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Introducción
El estado función basal (EFB) se define como la capacidad del paciente para mantener un estado de actividad e independencia. Definimos como «basal» a este grado de autonomía que el paciente tenía previo al inicio de la enfermedad o a la descompensación de la misma, y que hizo que requiriese hospitalización.
Existen diversas escalas para valorar la funcionalidad del paciente: Barthel, Rankin modificado, Lawton, Katz, Charlson y EuroQol-5D, siendo la de ECOG junto con la de Karnofsky las que tienen mayor poder predictivo de supervivencia, permitiendo tomar decisiones de acuerdo con qué paciente debe continuar con quimioterapia y en quiénes utilizar únicamente medidas paliativas. Por su sencillez, la ECOG fue validada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1982,1 siendo desde entonces la más utilizada.2,3,4,5
Las escalas mencionadas ya han sido validadas para distintos campos, pero nunca para pacientes críticamente enfermos, haciendo necesario validar una escala que permita discriminar si el ingresar a un paciente en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), de acuerdo con su EFB, beneficiaría su pronóstico y justificaría el gasto de recursos. Sin embargo, estamos lejos de ello.
En los últimos años se ha investigado poco sobre la relación entre el EFB y la mortalidad,6,22 recientemente se han publicado artículos sobre el cambio en el EFB seis meses después de la recuperación de un evento crítico que condicionó falla multiorgánica,23 la capacidad funcional a largo plazo posterior al egreso de la UTI en pacientes que tuvieron al menos un reingreso,24 el EFB a los dos años de egreso de la UTI,25 además de su relación con los días de estancia en UTI y los costos de hospitalización.26 Por lo anterior consideramos que este estudio, al buscar una asociación entre el EFB con la mortalidad a corto plazo y scores de mortalidad, aporta información relevante y poco explorada.
Material y métodos
Diseño del estudio
Estudio retrospectivo, descriptivo, comparativo de los ingresos registrados prospectivamente en la base de datos de la UTI (BASUTI) del Hospital Español de México, durante el periodo de septiembre 2009 a junio 2015.
Descripción de la base de datos
En la BASUTI son registrados todos los pacientes que ingresan a nuestra UTI, se registran datos durante su estancia en dicha unidad y es llenada en dos tiempos por los residentes que recibieron el ingreso; en el primer tiempo se incluyen datos demográficos, scores de mortalidad (SOFA, MPM-3, SAPS III), de gravedad (Glasgow, Trauma ISS, SIRA por Berlín, Hunt-Hess, Child-Pugh, Ranson) y en un segundo tiempo, al alta del paciente de la unidad, se registran las complicaciones y procedimientos realizados. Se realiza una auditoría semanal por parte de un adscrito y del jefe de la unidad.
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron los enfermos de 18 o más años de edad. Se excluyeron a los reingresos, egresos a otro hospital, registros incompletos y con EFB desconocido.
Datos obtenidos y escala del EFB utilizada
Se obtuvieron los datos demográficos, scores y del EFB. De las diversas escalas sobre la funcionalidad nosotros escogimos una adaptación del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), diseñada en los años 60 por Zubrod y cols.,1 para pacientes con cáncer y quimioterapia. Nosotros hicimos dos modificaciones a esta escala para nuestra base de datos: eliminamos el estadio «ECOG 2» (paciente con deambulación > 50%) y agregamos el estadio «desconocido», esto último debido a que, en algunas ocasiones en la UTI, no se cuenta con un familiar o representante que aporte información con respecto a su EFB. Nuestra escala modificada incluye cinco opciones (Cuadro I).
Cuadro I: EFB modificada del ECOG utilizada en el BASUTI.
| Estadio | Descripción |
|---|---|
| 0. Desconocido | Se refiere a la ausencia de información para poder categorizar al paciente en un EFB |
| 1. Normal | Se refiere a pacientes con independencia total para hacer sus actividades |
| 2. Sintomático | Se refiere a pacientes con patologías crónico-degenerativas pero que mantienen independencia total para sus actividades |
| 3. Deambula < 50% | Se refiere a pacientes que requieren de asistencia parcial para hacer sus actividades físicas y que únicamente pueden deambular con apoyo en un tiempo < 50% de las horas hábiles del día |
| 4. Encamado | Se refiere a pacientes que requieren de asistencia total para hacer sus actividades físicas y que no pueden deambular, encontrándose confinados a cama |
EFB = estado función basal; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group;
BASUTI = base de datos de la UTI.
