Introducción

La cirrosis hepática es una entidad altamente prevalente alrededor del mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la morbilidad atribuible al alcohol en países desarrollados es de 10.3% de discapacidad ajustada por años de vida, sólo por debajo de la atribuible al consumo de tabaco, de 11.7%.¹

En los últimos años, las muertes ocasionadas por esta entidad se han incrementado. En 1990 ocupaba el lugar 18 como causa de mortalidad mundial, escalando cinco posiciones hasta el lugar 13 en el año 2013. En países como el nuestro, la probabilidad de que los hombres fallezcan a causa de la cirrosis es mayor al 1%.²

Los pacientes con cirrosis generalmente ingresan a las unidades de cuidados intensivos (UCI) por la presencia de complicaciones como hemorragia digestiva secundaria a várices esofágicas, encefalopatía hepática, sepsis secundaria a peritonitis bacteriana espontánea, infecciones respiratorias o urinarias que condicionan la presencia de falla orgánica múltiple, ante lo cual la mortalidad de este tipo de pacientes se ve incrementada.³,⁴ A pesar de que existe evidencia reciente que sugiere cierto grado de mejoría en el pronóstico de los enfermos críticos con cirrosis, en parte debido al mayor conocimiento de la fisiopatología del padecimiento y la mejora en la calidad de la atención en las UCI,⁵ el pronóstico general para los individuos con cirrosis ingresados en la UCI sigue siendo pobre, con tasas de mortalidad que van desde 44 hasta 81%.⁶

Teniendo en cuenta el alto costo del tratamiento adyuvante⁷ y la limitada disponibilidad de camas en las UCI, la tarea de identificar sujetos que tienen más probabilidades de beneficiarse de recibir un tratamiento intensivo es imprescindible y plantea un gran desafío para los médicos involucrados en la atención de estas personas.⁶,⁸ Desafortunadamente, la búsqueda de una puntuación pronóstica precisa aplicable a estos pacientes en la práctica clínica ha sido difícil, por lo que se han diseñado varios puntajes, de los que destaca el Child-Pugh lactato (CPL).⁶

El objetivo del presente trabajo es evaluar la correlación entre el índice Child/lactato y la mortalidad en individuos cirróticos ingresados a la UCI.

Material y métodos

Estudio de investigación clínica de tipo cohorte no concurrente, donde se obtuvieron datos en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2014. Se valoraron un total de 29 expedientes; uno fue excluido por no cumplir con los criterios de inclusión.

Se evaluó la clasificación de Child-Pugh, se registraron los niveles séricos de lactato iniciales y los desenlaces de los enfermos.

El análisis de los datos se realizó mediante intersecciones probabilísticas.

Resultados

En el estudio se incluyeron 28 casos de individuos que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva de la Fundación Clínica Médica Sur con diagnóstico de cirrosis hepática en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2014; de ellos, fallecieron un total de 16 sujetos (57.1%) dentro de los primeros 40 días posteriores a su ingreso y sobrevivieron 12 (42.9%).

La media del puntaje de la clasificación Child/lactato fue de 15.7593, con un rango máximo de 37 y mínimo de 30, una desviación estándar de 5.73977, una varianza de 32.945, curtosis 6.472 y asimetría de 2.123 (Cuadro I).

Cuadro I: Estadística descriptiva. 

La media de la edad fue de 62.93, con un rango máximo de 82 y mínimo de 28, una desviación estándar de 12.623, una varianza de 159.328, curtosis 0.512 y asimetría de -0.666. La media de los días de estancia en la unidad de terapia intensiva fue de 6.14, con un rango máximo de 33 y mínimo de uno, una desviación estándar de 7.497, una varianza de 56.201, curtosis 5.974 y asimetría de 2.352.

En cuanto a los niveles de lactato, la media fue de 5.4129, con un rango máximo de 22 y mínimo de 0.9, una desviación estándar de 5.19135, una varianza de 26.950, curtosis 3.613 y asimetría de 1.966 (Cuadro I).

Se calculó si existía correlación entre la defunción y el puntaje de la clasificación Child/lactato mayor de 14, y se encontró una r = 0.708, lo que indica una fuerte correlación entre estas dos variables (Figura 1).

Figura 1: Histograma multivariable donde se muestran los casos respecto al diagnóstico, si obtuvieron o no un puntaje Child-Pugh lactato (CPL) mayor de 14 y si fallecieron o no. 

En la población estudiada, un puntaje Child/lactato mayor a 14 puntos se asoció a mortalidad en 87.5%, así como un puntaje menor a 14 se vinculó a supervivencia a 40 días en 83.33%.

Mediante análisis de intersecciones probabilísticas, se encontró que con base en la muestra descrita en el estudio, la probabilidad de que un paciente con cirrosis ingrese a la unidad de terapia intensiva con un puntaje de la clasificación Child-Pugh lactato (CPL) mayor de 14 y fallezca es de 21.42%; que sobreviva, 3.57%. Asimismo, en un individuo con cirrosis cuyo motivo de ingreso sea la hemorragia de tubo digestivo y tenga un puntaje CPL menor de 14, la probabilidad de fallecimiento corresponde a 3.57%, y la de supervivencia, a 17.85%. En el escenario donde el motivo de hospitalización fue la encefalopatía hepática, con un puntaje de la clasificación CPL mayor de 14, la probabilidad de que fallezca es de 7.14%, y de 10.71% que sobreviva. Cuando el motivo de ingreso a la unidad de cuidados intensivos es la sepsis y se tiene un puntaje de la clasificación CPL mayor de 14, la probabilidad de que fallezca es de 17.85%; cuando el puntaje fue menor a 14, es de 7.14%.

