allá de señalar la necesidad de que los padres aprendan la importancia de participar en mayor medida en el control de la dieta de sus hijos e hijas, o, cuando más, editando manuales para ello.

Si bien no se ha dejado de considerar al hogar como un ámbito de preocupación, sobre todo para población en edad escolar, las propuestas que se hacen al respecto parten de una perspectiva reduccionista que muestra un desconocimiento de los procesos internos que podrían favorecer u obstaculizar la mejora de la situación nutricional de sus miembros.

Un aspecto básico que se desprende de la investigación de los hogares es su diversidad, de tal modo que identificar su número de miembros, así como el tipo de relación que tienen, es de gran importancia para comenzar a delinear su relación con la composición corporal. Derivado de ello, existe un creciente volumen de evidencia internacional. Al tomar en cuenta la configuración del hogar en relación con el exceso de peso, en Estados Unidos se identificó que la presencia de hermanos disminuía la propensión de niñas y niños en edad escolar a presentar exceso de peso (^{Chen y Escarce 2010}). Por su parte, en Argentina, se encontró que los niños de hogares en los que cohabitaban los padres y otros parientes, eran más propensos a presentar sobrepeso, que los que vivían solo con ambos padres. Al tiempo que los que vivían en hogares monoparentales y sin otros parientes, tuvieron una menor prevalencia, también respecto a quienes residían en hogares biparentales (^{Muniagurria y Novak (2014)}. Asimismo, los cambios en los vínculos matrimoniales también parecen repercutir sobre la composición corporal de los hijos. En una muestra representativa nacional estadounidense, con seguimientos periódicos entre 1988 y 2006, se encontró que vivir en un hogar con una ruptura, se reflejaba en un incremento en el exceso de peso de los escolares, en los dos años siguientes e incluso a los seis posteriores (^{Arkes 2012}).

La evidencia mencionada parece mostrar que los hogares en los que se encuentran ambos progenitores tienden a presentar menores niveles de exceso de peso, que aquellos en los que solo se encuentra la madre; sin embargo, las vías que hacen posible esa relación no quedan claras. Se ha propuesto el estrés y la depresión de la madre, como los aspectos clave, pero sin hallar sustento estadístico (^{Gibson et al. 2007}).

Pero además de ambos progenitores, o uno de ellos, existe evidencia de que la presencia de alguno de los abuelos también puede estar repercutiendo en el exceso de peso de sus nietas y nietos. Un estudio longitudinal multigeneracional de población estadounidense, en el que se contaba con el auto reporte de los adultos (padres y abuelos, si había) y de las mediciones antropométricas de menores entre 6 y 13 años, mostró que cuando alguno de los abuelos cohabitaba y además presentaba un peso elevado, la propensión de que la nieta o nieto lo tuviera también se incrementaban, de forma similar a cuando alguno de los padres presentaba obesidad (^{Davis et al. 2008}). Además de la mera presencia, también se ha analizado la participación de los adultos mayores en el cuidado de niñas y niños. En un análisis transversal que formó parte de un estudio mixto en dos ciudades del sur de China, se halló que ser cuidado principalmente por los abuelos corresidentes aumentaba la propensión a un peso elevado, respecto a aquellos que eran cuidados por sus padres u otro adulto (^{Li et al. 2015}).

Situándonos en México, la evidencia es limitada pero permite apuntar aspectos clave. En un muestra aleatoria de estudiantes en cinco estados del noreste, se encontró que las mujeres que han identificado la necesidad de controlar el peso de sus hijos, señalaron que la intervención de otros familiares en la crianza de los hijos es un obstáculo para lograr su objetivo, en tanto que esos otros familiares pueden ofrecer alimentos a las niñas y niños sin el permiso de la madre (^{Flores et al. 2014}).

Por sí mismo, el análisis de la diversidad de configuraciones del hogar puede arrojar información valiosa, pero ello no supone que se hagan explícitas sus propiedades de mediación, toda vez que los procesos que sustentan la relación entre las estructuras sociales y las prácticas de los individuos, no son identificados. Para ello, es útil el posicionamiento teórico-metodológico de la sociodemografía de los hogares que busca integrar los niveles sociales macro y micro, “para trabajar al margen de dicotomías y posturas reduccionistas” (^{Salles 2003, 99}). Es de hacerse notar que los hogares también se analizan centrándose en los individuos como unidad de análisis (^{Acosta 2003, 21}), por lo cual es necesaria la aclaración de que, al referirnos a la mediación del hogar, este mismo es la unidad de análisis. Por otro lado, la forma concreta en la que las constricciones estructurales repercuten en la composición corporal de niñas y niños puede ser analizada como un proceso de corporeización de las interacciones entre sujetos y de estos con su ambiente, en la escala concreta del hogar (^{Krieger 2011}).

Así, en un estudio se buscó integrar el análisis de los hogares como unidades de observación y de las interacciones entre los sujetos que habitan este ambiente, combinando el uso de herramientas destinadas a diferentes dimensiones de lo social. Así, mediante un estudio de métodos complementarios cuantitativo- cualitativo, se pudo identificar que en los hogares donde vivían otros familiares, además del padre y madre o solo la madre, la propensión de los escolares a ganar peso fue mayor que en los hogares donde no los había (^{Martínez 2018}).