Objetivos del estudio
El objetivo primario del estudio fue identificar a las variables que se relacionaban con mortalidad hospitalaria. El objetivo secundario fue determinar si el EFB al ingreso a la UTI se asociaba con peores puntajes pronósticos (SAPS III, MPM3 y SOFA) o con la mortalidad en UTI.
Análisis estadístico
Se hizo un análisis univariado para identificar las variables demográficas y scores de mortalidad que se asocian con la mortalidad hospitalaria. Posteriormente se hizo un análisis de varianza para identificar diferencias entre los enfermos agrupados por categoría de EFB, se seleccionaron las variables con p < 0.2 y se hizo un análisis de regresión logística múltiple para determinar las variables que de manera independiente se asociaron con la mortalidad hospitalaria. Se consideró p ≤ 0.05 como estadísticamente significante.
Las medidas de resumen utilizadas fueron media y desviación estándar para las variables cuantitativas con distribución normal; mediana y rango intercuartil para las variables cuantitativas sin distribución normal; para las variables cualitativas se utilizaron frecuencias y porcentajes.
Para determinar la diferencia estadística entre grupos se utilizó t de Student y U de Mann-Whitney para las variables paramétricas y no paramétricas, respectivamente; así como la prueba de Kruskal-Wallis para la comparación de más de dos grupos. Para determinar la asociación entre variables cualitativas se utilizó χ2. El recuento y análisis estadístico se llevó a cabo con el programa estadístico STATA versión 12.
Resultados
Se obtuvieron 2,028 registros, de los cuales se eliminaron 282 debido a lo siguiente: 11 eran menores de 18 años, 104 tenían datos incompletos, 127 eran reingresos, 27 egresaron a otro hospital y 13 tenían EFB desconocido (Figura 1).
De los 1,746 pacientes, 414 (23%) fallecieron en el hospital; la mortalidad en la UTI fue de 15% (265 pacientes) (Cuadro II), lo cual representó 64% del total de fallecidos. Respecto al sexo, 51% eran varones; los días de estancia intrahospitalaria (DEIH) y en la UTI fueron de 11.6 días (6.4-20.7) y 2.58 días (1.39-5.4), respectivamente. La mediana de la edad fue 65 años (48-78). En cuanto al EFB, 38% eran estadio normal, 51% sintomático, 4% deambula < 50% y 7% encamado. Sesenta por ciento requirió ventilación mecánica invasiva (VMI) y 4% presentó neumonía nosocomial, 2.3% presentó paro cardiorrespiratorio (PCR) no previsto. El lugar de procedencia a la UTI fue de 33% de urgencias, 31% de piso de hospitalización, 32% de quirófano y 4% de piso de ginecología o cirugía ambulatoria. El puntaje de SOFA tuvo una mediana de 5 (2-9), el MPM-3 tuvo una mediana de 11% (4-33%) y el SAPS 3 una mediana de 20% (7-44%).
Cuadro II: Mortalidad durante la hospitalización y en la UTI.
| Mortalidad | n = 1,746 |
|---|---|
| Hospitalización | 414 (23%) |
| UTI | 265 (15%) |
De los datos demográficos, posterior al estudio univariado, se dividió la muestra en vivos y muertos, este segundo grupo tenía mayor edad (74 versus 63 años), menores DEIH (8.2 versus 12.35 días) (Cuadro III); presentaron mayores eventos adversos tipo PCR no previsto (9% versus 0.4%) y neumonía intrahospitalaria (12 versus 2%), tuvieron mayor necesidad de uso de VMI (93 versus 54%) y reintubación (8 versus 0.4%) (Cuadro IV).
Cuadro III: Características demográficas y de días de estancia en el análisis univariado dividiendo los grupos en vivos y muertos durante su estancia hospitalaria.
| Total n = 1,746 |
Muertos n = 414 |
Vivos n = 1,332 |
p | |
|---|---|---|---|---|
| Sexo masculino | 902 (51%) | 225 (54%) | 667 (50%) | 0.21 |
| Edad* | 65 (48-78) | 74 (61-83) | 63 (45-75) | < 0.001 |
| DEIH* | 11.6 (6.4-20.7) | 8.2 (2.6-21.6) | 12.35 (7.5-20) | < 0.001 |
| Días UTI* | 2.58 (1.39-5.4) | 2.9 (1.0-8.22) | 2.54 (1.46-4.9) | 0.26 |
DEIH = días de estancia intrahospitalaria.
