Introducción

La diabetes mellitus 2 (DM) es una de las principales causas de hospitalización en adultos ¹. Con el aumento de la esperanza de vida, los adultos mayores (AM) con DM son un grupo poblacional que está creciendo en los países en desarrollo, tal es el caso de los que pertenecen a la región de América Latina (AL)². Entre las mayores complicaciones de la DM, se encuentran las úlceras de pie, complicación que puede llevar a los AM a ser más propensos a discapacidad en la movilidad como consecuencia de una amputación no traumática en miembros inferiores ³. La DM es la causa del 70% de las amputaciones de miembros inferiores, posicionándola como una de las principales causas de discapacidad de la región de AL ¹, lo que implica depender de otras personas para las actividades de la vida diaria y con ello perder independencia.

La valoración periódica de los pies para la detección de signos de neuropatía, trastornos de la circulación y alteraciones de la piel en personas con DM es un principio básico de atención integral para la prevención de pie diabético (PD) ⁴; además de un buen manejo de los síntomas o manifestaciones tempranas que presupone educación, higiene y cuidados de los pies y de la enfermedad (alimentación, ejercicio, apego al tratamiento, control glucémico) ^5,6.

Por lo que una revisión sistemática sobre intervenciones de salud puede aportar información valiosa sobre actividades aplicadas o incluidas y sus resultados en AM con DM con el fin de orientar un programa de intervención en esa población. Ello en virtud de que revisiones sistemáticas encontradas abordan grupos poblacionales a partir de 18 años y no específicos de AM ^7,8.

Por lo tanto, se detecta un vacío de conocimiento, respecto a las mejores intervenciones de salud en AM para prevenir PD. Esto cobra relevancia para el personal de enfermería de primer nivel de atención, considerando que los AM son un grupo vulnerable, con declive funcional y limitaciones en el acceso a servicios de salud. En consecuencia, los AM tienen mayor riesgo de complicaciones por DM, entre ellas el PD, que puede afectar al AM en su calidad de vida, movilidad, economía y atención familiar y social. Por lo anterior, el propósito de esta revisión fue explorar las características de las intervenciones de salud más efectivas para la prevención del pie diabético en AM con DM.

Metodología

Revisión sistemática, estructurando una pregunta clínica con el formato PICO: Población (P), Intervenciones (I), Control (C [refiriéndose al grupo]), Resultado (O). Quedando estructurada como: P: AM con DM, I: Intervenciones de salud más efectivas [estudios controlados aleatorizados]; C: Grupo de intervención y de comparación; O: Prevención del PD. Se desarrolló con base en los criterios de Elementos de informe preferidos para los protocolos de revisión sistemática y metaanálisis (PRISMA-P, por sus siglas en inglés) ⁹.

La calidad de los estudios se evaluó con el criterio de riesgo de sesgo con la herramienta 8.5b riesgo de sesgo descrita por el manual de Cochrane versión en español ⁽¹⁰. Los criterios de calidad que se valoran son sesgo: de selección, de realización, de detección, de desgaste y de notificación. Estos a su vez se califican en calidad alta, mediana o baja.

Tipos de artículos revisados: Debido a que solamente se localizó un estudio controlado aleatorizado (ECA), la revisión se extendió a programas de evaluación y/o cuasiexperimentos. Las intervenciones se clasificaron en simples y complejas. Las intervenciones simples fueron aquellas centradas sólo en la educación comparadas con el cuidado usual (el que la persona acostumbra). Las intervenciones complejas incluyeron un enfoque de cuidado integral (otras alternativas de cuidado, además del que la persona acostumbra) o las que combinan educación y cuidado integral, comparadas con el cuidado usual.

Criterios de selección: Se incluyeron artículos de texto completo, en inglés o español, de intervención sobre cuidado de los pies o prevención de PD en AM con DM o al menos con media de edad de 60 ó más años. No se restringió el año de publicación. Se excluyeron los artículos cuyas intervenciones se dirigían a curación de PD o úlceras activas, amputaciones, o experimentación con fármacos; revisiones sistemáticas, metaanálisis y capítulos de libro.

La búsqueda de las intervenciones se realizó de agosto 2019 a enero del 2020 en las bases de datos de Pub Med, Scopus, Web of Sciences Core Collection (KCL-Korean Journal Database, Russian Science Citation Index, Scielo Citation Index).

Los términos de búsqueda utilizados en inglés fueron: elder, aging, ageing, older, later life, type 2 diabetes, glucose intolerance, diabetic foot, diabetic feet, foot diseases, foot problem, foot disease, foot ulcer, diabetic foot ulcer, diabetic foot infection, prevent, foot care, foot monitoring, clinical trial, clinical trial phase I, II, III y IV, controlled clinical trial, multicenter stud, randomized controlled trial, early termination of clinical trials, double-blind method, randomized, randomised, trial, trials, single, double, doubled, triple, tripled, treble, trebled, blind, mask, “4 arm”, “four arm”, evaluation studies, program evaluation, validation studies, pre, post, pretest, posttest, program, evaluat, effectiveness, intervention, non controlled studies, non controlled clinical trial, non randomized controlled trial, non-randomized controlled studies, quasi experiments, quasiexperiments, non-randomized, non-randomised.