Al analizar las prácticas en los hogares, se encontró que se puede promover la ganancia de peso, tanto por la paternidad enfocada en la proveeduría (se exhibe la capacidad de mantener a la familia ofreciendo alimentos paladeables), como por la falta de involucramiento de otros familiares (no se conciben como responsables y no actúan ante los consumos alimentarios nocivos). Hay que señalar que solo en algunas familias se captó la perspectiva de otros corresidentes y de los mismos niños, dejando pendiente un análisis más detallado de la participación del padre en la construcción de las prácticas alimentarias de los hijos (^{Martínez 2016}).

En este sentido, ^{Briz y colaboradores (2004)} mostraron que el modelaje de consumo de frutas y verduras, por parte de los padres, repercutió en una mayor ingesta de estos alimentos y en la disminución de aquellos con alta densidad energética. Por su parte, ^{López y colaboradores (2007)} encontraron que los padres de una escuela pública tuvieron mayor influencia en las preferencias alimentarias de los niños que los padres de la escuela privada. La influencia de la madre se concentró en las bebidas de dieta, frutas, verduras, pescado. Los papás tuvieron mayor influencia en el consumo de carne, antojitos, refresco. La influencia de las preferencias alimentarias de los padres sobre las preferencias de sus hijos fue de magnitud moderada, pero aún suficiente para cambiar las preferencias de los niños. Atendiendo a los hallazgos señalados, las políticas poblacionales requieren apoyarse en el contexto del hogar para lograr la promoción de dietas saludables, sobre todo en lo que se refiere a la promoción de frutas y hortalizas dentro de las iniciativas consideradas por la ^{OMS (2016)}. Asimismo, la evidencia apunta a la necesidad de promover modelos alternativos de crianza y de demostración de afecto, toda vez que los consumos modelados principalmente por los varones, aumentaban la propensión a la ganancia de peso.

Comentarios finales

Como se ha mostrado, el exceso de peso es bastante común en México, lo cual coloca a la población en alto riesgo de enfrentar enfermedades crónicas. Al analizar las principales acciones en materia de prevención desde edades tempranas, es posible señalar que, si bien existen avances dado que se ha ido reconociendo la importancia de actuar a nivel poblacional, la atención que se le presta al aspecto alimentario es parcial. Las acciones del gobierno mexicano señalan sostenerse en recomendaciones de organismos internacionales; sin embargo, solo se han enfocado en la demanda de los alimentos de escaso valor nutricional. Desde los organismos internacionales de salud (^{OPS 2011}; ^{OMS 2016}) se han hecho recomendaciones también para promover políticas agrícolas y de agricultura urbana, la incorporación del concepto de salud en el comercio internacional de alimentos, así como incentivar el desarrollo de nuevos alimentos más saludables. Las políticas emprendidas seguirán siendo incompletas, si no se cubren estos aspectos.

A la par, otras recomendaciones, que tampoco son atendidas adecuadamente, son las que se refieren a la promoción de la actividad física. No existen acciones dirigidas a los ámbitos institucionales de la adultez (lugar de trabajo), la infancia (escuela), ni en cuanto al equipamiento urbano (planeación urbana y transporte, además de espacios propicios para la recreación y el deporte). Esto es particularmente problemático si consideramos que durante el presente sexenio la industria refresquera protagonizó los llamados a promover el ejercicio como la clave para reducir el exceso de peso. La promoción de la actividad física se ha utilizado como una forma de desviar la presión que se ha puesto sobre la industria alimentaria.

Esto nos conduce, más allá de insistir en el cumplimiento a pie juntillas de los dictados de los organismos internacionales de salud, a señalar la necesidad de desarrollar mecanismos que resguarden el interés público, frente a las diferentes herramientas a las que recurre la industria para promocionar sus productos.

Pero si como señalamos antes, las políticas deberían incorporar al hogar en sus diseños, es necesario tomar precauciones, a partir de otras experiencias. Un tipo de política que considera al hogar desde su diseño, han sido las transferencias condicionadas dirigidas a combatir la pobreza. Al considerar a las madres como un sujeto clave dentro del hogar, las acciones se centran en ellas, de tal modo que no solo no se les empodera, incluso pueden llegar a sentirse sobrecargadas debido a que además de las labores del hogar, se le agregan otras responsabilidades frente al Estado (^{Luccisano y Wall 2014}).

Un análisis que tome en cuenta al hogar como instancia de mediación entre las prevalencias poblacionales y las prácticas alimentarias y de actividad física requiere hacer señalamientos en cuanto a la necesidad de reflexionar respecto al reparto de tareas. Es claro que la asignación de labores funcionalmente diferenciada ha sido más un modelo que una realidad en la sociedad mexicana, principalmente para las mujeres, quienes suelen desarrollar dobles o triples jornadas con escasa colaboración de sus parejas (^{Santoyo y Pacheco 2014}). La necesidad y la pertinencia del desarrollo del trabajo doméstico y de cuidado por parte de los varones es cada vez más evidente. De la misma manera, se requiere reconocer cuál ha sido el papel masculino como proveedor principalmente de productos paladeables de escaso valor nutricional como se anotó antes.