*Mediana y en paréntesis rango intercuartil.
Cuadro IV: Eventos adversos o complicaciones durante la estancia en la UTI en el análisis univariado dividiendo los grupos en vivos y muertos durante su estancia hospitalaria.
| Eventos en UTI | Total n = 1,746 |
Muertos n = 414 |
Vivos n = 1,332 |
p |
|---|---|---|---|---|
| PCR* | 43 (2.4%) | 37 (9%) | 6 (0.4%) | < 0.001 |
| VMI | 1,057 (60%) | 249 (93%) | 808 (54%) | < 0.001 |
| Neumonía nosocomial | 71 (4%) | 30 (12%) | 41 (2%) | < 0.001 |
| Reintubación | 72 (4.1%) | 35 (8%) | 37 (0.4%) | < 0.001 |
PCR = paro cardiorrespiratorio, VMI = ventilación mecánica invasiva.
*PCR no previsto que ocurrió durante su estancia en la UTI.
La mortalidad fue mayor para los que procedían de piso de hospitalización (44 versus 26%), urgencias (36 versus 31%) (Cuadro V); también tenían peores puntajes de SOFA (10 versus 4 puntos), MPM-3 (40 versus 8%) y SAPS III (50 versus 15%) (Cuadro VI).
Cuadro V: Servicio de procedencia en el análisis univariado dividiendo los grupos en vivos y muertos.
| Servicio de procedencia | Total n = 1,746 |
Muertos n = 414 |
Vivos n = 1,332 |
p |
|---|---|---|---|---|
| Urgencias | 575 (33%) | 153 (36%) | 422 (31%) | < 0.001 |
| Piso hospitalización | 541 (31%) | 183 (44%) | 358 (26%) | < 0.001 |
| Quirófano | 561 (32%) | 63 (15%) | 498 (37%) | < 0.001 |
| Otros* | 69 (4%) | 15 (3%) | 54 (4%) | < 0.001 |
* “Otros” se refiere a piso de ginecología y a cirugía ambulatoria.
Cuadro VI: Scores de severidad en el análisis univariado dividiendo los grupos en vivos y muertos.
| Scores | Total n = 1,746 |
Muertos n = 414 |
Vivos n = 1,332 |
p | |
|---|---|---|---|---|---|
| SOFA* | 5 (2-9) | 10 (7-13) | 4 (1-7) | < 0.001 | |
| • CV | 1 (0-3) | 3 (2-4) | 0 (0-3) | < 0.001 | |
| • Respiratorio | 1 (0-3) | 2 (1-3) | 1 (0-2) | ||
| • Neurológico | 0 (0-2) | 1 (0-4) | 0 (0-1) | ||
| • Hematológico | 0 (0-1) | 1 (0-2) | 0 (0-1) | ||
| • Renal | 0 (0-2) | 1 (0-2) | 0 (0-1) | ||
| • Hepático | 0 (0-1) | 1 (0-2) | 0 (0-1) | ||
| MPM-3** | 11% (4-33%) | 40% (13-72%) | 8% (3-33%) | < 0.001 | |
| SAPS III** | 20% (7-44%) | 50 % (28-74%) | 15% (5-34%) | < 0.001 |
SOFA = Sequential Organ Failure Assessment, CV = cardiovascular, MPM-3 = Mortality Probability Model 3, SAPS III = Simplified Acute Phisiology Score 3.
* El puntaje total de SOFA fue obtenido del puntaje máximo registrado durante su estancia en la UTI.
** Mediana y en paréntesis rango intercuartil. Los valores representan la probabilidad de morir de acuerdo con la puntación obtenida de cada uno de los scores.
Todos los rubros anteriormente mencionados tuvieron diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo de vivos. Al comparar los EFB entre vivos y muertos encontramos que la mortalidad únicamente fue menor en el grupo con estadio «normal» (28 versus 42%), mientras que fue mayor en los demás estadios: «sintomático» (53 versus 50%), «deambula < 50%» (7 versus 3%) y «encamado» (12 versus 5%). Todas con p < 0.001 (Cuadro VII).
Cuadro VII: EFB en el análisis univariado dividiendo los grupos en vivos y muertos durante su estancia hospitalaria.
| EFB | Total n = 1,746 |
Muertos n = 414 |
Vivos n = 1,332 |
p |
|---|---|---|---|---|
| Normal | 676 (38%) | 117 (28%) | 559 (42%) | < 0.001 |
| Sintomático | 889 (51%) | 223 (53%) | 666 (50%) | |
| Deambula < 50% | 65 (4%) | 28 (7%) | 37 (3%) | |
| Encamado | 116 (7%) | 46 (12%) | 70 (5%) |
EFB = estado funcional basal.
