Introducción

En diciembre de 2019, Wuhan, capital de la provincia de Hubei (China), se convirtió en el epicentro de una serie de casos de neumonía de causa desconocida ¹. El agente biológico identificado es un betacoronavirus de ácido ribonucleico con envoltura denominado coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), posee una semejanza filogenética con el coronavirus del SARS (SARS-CoV) ¹.

Estructuralmente, el SARS-CoV tiene una composición bien definida que comprende 14 residuos de unión que interactúan directamente con la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2). De estos aminoácidos, 8 se han conservado en el SARS-CoV-2. Aunque se desconocen los mecanismos fisiopatológicos exactos subyacentes a la aparición de SARS-CoV-2 (debido a ensayos de laboratorio pendientes), las similitudes genómicas con el SARS-CoV podrían ayudar a explicarlo. Sin embargo, hasta que se inicien estos ensayos de laboratorio, el mecanismo preciso del SARS-CoV-2 sigue siendo hipotético ².

Los síntomas de SARS-CoV-2 aparecen después de un período de incubación de aproximadamente 5, 2 días ³. Los síntomas más comunes al inicio de la enfermedad del SARS-CoV-2 son fiebre, tos y fatiga, mientras que otros síntomas incluyen producción de esputo, dolor de cabeza, hemoptisis, diarrea, disnea y linfopenia, rinorrea, estornudos y dolor de garganta. Algunos de los casos muestran un infiltrado en el lóbulo superior del pulmón que se asocia con una disnea creciente con hipoxemia ³. El diagnóstico se realiza mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) a través de la identificación de ácidos nucleicos del SARS-CoV-2 o por medio de la secuenciación del gen viral. También es posible con muestras de exudado faríngeo/nasofaríngeo, esputo, heces o sangre. Otro método es el aislamiento del virus de cultivos de células epiteliales respiratorias ⁴.

Las principales formas de transmisión del SARS-CoV-2, son a través de gotas y contacto. La transmisión por gotas > 5-10 μm de diámetro ocurre en forma directa entre una persona infectada y un contacto cercano generalmente dentro del diámetro de 1 a 2 metros de distancia y el virus ingresa por las mucosas nasal, oral y ocular. Las gotas también pueden contaminar superficies y objetos cercanos a la persona infectada y transmitirse indirectamente a través de la contaminación de las manos que posteriormente pueden estar en contacto con las mucosas. Esta vía de contagio es muy importante dado que el virus demuestra una viabilidad de 3 o más días en superficies como el plástico, el metal u otros materiales. Asimismo, puede transmitirse en períodos presintomáticos y desde personas asintomáticas. La transmisión a través del aire es menos frecuente y requiere que el virus permanezca contenido en partículas < 5 μm de diámetro que pueden aerosolizarse y mantenerse durante prolongados intervalos de tiempo en el aire y transmitirse a longitudes superiores de 1 a 2 metros, lo anterior es probable en condiciones y entornos específicos en los que se llevan a cabo procedimientos que producen aerosoles como lo son la intubación/extubación endotraqueal, broncoscopía, toma de muestras del sistema respiratorio, reanimación cardiopulmonar; entre otros más ⁵.

En la actualidad, se han diseñado vacunas que promueven resultados eficaces y alentadores para SARS-CoV-2; sin embargo, aún existe consenso para la promoción de terapias y protocolos específicos que sean aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) ².

En el contexto mexicano se ha iniciado con la fase 1 para la aplicación de la vacuna (personal de salud en primera línea), otras vacunas continúan en ensayos clínicos y protocolos de uso compasivo con base en la actividad in vitro y con una experiencia clínica limitada; incluso la efectividad de tratamientos farmacológicos para el tratamiento de pacientes con esta enfermedad continúa en prueba ⁶.

Con la finalidad del estudio de los factores de riesgo existe evidencia de que el SARS-CoV-2, así como otros tipos de coronavirus patógenos en los seres humanos tienen capacidad de introducirse en las células pulmonares acoplándose a la ECA2 ⁷. La expresión del receptor de la ECA2 aumenta en sujetos con enfermedades crónicas como Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 y 2 (DM-I y DM-II) ⁸. Estudios recientes refieren que la DM tratada con drogas que estimulan la expresión de la ECA2, aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad por SARS-CoV-2 en su forma más severa y fatal ⁹.

