Introducción

El equilibrio de ventilación mecánica (VM) prolongada y retiro precoz sigue siendo controvertido, además de ser un tema no resuelto, más aún en el paciente neurológico. El protocolo que se utilice para el retiro de la VM siempre deberá implicar un adecuado nivel de conciencia, el cual se expresa de forma subjetiva («despierto y cooperador») y de forma objetiva con la escala de coma de Glasgow (ECG).¹ En muchos pacientes con lesiones neurológicas el médico permanece incierto en relación con la desconexión de la ventilación mecánica debido a la posible incapacidad para proteger la vía aérea. El fracaso de la extubación ocurrirá de 13 a 18% del total de los pacientes críticos a pesar de que los «parámetros de extubación» sean correctos; además estos parámetros pueden ayudar a predecir la capacidad del paciente para respirar de forma independiente, pero no para proteger la vía aérea.²,³ La finalidad de este trabajo es presentar un caso en el que los parámetros objetivos utilizados para evaluar el éxito de la extubación presentan el inconveniente de no valorar la capacidad de proteger la vía aérea.

Caso clínico

Hombre de 76 años de edad con antecedente de hiperplasia prostática benigna en tratamiento con finasterida. Valorado en el Servicio de Urgencias por fiebre, se documentó examen general patológico de orina e ingresó a hospitalización con diagnóstico de infección complicada de vías urinarias. Durante sus primeras horas de estancia presentó agitación psicomotriz, por lo que se agregó haloperidol para manejo de delirium, 12 horas después de su ingreso mostró disminución del estado de conciencia, se realizó gasometría arterial en la cual se documentó hipoventilación con pH de 7.14, PaCO₂ 90 mmHg, PaO₂ 113 mmHg, déficit de base de -4, bicarbonato de 20 y lactato de 3.1. Se aplicó manejo avanzado de la vía aérea y se inició ventilación mecánica invasiva y pasó a la Unidad de Cuidados Intensivos. Se efectuó resonancia magnética simple de encéfalo, la cual reportó zona de isquemia a nivel bulbar, lateral y caudal que involucraba el pedúnculo cerebeloso inferior del lado izquierdo (Figura 1), 36 horas después de iniciar la ventilación mecánica se realizó ventana neurológica, el paciente despertó, se integraba al medio, respondía preguntas sencillas con movimientos cefálicos, se evaluó la mecánica respiratoria encontrando una Presión Inspiratoria Máxima (PIMáx) de -40 cmH₂O, una Presión de Oclusión (P0.1) de -3 cmH₂O, una capacidad vital (CV) de 30 ml/kg y un Índice de Respiración Rápida y Superficial (VRS) de 55 respiraciones por minuto/L, por esta razón se decidió intentar 30 minutos de «pieza T», la cual fue tolerada adecuadamente, se realizó gasometría con pH de 7.38, PaCO₂ 38 mmHg, PaO₂ 155 mmHg, déficit de base de -2, bicarbonato de 23 y lactato de 2.1 y se decidió extubarlo. Inmediatamente después de retirar la ventilación mecánica presentó taquicardia, taquipnea, disminución de la SpO₂, hipertensión, diaforesis, tos, mal manejo de secreciones y patrón respiratorio «atáxico»; en consecuencia, se tomó la decisión de reiniciar ventilación mecánica invasiva. Al conectarlo al ventilador se observó asincronía paciente-ventilador con desfase de la respiración del paciente respecto a la ventilación mecánica, desacople de la fase neural y de la fase mecánica de la inspiración con un índice de asincronía mayor de 10%; se inició manejo con dexmedetomidina (Figuras 2, 3 y 4). El Servicio de Otorrinolaringología realizó traqueostomía. Se mantuvo en ventilación espontánea con ventilación presión soporte (VPS) con PEEP de 5 cmH₂O y soporte de 8, pasó al Servicio de Cuidados Intensivos.

Figura 1: Isquemia Cerebelosa (resonancia magnética simple). 

Figura 2: Respiración de Biot (volumen corriente regular). 

Figura 3: Respiración de Biot (inspiraciones profundas y superficiales). 

Figura 4: Respiración de Biot (naturaleza periódica). 

Discusión

Proteger la vía aérea y evitar mayor compromiso de la distensibilidad cerebral son los propósitos al iniciar ventilación mecánica invasiva en el paciente con deterioro neurológico, además de acoplarlo con el ventilador en particular bajo presencia de patrones ventilatorios de tipo central (Figura 5).