Los operadores boleanos AND y OR fueron utilizados para realizar todas las combinaciones posibles, incrementar la especificidad y reducir la sensibilidad de búsqueda. El administrador bibliográfico End Note^TM se usó para fusionar los títulos recuperados, eliminar los duplicados, y cribar los títulos y resúmenes. La selección se realizó en tres etapas: en la primera se revisó el título y resumen; durante la segunda la lectura y análisis del texto completo; en la tercera, la evaluación de la calidad de los estudios seleccionados. Una vez establecidas las estrategias de búsqueda por base de datos, se recuperaron 408 artículos, además de siete que se tenían previamente, lo que dio un total de 415. El investigador principal extrajo los estudios de acuerdo con los criterios de elegibilidad para su revisión profunda, utilizando los ficheros para lectura crítica (FLC 2.0) de ensayos clínicos. Al evaluar los artículos por título y resumen, se eliminaron los que no cumplieron los criterios de inclusión. Posteriormente se revisaron a texto completo veintinueve artículos para obtener la muestra final de nueve artículos. Se seleccionaron nueve artículos de los cuales se obtuvieron: características del estudio (estudio controlado aleatorizado [ECA], programa de evaluación o cuasiexperimento), características de la población (edad y tiempo de la DM), periodo de la intervención (tiempo, número de sesiones), tipo de intervención (entrega al grupo de intervención y entrega al grupo control), (Figura 1). Los resultados fueron divididos en resultados primarios y secundarios. Como resultado primario se consideró: desarrollo o no de habilidades y/o cuidado de los pies (lavado, hidratación, monitorización). Resultado secundario comprendió el porcentaje de no ulceración del pie al final de la intervención y al seguimiento.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Diagrama de flujo para la selección de artículos PRISMA, (2019-2020)  

Resultados

De los nueve artículos seleccionados: 66.7% de los estudios fueron cuasiexperimentos sin grupo control ^13-18, 22.2% ECA ^11,12, y 11.1% programas de evaluación ¹⁹. Un 88.9% reportaron intervenciones complejas ^12-18) y 11.1% intervención simple ¹⁹. La edad de los participantes osciló entre 63.9 y 76.0 años. La mayoría fue de sexo femenino. El tiempo de duración de DM reportado en 55.6% de los estudios fue de 4.8 a 13 años ^{12,13,15,16,18}. Respecto a resultados primarios, en 77.8% mostraron mejora de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) ^11-13,15-18. En 77.8% de los estudios se observaron mejora en el cuidado de los pies (monitorización de la sensibilidad, higiene e hidratación) dato principal de la prevención de PD ^11,12,14-18. Respecto a resultados secundarios, sólo 11.1% ¹²⁾ presentó datos de no ulceración de los pies. El resto no proporcionó datos en este rubro ^11,13-19, (Tabla 1).

La duración de las intervenciones osciló de 1 a 15 meses, el número de sesiones fue de 2 a 60, el tiempo de seguimiento fue de 2.5 a 39 meses (promedio de 3.3 años). La educación predominó en todos los estudios ^11-19, adicionalmente, un 11.1% colocó carteles educativos en los consultorios donde atendían a los participantes ¹⁴. Un 55.6% entregaron kit para el cuidado de los pies ^11-14,18, un 11.1% combinó la educación con Tai Chi ¹³. Otro (11.1%) entregó la intervención mediante sesiones telefónicas ¹⁵. Hubo quien incorporó la medición de temperatura de pies con termómetro infrarrojo (11.1%) ¹². Otro estudio consideró la participación de los familiares durante la intervención (11.1%) ¹⁶. Hubo quien (11.1%) entregó la intervención a través de un equipo multidisciplinario y la incorporación de la segunda hora de sesión dedicada a farmacoterapia ¹¹. En 88.9% de los estudios los facilitadores fueron enfermeros ^11-15,16-18, seguidos de educadores en DM en 44.4% ^11,14,15,19, (tabla 2).

Calidad de la evidencia: Respecto a la calidad de la evidencia, un 44.4% de los estudios mostraron tener alta calidad de evidencia ^12,14,17-18, en éstos, la evaluación del riesgo quedó clasificado entre bajo riesgo de sesgo y riesgo de sesgo poco claro. Los restantes (55.6%) se clasificaron de mediana calidad ^{11,13,15-16,19}, porque en alguno de los criterios evaluados presentó alto riesgo de sesgo, (Figura 2).

Fuente: Elaboración propia.

Adaptado de Manual Cochrane de Revisiones sistemáticas de intervenciones por Centro Cochrane Iberoamericano (2012).

