Introducción:

Una de las habilidades características del anestesiólogo es el manejo de la vía aérea (VA). El fracaso en este objetivo es responsable, según la American Society of Anesthesiologists (ASA), del 30% de las muertes que se le atribuyen a la anestesia. Múltiples algoritmos para el manejo de la difícil (VAD) a nivel mundial recomiendan la intubación con el paciente despierto, como el método más deseable y seguro, para establecer una VA permeable ². La anestesia regional es reconocida como una alternativa efectiva a la anestesia general y está incluida en ASA como una alternativa a la intubación difícil o vía oral obstruida. Por supuesto se requiere conocimiento anatómico y cierto grado de experiencia para realizar el bloqueo de las estructuras nerviosas involucradas. De esta forma las complicaciones potenciales de la anestesia regional como hematomas, paro cardiaco, convulsiones podrían disminuir significativamente.

No todos los pacientes son buenos candidatos para recibir bloqueo del nervio laríngeo superior, por lo general se trata de un paciente adulto, tranquilo, con buenas habilidades de comunicación y comprender el procedimiento anestésico, además de aceptar los riesgos y beneficios de la técnica,

Caso Clínico:

Se trata de paciente masculino de 32 años, con antecente de herida por proyectil de arma de fuego y trauma facial en región malar izquierda y mano derecha hace un mes. Antecedente de fijación intermaxilar (cerclaje interincisivo) (Figura 1). Ingresa a la sala de cirugía para colocación de injerto óseo en segundo metacarpiano derecho, evidenciándose limitación marcada de la apertura oral. La ventilación con mascarilla fácil fue adecuada. Por lo que dada la imposibilidad de realizar laringoscopia directa, se decide abordar la VA con intubación nasal despierta con FB flexible bajo sedación.

Figura: 1 Cerclaje interincisivo 

Se monitoriza con electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva (PNI), capnografía, saturación periférica de oxígeno (SpO₂) y se administra oxigeno por máscara facial, diez minutos antes de iniciar el procedimiento, se inicia infusión de remifentanilo a 0,05 µg/kg/min. A continuación se realiza bloqueo transtraqueal y del nervio laríngeo superior así como de las fosas nasales (Figura 2 y 3). Posteriormente se utiliza un tubo endotraqueal de diámetro interno (ID) 6,5 con manguito, el cual se monta en el fibrobroncoscopio BF-P180 4,9 mm y se introduce por la fosa nasal derecha. Previa preparación de la fosa nasal con fenilefrina al 1% más lidocaína en un cotonete, Seguido de la localización de la epiglotis, la cual se sortea por debajo, centralizando el FB y avanzándolo, se localizan las cuerdas vocales y se avanza el tubo endotraqueal manteniendo fijo el FB (Figura 4, 5 y 6), con lo cual se logra hacer la intubación nasotraqueal (Figura 8),

Figura: 2 Bloqueo nasal y transtraqueal 

Figura: 3 Bloqueo nervio laríngeo superior 

Figura 4: Avance Fibrobroncoscopio 

Figura 5: Cuerdas vocales y tráquea 

Figura 6: La carina 

Figura: 8 Paciente conectado a ventilación mecanica 

Después de que el FB haya ingresado justo arriba de la carina, se retira el FB, dejando el tubo traqueal insertado en la tráquea, una segunda ventaja del FB es que permite la entrada de una fuente de oxígeno, esto es particularmente importante en pacientes pediátricos o para hacer procedimientos sin prisa y con respiración espontanea.

Mmomento en el que se inicia la administración de propofol y ventilación mecánica modo control-volumen induciendo anestesia general. Durante todo el procedimiento de intubación, el paciente permaneció colaborando, despierto y tranquilo (escala Ramsay III) ⁴, no se observaron secreciones que limitaran la visibilidad y refirió adecuada tolerancia al procedimiento sin dolor ni tos. El mantenimiento se realizó con remifentanilo y sevofluorano, con adecuados parámetros hemodinámicos (Figura 9), la emersión de la anestesia fue con fue con atropina y Neostigmina con extubación satisfactoria Fig. 10.

