Introducción

La miastenia gravis (MG) es una alteración de la placa neuromuscular, adquirida y autoinmune; cuya incidencia se estima en 85/100,000, la cual se caracteriza por debilidad muscular, ya sea en un grupo de músculos o generalizada (¹). En la miastenia gravis existe una disminución del número de receptores activos por bloqueo o destrucción del receptor (²). Durante la anestesia, la medicación debe ser administrada cuidadosamente, pues hay que evitar el uso de fármacos que pudieran exacerbar el compromiso respiratorio (³). Por lo que ansiolíticos, sedantes u opioides (utilizados como medicación preanestésica) son raramente prescritos, en pacientes con reserva respiratoria disminuida (⁴). Por otra parte, evitar en la medida posible el uso de relajantes neuromusculares y opioides, juega un papel importante en el restablecimiento de la ventilación espontánea de estos pacientes, y en la prevención de un soporte ventilatorio postoperatorio. El uso de técnicas regionales disminuye el uso de medicamentos, complicaciones y la necesidad de apoyo ventilatorio. Fujita y colaboradores refieren que el problema más grave en el manejo de la anestesia de pacientes con MG es depresión respiratoria postoperatoria, debido a los efectos persistentes de relajantes musculares no despolarizantes (⁵). Se estable que la timectomía puede realizarse, especialmente en pacientes más jóvenes con MG generalizada. El procedimiento no ha demostrado ser definitivamente beneficioso en estudios controlados, pero se considera el estándar de atención (⁶).

Caso Clínico

Femenino 32 años, con MG desde hace 12 años, Osserman IIa (tabla 1) (⁷), tratamiento con piridostigmina 60 mg cada 24 horas, eutiroidea, programada para hemitiroidectomia por nódulo tiroideo. Se continúa pirodostigmina hasta el día de la cirugía. Paso a quirófano, bajo monitorización no invasiva. Se colocó al paciente en posición sentado, se administró midazolam 2 mg i.v, mediante técnica aséptica, se localizó espacio epidural (T1-C7), técnica de gota colgante, aguja Touhy 18, se colocó catéter epidural 22 , se administró ropivacaína 7 mL, al 2%, sin complicaciones. Se colocó al paciente en decúbito supino; inducción; propofol 150 mg i.v, sevoflurano hasta alcanzar un MAC 1, laringoscopia directa se realizó intubación orotraqueal, sin complicaciones, ventilación mecánica, volumen tidal 350 mL frecuencia respiratoria de 12 por minuto, mantenimiento sevoflurano a un MAC 1-1.3. Se inició cirugía, bolo de repetición de ropivacaína 3 mL al 2%, una hora y media del inicio, termino cirugía, después de una hora y quince minutos, verificando que no existieron datos de depresión respiratoria se extuba al paciente al alcanzar capacidad vital 15 mL/kg, presión Inspiratoria -20 cm H₂O, presencia de reflejos protectores, sin complicaciones. Pasa a unidad de cuidados postanestésicos, bajo monitorización continua, con oxígeno complementario. Alta a piso de cirugía general cuatro horas después. Se indicó ropivacaína 4 mL 2%, mas, para control del dolor posoperatorio, se retira catéter epidural por la tarde y se da de alta.

Discusión

Considerando la fuerza de la musculatura voluntaria y respiratoria, al final de la cirugía en pacientes miasténicos, hay que ser especialmente cuidadosos con algunas medicaciones empleadas en la anestesia, como relajantes musculares o depresores de la función respiratoria (opioides), con el fin de eliminar el fallo respiratorio postoperatorio y lograr una extubación precoz. Bajo esta premisa, parece lógico considerar, que la mejor técnica anestésica, debería ser aquélla que emplease la menor cantidad posible de fármacos (³). El bloqueo cervical, proporciona una buena opción en estos pacientes, en que se busca minimizar y/o evitar el uso de relajantes musculares, así como minimiza el requerimiento de analgésicos opioides. Por otro lado, Liu y colaboradores mencionan la asociación de las complicaciones ventilatorias en el postoperatorio, de los pacientes que reciben relajantes musculares con anestesia general, debido a la sobre excitación de los nervios simpáticos (⁸). El bloqueo epidural, antagonizará los efectos simpaticomiméticos de vasoconstricción causados por el estrés quirúrgico, posee efectos analgésicos.

Sin embargo, la necesidad de mantener protegida y asegurada la vía aérea, solo se puede garantizar por medio de la anestesia general. Incluso en el procedimiento primordial para la atención de estos pacientes en los cuales, debido a la resistencia a los agentes despolarizantes, y al aumento de la incidencia de reacciones impredecibles a los relajantes musculares, en pacientes miasténicos sometidos timectomía, técnicas anestésicas alternativas, han sido ideadas para evitar el uso de relajantes musculares (⁹). Ortiz-Gómez reporto que el sugammadex por su acción de reversibilidad, sin embargo podría fallar, en pacientes sin enfermedades neuromusculares, lo cual Fijimoto confirmó en su estudio de casos demuestra, que incluso la reversión del bloqueo neuromuscular en pacientes miastenicos, no es completamente efectiva, con el uso de sugammadex a dosis altas (¹⁰,¹¹). Destacando también la importante reducción de agentes volátiles, debido a que se sabe que el sevoflurano mejora los efectos de agentes bloqueadores neuromusculares, incluso en ausencia de fármacos bloqueadores neuromusculares, la administración rápida de sevoflurano y anestesia con sevoflurano, puede causar efectos neuromusculares significativos en pacientes con MG (¹²).

Conclusión

Los efectos hemodinámicos de la anestesia general en combinación con el bloqueo epidural se mantuvieron estables, el periodo de extubación y el consumo de anestésicos se vieron reducidos simultáneamente. La combinación de la anestesia general con bloqueo epidural es un método anestésico factible para pacientes miasténicos. Por lo que se considera una alternativa para su manejo quirúrgico.