En México el 27 de febrero de 2020 se hizo público el caso de un hombre con resultado positivo para la prueba de SARS-CoV-2. La persona se presentó en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) para consulta, con el historial de haber visitado Bérgamo, Italia, en tal lugar estuvo en contacto con un sujeto contagiado. Al día siguiente, se confirmó que este era el primer caso de SARS-CoV-2 en México por el Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica (INDRE) ¹⁰.

El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) informó sobre la emergencia de salud pública mundial que representaba la aparición repentina del SARS-CoV-2, posteriormente, el 11 de marzo de 2020 la OMS calificó al SARS-CoV-2 como una pandemia ¹¹. En este sentido enfermería siempre ha jugado un papel importante en la prevención y control de infecciones, acciones de aislamiento para la protección de la salud de personas inmunocomprometidas y además juega un rol de amplia importancia por su impacto en la salud pública ¹² por lo que ante la situación de una pandemia enmarcada como un problema global se requiere de la participación de la fuerza laboral de este grupo de profesionales. Es así como este gremio se encuentra involucrado demostrando responsabilidad y sentido de servicio ante la respuesta al SARS-CoV-2 y continuarán en la primera línea de atención al paciente ¹³.

Metodología

Se desarrolló un estudio de caso clínico descriptivo en la UCIA de un hospital ubicado en el noreste de México durante el mes de abril del 2020 a un paciente con SARS-CoV-2 y DM-II. Se estructuró de acuerdo con las cinco etapas del PE y con la utilización del enfoque filosófico conceptual de Virginia Henderson, que otorga al profesional de enfermería un rol complementario y suplementario en la satisfacción de las 14 necesidades básicas del ser humano con el objetivo de lograr la independencia de la persona considerando como base las características individuales de quien requiere la intervención de enfermería ¹⁴). La selección de este marco conceptual filosófico recae en que su principal foco de atención se enfoca a la valoración en el marco del PE ¹⁴. Aunado a lo anterior para facilitar la ejecución de la valoración y precisar las áreas a evaluar se consideró la organización y jerarquización de las necesidades humanas propuestas por Maslow y retomadas por Henderson, por lo tanto, este marco conceptual filosófico se consideró adecuado para su aplicación en este _PE¹⁵_.

Se valoraron las 14 necesidades básicas; sin embargo, sólo se abordaron las de mayor compromiso en cuanto a gravedad expresadas por el paciente en estudio, las cuales fueron “oxigenación, mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales y seguridad”. Se establecieron diagnósticos, intervenciones y resultados basados en la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), la clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) y la de resultados de enfermería (NOC) ^15-17_.

Presentación del caso

Discusión

En sus escritos, Virginia Henderson considera que las personas poseen capacidades y recursos reales y potenciales para alcanzar su independencia y satisfacer sus necesidades básicas, con el propósito de preservar en estado óptimo la propia salud ¹⁹. En ocasiones estas capacidades y recursos merman, se reducen de forma completa o incompleta, temporal o permanentemente. Es entonces cuando aparece una dependencia, como en el caso previamente expuesto.

La particular neumonía del SARS-CoV-2 acontece en mayor medida como una inflamación del tejido alveolar, que produce tos seca y aparentemente de consolidación no exudativa. No obstante, hasta un 34% de los pacientes con SARS-CoV-2 manifestaron tos productiva, en los cuales las técnicas de eliminación de secreciones resultan favorables. Las técnicas de eliminación de secreciones estarían destinadas a pacientes con exudado bronquial, y únicamente cuando se dificulte la expulsión de las secreciones por cuenta propia ⁽²⁰⁾, como en el caso de los pacientes con orointubación o cánula de traqueostomía. Resultó de vital importancia vigilar los signos vitales, especialmente la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría (SpO2), con el propósito de salvaguardar al paciente. Prioritariamente de forma remota por medio de monitores a distancia²⁰.

