Introducción

Las náuseas y el vómito postoperatorios (NVPO) son un problema frecuente, generan estrés tanto para el paciente como para el médico anestesiólogo. La NVPO se asocia a la administración de anestesia, sedación y cirugía. El síntoma es tan desagradable que se relaciona con insatisfacción del paciente, retraso del alta y admisiones hospitalarias no planeadas. Se estima que la incidencia de NVPO está presente en un 25-30% de los pacientes que reciben cirugía y anestesia; pero en aquellos pacientes de alto riesgo pueden alcanzar hasta 60-80% durante las primeras 24 horas del postoperatorio. La NVPO no planeada resulta en una estancia prolongada en la unidad de cuidados postanestésicos.

Hay evidencia de que su aparición depende de la combinación de factores como el uso de anestésicos inhalados, opioides, historia previa de NVPO en cirugías previas, corrección de estrabismo y edad del paciente. Un mecanismo protector de este síntoma es el consumo de tabaco. El tiempo quirúrgico es un factor fundamental, dado que por cada 30 minutos transcurridos de cirugía, se incrementa el riesgo hasta en un 60%, tanto para cirugías en modalidad convencional como cirugía laparoscópica.

Hoy en día se han identificado varios factores de riesgo, derivados de análisis multivariados de grandes estudios de cohortes. Destacan la anestesia general con agentes inhalados, el óxido nitroso y los opioides perioperatorios. El efecto de los anestésicos inhalados y los opioides dosis dependiente, particularmente en las primeras 2 a 6 horas después de la cirugía. Sin embargo los dos métodos más comúnmente utilizados como tablas predictivas de NVPO es el escore de Apfel, (Cuadro 1) el cual se basa en cuatro predictores que son, sexo femenino, historia de nausea y vómito y/o mareo de movimiento, no fumadores y uso de opioides postoperatorios. La clasificación de Apfel nos permite colocar a los pacientes según el riesgo de NVPO, con la finalidad de prevenir esta complicación.

La incidencia de NVPO con la presencia de 0, 1, 2, 3 y 4 factores de riesgo, corresponden a 10%, 20%, 40%, 60% y 80% respectivamente. Considera que si el paciente tiene 0-1, 2 o 3, y más factores de riesgo, tendría una categoría baja, media y alta respectivamente. (Cuadro 2).

Existen dos áreas muy importantes dentro de la fisiopatología de la NVPO, la primera de ellas es el propio centro del vómito, la segunda es la zona quimiorreceptora. Se incluyen los pares craneales V, VII, IX, X y el XII, los cuales reciben información de regiones como la faringe, el tracto gastrointestinal, el mediastino, el centro visual y el sistema olfatorio. Especialmente la Zona quimiorreceptora la cual se encuentra localizada en la base del piso del cuatro ventrículo en el área postrema y fuera de la barrera hematoencefálica, la cual detecta agentes circulando en sangre y/o en el líquidos cefalorraquídeo, que desencadenan reflejos nauseosos o de vómito. Una característica sobresaliente de esta área es su alto contenido en receptores dopaminérgicos, serotoninérgicos, histaminérgicos, colinérgicos, neurocinérgicos y opioides entre otros. Por lo tanto la terapia contra NVPO va dirigida a bloquear más de un tipo de estos receptores, de ahí la necesidad de combinar más de un medicamento para este síntoma.

La profilaxis con dos fármacos parece más efectiva que uno solo, la dexametasona puede tener beneficios por más de 24 horas. Así por ejemplo ondansetron ejerce su efecto sobre los receptores 5-hidroxitriptamina (5HT₃) y la dexametasona tiene efecto de carácter central (¹,²).

En el 2011 Habib y colaboradores estudiaron ondansetron/dexametasona y aprepitant/ dexametasona, y observaron que la aparición de NVPO tardo 72 horas o más en presentarse el síntoma. Aprepitant es un inhibidor de la NK1 el cual resulto útil después de 24 horas del postquirúrgico (³). Otro estudio, en el 2014, por Jun Hee Ryu y colaboradores demostró la efectividad de dos inhibidores como (5HT₃) y ramosetron u ondansetron. Demostrando que ambos inhibidores son buenas elecciones para cirugía neurológica (⁴).

Soltaní y colaboradores en el 2010; evaluaron la eficacia del ondansetron versus metoclopramida, (¹³,¹⁴) demostraron que no hay diferencias importantes entre el ondansetron y la metoclopramida, en la prevención de PONV (⁵). En cirugía de oído medio, Arslan en el 2011 utilizo dosis subhipnóticas de propofol mas dexametasona, y demostrando que el grupo con la dosis subhipnóticas de propofol mostro mayor prevención en la aparición de PONV (⁵,⁶).