Figura 5: Tipos de Respiración. 

De los pacientes que requieren VM en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), alrededor de 20% corresponden a patologías neurológicas.⁴ Los pacientes con VM y enfermedad neurológica presentan mayor riesgo de neumonía asociada a la ventilación (NAV), mayor número de traqueostomías y más tiempo en VM, incluso mayor mortalidad. Los protocolos tradicionales de weaning y extubación utilizados en la mayoría de los pacientes críticamente enfermos pueden no ser aplicables a pacientes neurológicos debido a la disminución del nivel de conciencia.⁵ La extubación exitosa dependerá no sólo de la resolución del problema pulmonar sino también de la capacidad para mantener permeable la vía aérea. La mayoría de los estudios han examinado los criterios necesarios para el éxito de la extubación en el paciente no neurológico.⁶ Coplin y colaboradores refieren que en pacientes en los que se retrasa la extubación por ECG menor de 8 presentan más eventos de NAV, más días de estancia en la UCI y mayor tiempo de hospitalización. Estos resultados difieren de lo que tradicionalmente utilizamos (ECG mayor de 8) para considerar que el paciente tiene la capacidad de proteger la vía aérea.⁷ Namen y asociados determinaron, a través de un análisis multivariado, que la ECG mayor de 8 y la relación PaO₂/FiO₂ se asocian con éxito de la extubación (75%) frente a ECG menor de 8 (33%).⁸ La doctora Wendell y su grupo determinaron que en pacientes con EVC isquémico de la arteria cerebral media la extubación exitosa se logró cuando presentaban ECG mayor o igual a 10 con respuesta ocular de 4, a diferencia de los que fallaron en quienes la ECG era menor de 10 con respuesta ocular menor de 4.⁹ En un metaanálisis, Wang y colaboradores documentaron factores de riesgo de fracaso de la extubación en pacientes neurocríticos. Se incluyeron nueve estudios con un total de 928 pacientes, como factores de riesgo se encontraron neumonía, atelectasias, secreciones espesas, ausencia de reflejo nauseoso, ventilación mecánica mayor de 24 horas y principalmente la ECG (7-9), ésta con OR = 4.96 (IC 95%, 1.61-15.26) p = 0.005, la inhabilidad para obedecer comandos especialmente el relacionado con la respuesta ocular con OR = 2.07 (IC 95%, 1.15-3.71) p = 0.02. El género, la cantidad de secreciones, la presencia de tos, la incapacidad para seguir los comandos: «mueve los dedos», «tose» no influyeron en los resultados.¹⁰

El momento apropiado para la extubación puede estar basado en una decisión clínica, la cual puede considerarse como subjetiva. Por esta razón, se han propuesto parámetros objetivos para tomar dicha decisión; éstos permitirán identificar candidatos a realizar prueba de ventilación espontánea con gran posibilidad de éxito. La fuerza inspiratoria negativa (FIN) utilizada para valorar la fuerza de los músculos respiratorios con valores de -20 y -30 cmH₂O (normal -100 cmH₂O), la presión de oclusión de la vía aérea o P 0.1 (cmH₂O) evalúa el estímulo respiratorio y representa la presión medida a los 100 milisegundos de iniciado el esfuerzo inspiratorio con la vía aérea ocluida, el valor esperado será 2; la capacidad vital (CV) integra la fuerza de los músculos respiratorios, aunque con el inconveniente de que depende de la cooperación del paciente, el valor esperado mayor de 15 mL/kg (normal 65-75 m_l/kg), índice de respiración rápida superficial (f/Vt) se obtiene del cociente frecuencia respiratoria y volumen corriente, con un punto de referencia de 105 respiraciones por minuto/L, todos con el inconveniente de que evalúan la capacidad ventilatoria y no la capacidad de proteger la vía aérea.¹¹ No debemos olvidar la asincronía en la VM que presentó el paciente, pues está asociada a mayor necesidad de sedantes, más días de ventilación mecánica, mayor estancia en la UCI, incluso mayor mortalidad.¹² La búsqueda de un parámetro que evalúe el éxito o fracaso de la extubación en el paciente neurológico es un problema no resuelto hasta el momento, por lo que deberá ser tema de estudios más amplios. Hasta el día de hoy la ECG es la variable asociada a buenos o malos resultados.