Figura 2 Semaforización de la calidad de la evidencia Cochrane de los artículos seleccionado, (2019-2020) (n=9) 

Discusión

En atención al objetivo de esta revisión sistemática que fue explorar las características de las intervenciones de salud más efectivas para la prevención de PD en AM con DM se encontró lo siguiente: la mayoría de las intervenciones se enfocaron a la educación sobre el cuidado de los pies y solamente uno incluyó mejora en el riesgo de PD (fisuras en pies, callosidades y síntomas de neuropatía). Esto refleja que la educación y el conocimiento del cuidado de los pies (higiene, hidratación, monitoreo, descanso) es crítico en la prevención de PD, sobre todo en personas con presencia de neuropatía o pérdida de sensibilidad en los pies ²⁰.

Casi la totalidad de las intervenciones utilizaron sesiones educativas sobre cuidado de los pies y/o entrega de kits para el cuidado. Más de la mitad mostraron que los participantes incrementaron el cuidado de los pies. En ese sentido la higiene e hidratación de los pies disminuyen lesiones por resequedad de la piel y la monitorización diaria de los pies alerta sobre cambios y lesiones (color y temperatura de la piel, grietas, entre otros) ^21,22. Sin embargo, los estudios no reportan disminución de lesiones.

La educación sobre el cuidado de los pies en pacientes con DM se reportó que fue efectiva tanto en la entrega de material informativo ^12-14,18 escrito como de sesiones presenciales ^11-13,15-19 o combinadas ^12,13,18. Ambas modalidades implicaron retroalimentación en forma presencial o vía telefónica, respectivamente. Al parecer tanto el material informativo como la orientación y demostración presencial acompañadas de retroalimentación ayudan a que los participantes realicen con mayor frecuencia el cuidado de los pies ²³. Tal vez el material escrito constituye una guía que el participante puede revisar o consultar en el momento y cuantas veces lo requiera. Las sesiones educativas ofrecen la oportunidad al participante de observar procedimientos, plantear sus dudas, esto puede deberse a que los materiales educativos son un instrumento para guiar el aprendizaje a través de la educación ²³. La educación, es una herramienta primordial en el cuidado, promoción y restablecimiento de la salud ²⁴.

Adicionalmente, poco más de la mitad de los estudios ^11-14,18 entregaron kits para el cuidado de los pies como estrategia que facilitó el proceso de mejora del cuidado de los pies. Esto sin duda es relevante para los pacientes de escasos recursos o de mayor edad que tienen dificultad para conseguir los aditamentos para el cuidado de sus pies, además de que previene excusas para no hacerlo. Sin embargo, los estudios que entregaron kits, salvo uno de ellos ¹² señalaron que sirvió como motivador para la monitorización de los pies, el resto no señaló ventajas de dicha entrega.

Respecto a los resultados primarios, casi todos los estudios observaron mejora en los resultados de HbA1c ^11-13,15-18, resultados críticos en la irrigación y sensibilidad de los pies lo que a su vez minimiza el riesgo de PD. La hiperglucemia afecta la función del endotelio, esto reduce la calidad de óxido nítrico que se produce, lo que incrementa la vasoconstricción endotelial que se manifiestan en vasculopatía endotelial. Estas lesiones en miembros inferiores afectan el flujo sanguíneo al grado de hipoxia y deterioran la fibra nerviosa (neuropatía diabética) manifestada por alteración de la sensibilidad a las vibraciones, temperatura y dolor ²⁵.

El número de sesiones, el periodo de la intervención y el tiempo de seguimiento fue variado entre los estudios. La intervención y seguimiento más largos correspondieron a los ECA. La mayoría de los estudios fueron estudios cuasiexperimentales, por no contar con aleatorización o grupo control, por lo que fueron evaluados como estudios con mediano riesgo de sesgo.

Sólo en un estudio ⁽¹⁶ se consideró la participación de los familiares en las sesiones de intervención, la incorporación de los familiares en las intervenciones sobre cuidado y educación para la salud permite el progreso positivo de los familiares con enfermedades crónicas frente a la enfermedad, además de constituir redes de apoyo ²⁴.

No fue posible tomar una decisión respecto a la mejor intervención para prevenir PD, debido a la mediana calidad de los estudios seleccionados. Sin embargo, se identificaron elementos para el desarrollo de un programa de intervención de prevención de PD: periodo de intervención durante al menos dos meses de educación sobre cuidado de los pies con la inclusión de un cuidador familiar; entrega de materiales o kits para facilitar el cuidado de los pies y la valoración de las condiciones de salud como control de la HbA1c, presencia de neuropatía sensitiva, de enfermedad arterial periférica y estado de los pies.

Conclusiones

Al explorar las características de las intervenciones de salud más efectivas para la prevención del PD en AM con DM, se puede concluir que las intervenciones revisadas como más efectivas fueron las que incluyeron educación y conocimiento sobre el cuidado de los pies, seguimiento telefónico, material impreso y materiales (kits) para el cuidado de los pies. La HbA1c fue el indicador fisiológico más usado para determinar el control glucémico. El nivel de riesgo de PD sólo fue medido en uno de los estudios. Así como la incorporación del cuidador o familiares en la intervención. La calidad de la evidencia según el riesgo de sesgo fue mediano por lo no fue posible determinar cuál fue la mejor intervención para prevenir pie diabético.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.