En el 2012, Yong Seon Choi, compararon ramosetron con dexametasona, y ondansetron con dexametasona. Concluyendo que no hubo diferencia en la eficacia entre estas dos combinaciones (⁷). Gómez y Hernández en 2010 evaluaron la eficacia de la dexametasona en cirugía de cáncer de mama bajo anestesia general con dexametasona 8 mg contra placebo. Se encontró una franca disminución y mayor eficacia en el grupo de la dexametasona (⁸). J.W. Song en el 2011 compararon ondansetron y dexametasona contra ondansetron, en Anestesia total intravenosa (TIVA), demostrando que dexametasona es un adyuvante muy útil en el manejo de la NVPO. La mezcla dexametasona/ondansetron demostró además una disminución en los costos y tiempos de internamiento de los pacientes (⁹).

Una de las cirugías más estudiadas es la colecistectomía laparoscópica, por alta aparición de nausea y vomito posoperatorio, 30% al 70% de los pacientes sometidos a este procedimiento presentan NVPO, pero igualmente se puede presentar en otros tipos de cirugías como la craniectomía y la cirugía de estrabismo en niños (¹⁰). Al parecer uno de los factores de peso y determinante es la insuflación de la cavidad abdominal con CO₂ (²⁰). Muchos más investigadores han estudiado las bondades de ondansetron, dexametasona e incluso la metoclopramida en la colecistectomía, la mayoría de ellos influye de manera directa sobre el NVPO, reduciendo de manera significativa la aparición de este síntoma hasta en un 90%,y obteniendo efectos benéficos sobre la analgesia (¹¹) (¹²). Demostrando que las combinaciones de fármacos y antieméticos son más beneficiosas que el uso de un solo antiemético.(¹⁹) Otros medicamentos que ha sido investigados de manera constante, y uno de los más utilizados en la clínica de anestesiología, es el propofol el cual a dosis subhipnóticas produce un efecto antiemético, y mucho mejor si se combina con dexametasona. Rammia en 2015 lo utilizo como terapia adyuvante contra NVPO, demostró que el propofol con dexametasona sinergiza más los efectos antieméticos combinados. Pero solo está relacionado con las primeras horas del postoperatorio y generalmente no es mayor a 6 horas. El mecanismo por el cual actúa como antiemético no está muy claro y es complejo, pero se cree que el propofol tiene actividad antiserotonina, es decir un efecto bloqueador de los (5-HT3) sobre la zona de quimiorreceptores. (¹⁵,¹⁶).

La náusea y el vómito son un índice de mala calidad de la anestesia por lo molesto del síntoma, además de unos costos médicos intrahospitalarios elevados y aumento de la morbimortalidad. Por lo anterior se decidió hacer el siguiente trabajo de investigación. Teniendo como objetivo primordial valorar la eficacia en la prevención de la NVPO con dexametazona Vs una mezcla de dexametazona/ondansetron.

Material y método

Se llevó a cabo un clínico prospectivo aleatorizado para evaluar la prevención de NVPO, entre dexametazona y la mezcla dexametazona/ondansetron en colecistectomía laparoscópica, mediante la aplicación del modelo de Apfel.

Se incluyeron 60 pacientes programados para colecistectomía laparoscópica electiva. Las edades comprendidas del estudio fueron entre 18-75 años. Estado físico (ASA) I-II. Los pacientes fueron divididos en dos grupos. El grupo A recibió dexametazona 8 mg como único fármaco y el grupo B recibió una mezcla de dexametazona/ondansetron. Los pacientes fueron aleatorizados al grupo. El medico anestesiólogo tratante de cada caso no tuvo conocimiento del tipo de medicamento en turno. Los antieméticos se aplicaron inmediatamente antes de la inducción anestésica.

La náusea fue cuantificada, entendida conceptualmente como, la sensación de malestar en el estómago indicando la necesidad o proximidad de vomitar con los esfuerzos que esto conlleva, o bien la sensación de tener la necesidad de vomitar. Mientras que el vómito se define como la expulsión forzada del contenido gástrico atreves de la boca o la expulsión violenta y espasmódica del contenido gástrico atreves de la boca.