Fig. 9 Monitoreo intraoperatorio 

10 Extubación satisfactoria ventilación mecánica 

Discusión:

El trauma maxilofacial constituye una lesión penetrante de alto impacto que puede comprometer la vía aérea por disminución de la apertura oral ¹. Diferentes sociedades y grupos de trabajo se han dado a la tarea de sugerir secuencias o algoritmos de abordaje para pacientes con VA difícil prevista o no, apoyados en series de pacientes manejados con diferentes alternativas ². Múltiples publicaciones han demostrado que el FB flexible es el dispositivo ideal para la intubación de pacientes despiertos con VAD conocida, conceptos aplicados en el presente caso clínico y que son coincidentes con los trabajos de Gaviria y colaboradores, quienes sugieren que ante evidencia de VAD, se prefiere intubación con paciente despierto. Sin embargo la intubación con FB flexible tiene un índice de fallas, se han descrito 1.4% de fallas en pacientes despiertos y 2.1% en pacientes anestesiados o sedados. Las indicaciones de usar FB flexible se muestran en el (Cuadro 1).

Con el uso de anestesia tópica y sedo-analgesia, se puede realizar una inspección de la VA, mediante laringoscopia directa o con fibrobroncoscopio y luego intubar ³.

Como todo instrumento con lente, presenta leves desventajas, como es que con la presencia de secreciones o sangre se obscurece la visión, siendo necesario succionar antes de introducirlo. Además, está diseñado para intubación nasotraqueal por su contextura flexible. Así como con cualquier procedimiento y dispositivo y en opinión de Gaviria (1999) se debe adquirir experiencia para su manejo debiendo practicarse frecuentemente en pacientes con vía aérea normal para adquirir destreza suficiente antes de ensayar en intubación en paciente despierto o de VAD ¹.

Adicionalmente, si bien es cierto la intubación con FB constituye el “gold estándar” en situaciones de VAD, en opinión de Langeron (2006) es igualmente importante la adecuada oxigenación ⁽⁸⁾, por lo que la sedación con remifentanilo debe considerarse en los casos de intubación despierta y con VAD, pues aporta una excelente sedación, colaboración y analgesia con mínimo efecto depresor respiratorio (dosis-dependiente), además su grupo químico éster permite que sea metabolizado por esterasas sanguíneas y de otros tejidos, permitiendo su extenso y rápido metabolismo. Tiene una vida media de distribución alfa muy corta, 50 segundos aproximadamente y una vida media de eliminación beta corta de 3,8 a 6,3 minutos, con metabolitos activos que no contribuyen al efecto farmacológico. Se une aproximadamente un 70 % a las proteínas plasmáticas ⁶. Su farmacocinética se caracteriza por un pequeño volumen de distribución, un rápido aclaramiento plasmático y una acción poco variable y bastante previsible. Este perfil farmacocinético permite su administración en perfusión continua ⁽⁷⁾. Varios estudios han demostrado la efectividad y seguridad del remifentanilo para sedación o en combinación con otros anestésicos como midazolam o propofol. Diferentes esquemas de tratamiento y dosis han sido utilizados para la intubación nasal, dosis de 0.06 y 0.5 µg/kg/min con o sin bolo inicial. El efecto adverso más grave del remifentanilo es la depresión respiratoria que puede conducir a apnea grave. Los opioides reducen el efecto estimulante del bióxido de carbono en la ventilación, factor que aumenta la depresión respiratoria pero que tiene mucho que ver con la dosis utilizada, con la edad del paciente y con las enfermedades concomitantes.

Para la intubación en paciente despierto se le debe preparar explicándole el procedimiento y aportándole una adecuada sedación. Aspectos que fueron considerados en el presente trabajo de investigación y que coinciden con los resultados de Lallo y cols, quienes compararon la infusión de propofol y remifentanilo para intubación despierta con fibrobroncoscopio y en donde los pacientes del grupo remifentanilo presentaron menos sedación durante el procedimiento y mejores condiciones de apertura de glotis, así como menos tos y menos movimientos, sin presentar algún evento amenazante para la permeabilidad de la VA o alteraciones hemodinámicas ⁽⁷⁾.

Todo lo anterior hace del remifentanilo un fármaco muy interesante en estas situaciones, sobre todo en casos en los que la cooperación del paciente y el mantenimiento de la respiración espontánea son de capital importancia ². Como se ve en este caso se demuestra nuevamente que el FB flexible y la sedación con remifentanilo pueden ser utilizados efectivamente en intubación en paciente despierto con VAD prevista y que ofrece ciertas ventajas sobre otras, por lo cual se debe considerar al momento de realizar este procedimiento y se recomienda ampliamente como parte de los protocolos de manejo de VAD en los hospitales de nuestro país.