Se realizó un análisis de varianza de Kruskal-Wallis comparando los grupos según su EFB y buscando encontrar una asociación entre la mortalidad y los grupos con peor EFB; los resultados se muestran en el cuadro VIII.
Cuadro VIII: Resultados comparativos entre grupos según EFB.
| Total n = 1,746 |
Normal n = 676 |
Sintomático n = 889 |
Deam. < 50% n = 65 |
Encamado n = 116 |
p | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad** | 65 (48-78) | 55 (39-72) | 67 (54-78) | 83 (76-87) | 76 (65-84) | < 0.001 |
| Mortalidad hosp. | 414 | 117 (17%) | 223 (25%) | 28 (43%) | 46 (39%) | < 0.001 |
| Mortalidad UTI | 265 | 81 (11%) | 133 (13%) | 24 (37%) | 27 (23%) | < 0.001 |
| Horas de VMI** | 12 (0-49) | 12 (0-51) | 8 (0-47) | 22 (6.5-48) | 18 (0-64) | 0.008 |
| PCR*** | 43 | 15 (2%) | 20 (2%) | 4 (6%) | 4 (3.4%) | 0.21 |
| Reintubación | 72 | 23 (3%) | 39(4%) | 3 (5%) | 7 (6%) | 0.54 |
| Días en UTI** | 2.58 (1.39-5.4) | 2.5 (1.5-5.3) | 2.5 (1.2-5.1) | 3 (1.7-6.5) | 2.8 (1.4-7) | 0.69 |
| DEIH** | 11.6 (6.5-20.7) | 10 (5-18.8) | 13 (7-22) | 11.5 (5-17) | 15 (7-24) | 0.15 |
| Procedencia | ||||||
| Urgencias | 575 (33%) | 241 (37%) | 263 (30%) | 22 (34%) | 49 (42%) | < 0.001 |
| Quirófano | 561 (32%) | 226 (33%) | 301 (34%) | 15 (23%) | 19 (16%) | < 0.001 |
| Piso de hosp. | 541 (31%) | 174 (25%) | 296 (33%) | 27 (41%) | 44 (38%) | < 0.001 |
| Otros**** | 69 (4%) | 35 (5%) | 29 (3%) | 1 (2%) | 4 (4%) | < 0.001 |
| Scores de severidad | ||||||
| SOFA* ** | 5 (2-9) | 4 (2-8) | 5 (2-9) | 8 (5-10) | 7 (4-10) | < 0.001 |
| SAPS 3** ***** | 20% (7-44%) | 13% (5-35%) | 24% (8-46%) | 44% (22-66%) | 36 (15-63%) | < 0.001 |
| MPM-3** ***** | 11% (4-33%) | 8% (3-25%) | 12% (4-38) | 27% (12-60) | 19% (8-55) | < 0.001 |
VMI = ventilación mecánica invasiva; PCR = paro cardiorrespiratorio; Deam. = deambula; DEIH = días de estancia intrahospitalaria; SOFA = Sequential Organ Failure Assessment; MPM-3 = Mortality Probability Model 3; SAPS III = Simplified Acute Phisiology Score 3.
*El puntaje total de SOFA fue obtenido del puntaje máximo registrado durante su estancia en la UTI.
**Mediana y en paréntesis rango intercuartil.
***PCR no previsto que ocurrió durante su estancia en la UTI.
****“Otros” se refiere a cirugía ambulatoria y ginecología.
*****Los valores expresados en porcentaje representan la probabilidad de morir de acuerdo con la puntación obtenida de cada uno de los scores.
El análisis de regresión logística múltiple identificó a la edad, PCR no previsto, SOFA total, SOFA neurológico, SAPS III y MPM-3 como variables asociadas de manera independiente a mayor la mortalidad hospitalaria, todas con un IC 95% que superó la unidad. Mientras que el lugar de procedencia y los DEIH se asociaron con menor mortalidad hospitalaria (Cuadro IX).