La técnica anestésica fue mixta, la cual consistió en un bloqueo espinal con 15 mg de bupivacaína hiperbárica 0.5%, luego se procedió a la intubación oro traqueal utilizando fentanilo, propofol y cisatracurio. Mantenimiento con sevoflurano a una (CAM). A su llegada a recuperación se tomaron los signos vitales posoperatorios. Se cuantifico la presencia de nausea y vomito en los primeros 15, y 30 minutos, luego 1, 3, 6 y 12 horas después de cirugía.

Todos los pacientes recibieron información del estudio y firmaron un consentimiento informado para participar en el estudio. Se aplicó estadística descriptiva con medidas de tendencia central como media y mediana, así como medidas de dispersión de desviación estándar.

Resultados

Los datos demográficos se presentan en el (Cuadro 3). El 80% fueron pacientes del sexo femenino. En el (Cuadro 4) muestra el número de pacientes según su distribución por grupos etáreos. El grupo etario con mayor número de pacientes recayó en edades entre 26 a 45 años. El (Cuadro 5) muestra el riesgo de la población de presentar los síntomas de NVPO, de acuerdo a la tabla de Apfel. En el grupo A, el 41.6% de los pacientes tuvieron un riesgo moderado de presentar los síntomas, solo 3 pacientes (5%) tuvieron riesgo elevado. Mientras que en el grupo B, el riesgo moderado se presentó en el (33.3%) de los pacientes, y 8 pacientes (13%) tuvieron riesgo severo de presentar NVPO. Dado que el 80% de los pacientes fueron del sexo femenino, muy posiblemente por el tipo de cirugía, por lo tanto la NVPO se presentó más en mujeres (48) que en hombres (12). Es lógico entender que el mayor porcentaje de riesgo para NVPO se presente en este género. El (Cuadro 6) muestra el número de eventos o incidencia de NVPO, el grupo A presento mayor frecuencia de los síntomas, 36 eventos, mientras que en el grupo B, presento solo 16 eventos de NVPO. Los signos vitales en la unidad de cuidados postanestésicos se presentan en el Cuadro 7).

Durante la fase de insuflación del neumoperitoneo, dos pacientes presentaron bradicardia severa, de 30 latidos por minuto y caída de la tensión arterial por debajo de 40 mm Hg, con saturación de oxígeno por debajo de 50%, en ambos casos se resolvió con la disminución de la insuflación del neumoperitoneo.

Lo más recomendable es la búsqueda de todos aquellos factores que desencadenen probabilidad de NVPO. El paciente con diagnóstico de colecistitis crónica litiásica es uno de ellos, además de que se trata de una patología con predominio del sexo femenino.

La colecistectomía con técnica laparoscópica es otro factor que predispone a la presentación de NVPO. La anestesia general y el óxido nitroso, el uso de opioides, y no usar inductores como el propofol, resultan en mayor frecuencia de NVPO. Hoy sabemos por ejemplo que la anestesia regional proporciona nueve veces menor la probabilidad de NVPO en relación a pacientes que reciben anestesia general con agentes inhalados. Usar propofol durante la inducción o durante el mantenimiento anestésico, reducen la frecuencia de NVPO en las primeras seis horas del postoperatorio. Nos permite mantiene un NNT = 5. Esto puede ser debido al efecto sedante del propofol, a la modulación de las vías subcorticales o debido a su débil acción sobre agonistas de serotonina.

Erdem y colaboradores mostraron que los niños sometidos a amigdalectomía con dosis subhipnóticas de infusiones de propofol a un ritmo de 20 μg/kg/minuto, durante el transoperatorio con dexametasona fueron más efectivos en reducir la incidencia de NVPO que la dexametasona sola. De la misma forma Fujii y colaboradores mostraron que pequeñas dosis de propofol combinadas con 8 mg de dexametazona, fueron más efectivos que propofol solo, para la prevención de NVPO, durante la extracción de terceras molares en pacientes, que recibieron anestesia general (²³).

En el presente estudio se han usado los criterios de Apfel en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica, con dos modalidades diferentes de tratamiento. Hoy en día los criterios establecidos por Apfel y colaboradores, siguen siendo valederos y son probablemente los más usados en la actualidad. Desde 1999 se establecieron estos criterios que son: sexo femenino, nausea y vómito de movimiento, opioides y no fumar. La presencia de ninguno, uno, dos, tres y cuatro factores corresponde al 10%, 20%, 40%, 60% y 80% respectivamente. Aunque no son los únicos factores de riesgo para NVPO, son los más frecuentes. La cirugía del maxilar inferior, el aumento de la presión intracraneal y la cirugía abdominal o de esófago también contribuyen a presentar NVPO (²⁴).