La evidencia acerca del uso de la posición prono en pacientes con SARS-CoV-2 es limitada. Sin embargo, la tendencia del SARS-CoV-2 para perjudicar zonas periféricas y dorsales de los pulmones provee las circunstancias óptimas para una respuesta de oxigenación positiva al posicionamiento prono ¹¹. El decúbito prono sugerido por Barrantes y Vargas ²¹ reordena las presiones pleurales volviéndose más uniformes, así como que el gradiente de presión sea cercano a cero, de modo que el volumen pulmonar se distribuya de manera análoga. Además, produce un significativo reclutamiento alveolar sobre áreas dorsales, en consecuencia, la oxigenación presenta mejoría, hecho que coincide con lo que ocurrió en este caso clínico y el propuesto por Vásquez ²². La responsabilidad de estos cambios posturales recae sobre el equipo de enfermería que debe prepararse para minimizar los riesgos y conocer las implicaciones asociadas al procedimiento²¹_.

La hipertermia se encuentra presente en el 43,8% de los pacientes al momento de la admisión y es el síntoma más común, presente entre el 64,7 y el 98% de los pacientes internados ^{(1, 2, 23)}. Los pacientes con hipertermia deben ser controlados activamente. El tratamiento de primera línea para las fiebres incluye terapia antipirética como paracetamol ²⁴. De acuerdo con el PE de Montero ²⁵, la administración de antipiréticos tiene un efecto positivo en la evolución del paciente sobre el control de la temperatura corporal, situación que coincide con este caso.

La epidemia mundial del SARS-CoV-2 tiene implicaciones inmediatas para la terapia de trastornos metabólicos comunes como la DM-II. La insulina es la terapia de reducción de glucosa de elección para la enfermedad aguda relacionada con el coronavirus en el hospital, pues se ha utilizado ampliamente durante décadas para controlar la glucosa en sujetos hospitalizados en estado crítico con DM-II. Entre los agentes disponibles para el tratamiento de enfermedades agudas complicadas por DM-II, la insulina ha sido el agente más utilizado en seres humanos con infecciones bacterianas o virales y en pacientes hospitalizados en estado crítico. Sin embargo, existe poca información sobre los posibles beneficios o riesgos de la insulina en el contexto de la infección aguda por coronavirus ²⁶.

En cuanto a casos de que aborden SARS-CoV-2 los reportes son escasos, pero concluyen que los cuidados de enfermería proporcionados en este PE en conjunto con los protocolos a seguir con un paciente con este diagnóstico respiratorio ²⁷ cubren las esferas de atención para la evolución favorable del paciente con SARS-CoV-2.

Se recomienda considerar este caso clínico como una propuesta que sirva como referente para la práctica de atención de enfermería al brindar cuidados a personas con SARS-CoV-2 y DM-II con la finalidad de lograr resultados que orienten a una práctica de calidad y basada en la seguridad del paciente bajo el sistema de valoración de Henderson para dar un soporte filosófico de enfermería a la valoración física, esto permitirá a los profesionales evaluar paulatinamente el nivel de dependencia de los pacientes que experimenten esta situación clínica.

Conclusiones

Los resultados planteados mejoraron considerando las intervenciones con base en los diagnósticos establecidos, en el caso del diagnóstico 1 los resultados partieron de 1 (desviación grave del rango normal) y 1 (grave) a 4 (desviación leve del rango normal) y 4 (leve), respectivamente, en el diagnóstico 2 los resultados se comportaron de la siguiente manera: 1 (grave) a 5 (ninguno), mientras que en el diagnóstico 3 los resultados fueron desde 1 (desviación grave del rango normal) a 5 (sin desviación grave del rango normal). Se lograron los resultados esperados para el egreso del paciente de la UCIA 18 días posteriores a su internamiento con un grado de dependencia moderado. Se concluye que el PE presentado es eficaz para el tratamiento de los pacientes con SARS-CoV-2 y con patología de base DM-II.