Cuadro IX: Análisis de regresión logística múltiple con selección retrógrada.
| Multivariado | OR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| Edad | 1.02 | 1.00-1.02 | < 0.001 |
| SOFA* | 1.24 | 1.18-1.30 | < 0.001 |
| SOFA neurológico | 1.14 | 1.02-1.27 | 0.013 |
| SAPS III | 1.01 | 1.00-1.02 | < 0.001 |
| Lugar de procedencia | 0.94 | 0.89-0.99 | 0.035 |
| MPM-3 | 2.96 | 1.64-5.32 | < 0.001 |
| PCR** | 8.50 | 3.16-22.81 | < 0.001 |
| DEIH | 0.99 | 0.98-0.99 | 0.021 |
OR = odds ratio; IC 95% = intervalo de confianza de 95%; DEIH = días de estancia intrahospitalaria; PCR = paro cardiorrespiratorio; SOFA = Sequential Organ Failure Assessment; MPM-3 = Mortality Probability Model 3; SAPS III = Simplified Acute Phisiology Score 3.
* Los puntajes totales fueron obtenidos del puntaje máximo durante su estancia en la UTI
** Se refiere a paro-cardiorrespiratorio no previsto que ocurrió durante su estancia en la UTI.
Discusión
Al realizar una búsqueda en PubMed utilizando las palabras clave incluidas en este estudio, no encontramos estudios similares en los últimos 30 años para comparar nuestros resultados. Al revisar nuestras hipótesis inicialmente planteadas, donde esperábamos que a mejor EFB hubiera menor mortalidad, encontramos que esto era parcialmente cierto, ya que los pacientes con peor EFB (encamados y deambula < 50%) tuvieron mayor mortalidad hospitalaria respecto con los EFB sintomáticos y sanos, al igual que el grupo con peor EFB tenían mayores puntajes en los scores de mortalidad, todos ellos con significancia estadística.
Sin embargo, hubo un dato consistente en nuestros resultados, al comparar los estadios 3 y 4: el 3 tuvo mayor mortalidad y peores puntajes en los scores comparado con el 4, lo cual fue constante en casi todos los rubros valorados: días de VMI, PCR no previsto, reintubación y días en UTI. Al separar los grupos de acuerdo con su EFB (Cuadro VIII), encontramos que el estadio normal tenía menor mortalidad tanto hospitalaria como en UTI al compararse con el estadio sintomático y este último también tenía menor mortalidad respecto al estadio deambula < 50%; lo mismo sucede al comparar estos tres estadios con edad y scores de mortalidad, donde la edad y el puntaje es menor mientras menor estadio tenían los pacientes, todas estas variables con significancia estadística entre cada estadio. Pero, al comparar a los estadios 3 y 4 (deambula < 50% y encamado) no se continuó con esta tendencia de a menor estadio menor edad y puntajes de scores, tampoco en lo que respecta a la mortalidad hospitalaria y en la UTI, donde fue mayor en el estadio 3 y menor en el 4. Una probable explicación a este resultado es una inadecuada asignación de algunos pacientes con EFB normal o sintomáticos al estadio encamado, relacionado con una incorrecta evaluación del EFB al no contar con una historia clínica previa o un familiar durante su estancia en terapia que informase sobre su condición previa.
El análisis de regresión logística mostró, que las variables que se asociaban con mayor mortalidad fueron, en orden de mayor a menor: PCR no previsto (OR: 8.50, IC 95%: 3.16-22.8, p < 0.001), MPM-3 (OR: 2.96, IC 95%: 1.64-5.32, p < 0.001), SOFA (OR: 1.24, IC 95%: 1.18-1.30, p < 0.001), SOFA neurológico (OR: 1.14, IC 95%: 1.02-1.27, p < 0.001), edad (OR: 1.02, IC 95%: 1.00-1.02, p < 0.001) y SAPS III (OR: 1.01, IC 95%: 1.00-1.02, p < 0.001). Las variables que se asociaron con menor mortalidad fueron, en orden de mayor a menor: el lugar de procedencia (OR: 0.94, IC 95%: 0.89-0.99, p 0.035) y los DEIH (OR: 0.99, IC 95%: 0.98-0.99, p 0.021).
Todos los scores de mortalidad se asociaron de forma independiente con mortalidad, lo cual sugiere que, no es el EFB lo que se asocia con mortalidad sino la gravedad del paciente a su ingreso y durante su hospitalización.
Reconocemos las limitaciones del estudio, al ser retrospectivo, unicéntrico y con un análisis de mortalidad a corto plazo, además que el estadiaje del paciente en cierto EFB, en situaciones muy particulares, puede ser observador-dependiente.