Los fármacos utilizados en la NVPO comprenden los antagonistas de los receptores (5-HT3), los antagonistas de los receptores neurocininas (¹), los corticoesteroides, las butirofenonas, los antihistamínicos, y los anticolinérgicos. Tampoco hay evidencias de que todos los pacientes que reciben cirugía deben recibir terapia profiláctica para nausea y vómito.

Recientemente se han publicado numerosos estudios que han comparado el uso de dos o más medicamentos contra NVPO, la mayoría demuestran que la combinación de dos medicamentos es más útil que uno solo. Debido a la acción de dos o más fármacos al actuar sobre diferentes receptores, su acción se convierte en aditiva, especialmente si la combinación de medicamentos tiene diferente mecanismo de acción, como es el caso del ondansetron y haloperidol u ondansetron con dexametasona (²⁵). Especialmente la dexametasona que actúa produciendo menor incidencia de NVPO que los controles. Nuestro hallazgo de menor incidencia de NVPO es compatible con la mayoría de lo reportado en la literatura (Cuadro 6). El número de eventos nauseosos y de vómito, disminuyen mucho con la sociación de dexametazona y ondansetron, especialmente en cirugías de mujeres y con colecistectomía laparoscópica. Este hallazgo es compatible con lo que otros autores han encontrado (²¹,²²).

El ondansetron es un fármaco que controla mejor el vómito que la náusea, y es considerado como el “estándar de oro”, se requiere de un NNT de 6 para prevenir el vómito y un NNT de 7 para prevenir la náusea por lo menos en las primeras 24 horas, y es tan efectivo como dexametasona y haloperidol (²⁶). Es más frecuente la NVPO en las mujeres que en los hombres, la gran mayoría de las publicaciones también lo confirman. Si bien en cierto que en este estudio el 80% fueron mujeres comparadas con 20% de hombres, debido a la patología propia y al tipo de cirugía (27). En segundo lugar entre más joven es la mujer mayor incidencia de NVPO, esta susceptibilidad ha sido atribuida probablemente al factor hormonal y más específicamente a las concentraciones en plasma de progesterona, estrógenos y gonadotropina. En este estudio la diferencia entre hombres y mujeres es de siete veces mayor en la mujer que en el hombre.

De la misma forma es importante reconocer que en el presente estudio en la gran mayoría de las cirugías se utilizaron opioides como el fentanilo, y la mayoría de las pacientes fueron no fumadoras, por lo tanto ya de entrada las pacientes llevaron tres factores de riesgo para NVPO, ser mujer, cirugía laparoscopica, anestesia general con fentanilos, que de acuerdo a los criterios de Apfel, tuvieron altas posibilidades de presentar NVPO. Más de 60% de posibilidades de NVPO. También la cirugía laparoscópica abdominal es de riesgo para NVPO. Por lo tanto en este tipo de cirugía la prevención para NVPO está plenamente justificada (²⁵-27). A pesar de que tuvieron mayor porcentaje de pacientes con riesgo moderado de presentar NVPO en el grupo de dexametasona (41.6% vs 33.3%), siendo compatible con la frecuencia de eventos de NVPO, el cual fue mucho mayor en el grupo de dexametasona sola (36 vs 16). (Cuadro 4). Significa que aunque la dexametason es de gran utilidad en controlar NVPO requiere de un segundo fármaco que complete el bloqueo de receptores responsables de NVPO, especialmente en donde hay más de dos factores de riesgo.

Una de las limitaciones del estudio es que no se buscaron intencionadamente los efectos secundarios de los setrones, que básicamente son alteraciones electrocardiográficas como prolongación del QT, distonia y/o acatisia. Po lo tanto no hay datos al respecto. Se requiere de mejores estudios diseñados especialmente para buscar efectos secundarios de estos medicamentos. Si bien es cierto que la mayor parte de la población admitida a este estudio de colecistectomía laparoscópica, es muy joven, la media no paso de 36 años. (Cuadro 1). Los trastornos del ritmo se asocian a la ingesta de otros medicamentos con efectos similares sobre receptores cardiacos que prolongan la actividad del QT.

En conclusión podemos afirmar que la combinación de dos medicamentos con diferente mecanismo de acción, para el control de NVPO, ofrece mejores alternativas que uno solo, especialmente en aquellos pacientes con varios factores de riesgo, como puede ser la colecistectomía laparoscópica en mujeres jóvenes, a quien se les administra además anestesia general con opioides.