Discusión

Actualmente existen ocho herramientas de clasificación para la cirrosis que son utilizadas habitualmente. Estas incluyen la clasificación de Child-Pugh (CP), el modelo para la enfermedad hepática en fase terminal (MELD, por sus siglas en inglés) y el modelo de Reino Unido para la etapa final de la enfermedad hepática (UKELD). Existe evidencia reciente de Thomson y colaboradores que sugiere que la puntuación de Glasgow para hepatitis alcohólica (Gahs) podría ser de utilidad en el paciente crítico. Las clasificaciones de APACHE II, SOFA y CLIF-SOFA son descritas a continuación.⁹

La clasificación de Child-Pugh y el modelo para la enfermedad hepática en fase terminal (MELD) son ampliamente utilizados para la graduación de la severidad de la enfermedad hepática y en los individuos con cirrosis descompensada. Además, han sido empleadas como marcadores pronósticos en los sujetos con cirrosis que ingresan a las unidades de cuidados intensivos. Sin embargo, las clasificaciones pronósticas habitualmente utilizadas en las unidades de terapia intensiva, como lo son el APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) y la clasificación de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), han demostrado ser mejores predictores de mortalidad a pesar de no haber sido diseñadas para personas con cirrosis.¹⁰-¹⁷ Este hallazgo refuerza la contribución de la disfunción multiorgánica en la determinación de los resultados, con independencia de la naturaleza de la enfermedad subyacente, y es verdad, incluso para los pacientes con cirrosis.

Sólo existen tres modelos pronósticos¹¹,¹⁷-¹⁹ para enfermos en estado crítico que han sido desarrollados por estudios de cohorte. Algunos han incorporado ciertas variables como los niveles de sodio sérico o de lactato, que son altamente predictivos en el contexto de deterioro agudo de la enfermedad hepática crónica. A pesar de que estos modelos han demostrado una adecuada habilidad discriminativa, su calibración, es decir, la concordancia entre el resultado predicho y el observado, es modesta. Por lo tanto, no existen modelos hasta la fecha que hayan sido ampliamente comprobados.

Recientemente, un estudio liderado por el CLIF-EASL Consortium²⁰ ha permitido definir criterios diagnósticos claros y precisar la prevalencia del ACLF (acute-on-chronic liver failure). El estudio incluyó 1,343 individuos ingresados por una descompensación aguda de la cirrosis entre febrero y septiembre de 2011 en 29 hospitales de ocho países europeos. El desarrollo de falla orgánica (definida con base en una modificación del índice SOFA, el CLIF-SOFA score) y una mortalidad a los 28 días de la hospitalización > 15% fueron criterios preestablecidos para definir los diferentes grados de ACLF, diferenciando así la entidad de una descompensación aguda de la cirrosis sin ACLF. Veintidós por ciento de los sujetos (n = 303) presentaron ACLF en el momento de su inclusión y 8% lo desarrollaron durante la hospitalización (incidencia global de 32%). Se establecieron tres grados de ACLF en función del número de órganos que mostraron insuficiencia: grado 1 (fallo renal o de otro órgano con disfunción renal moderada y/o encefalopatía grado I-II), grado 2 (fallo de dos órganos) y grado III (fallo de tres órganos o más). La mortalidad a los 28 días fue de 30-34% en las personas con ACLF (16-30% en el grado 1, 32% en el grado 2 y 79% en el grado 3), en comparación con 1.9% en los enfermos sin ACLF. Este síndrome fue más frecuentemente observado en pacientes jóvenes, alcohólicos o infectados. La respuesta inflamatoria a la inclusión fue más intensa en quienes desarrollaron ACLF (recuento de leucocitos en sangre periférica: 10 ± 0.4 versus 7 ± 4 x109/L [p < 0.001]; niveles plasmáticos de proteína C reactiva: 39 ± 43 versus 25 ± 32 mg/L [p < 0.001]). Los factores pronósticos independientes de mortalidad fueron el CLIF-SOFA score y el recuento de leucocitos en sangre; a mayores valores, mayor mortalidad. El estudio puso de manifiesto, asimismo, que el ACLF es especialmente grave en individuos sin historia de descompensación previa. Estos sujetos presentaron un mayor número de fallas orgánicas y una mayor mortalidad.

Emerson²¹ describió que de las herramientas de puntuación establecidas, la puntuación de SOFA tuvo la mejor capacidad discriminativa, con un área bajo la curva (ABC) de 0.76; esto es consistente con gran parte de la literatura. Los niveles séricos de lactato y la presencia de ascitis fueron predictores independientes de mortalidad en la UCI en esta cohorte. La asociación de lactato con la clasificación de CP produjo una razón de momios estadísticamente significativa de 1.69 y un ABC de 0.86. Un punto de corte mayor a 14 de esta combinación produce una sensibilidad de 78% y una especificidad de 98% como predictor de mortalidad, resultados que coinciden con los de este estudio. En el Cuadro II se específica la forma de cálculo de la clasificación CP + lactato.

Cuadro II: Clasificación Child-Pugh + lactato. 

Conclusiones

La clasificación de Child-Pugh más lactato con un valor numérico por encima de 14 puntos tiene una fuerte dependencia con la mortalidad en sujetos cirróticos que ingresan a la Unidad de Terapia Intensiva de la Fundación Clínica Médica Sur.

La causa de ingreso más frecuente en este tipo de personas continúa siendo la hemorragia de tubo digestivo alto, motivo por el cual se deberá enfocar el diseño de acciones preventivas para el desarrollo de esta entidad en enfermos cirróticos.

A pesar de los resultados observados, se requiere realizar estudios aleatorizados con el fin de fortalecer la evidencia que soporta el valor pronóstico de la clasificación de Child-Pugh lactato para predecir mortalidad en pacientes que ingresan a las unidades de terapia intensiva.