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Introducción
El choque séptico es la principal causa de choque en la Unidad de Cuidados Intensivos (62% de todos los casos), su mortalidad es alrededor de 40 a 50%.1,2 A nivel mundial 19 millones de nuevos casos de sepsis se presentan cada año. La tendencia del choque séptico es hacia el alza, y es en la actualidad un serio problema de salud.3,4 Ocurre en más de 230,000 pacientes en Estados Unidos de Norteamérica cada año, alcanzando 40,000 muertes: esto representaba hasta el año 2011 más de 20 billones de dólares o 5.2% del gasto total de los hospitales en ese país.5,6
Los trastornos ácido-base acompañan con frecuencia al paciente críticamente enfermo y en ocasiones pueden ser la única razón para ingresarlo a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Pueden tener un carácter primario, pero por lo general, ocurren como complicación de una enfermedad preexistente. Debemos hacer hincapié en que el tratamiento de un trastorno ácido-base estrictamente debería llevarse a cabo tomando como referencia la condición clínica subyacente.7,8 La acidosis metabólica aparecerá como consecuencia de la pérdida de bicarbonato (HCO3 -) o por la ganancia de hidrogeniones (H+) y estará presente hasta en 64% de los pacientes ingresados a la UCI.9 Está bien demostrado que la severidad se relaciona con la gravedad y el desenlace de la enfermedad.10
Existen muchas causas de acidosis metabólica y su etología también está vinculada con la mortalidad. En los pacientes con choque séptico, la acidosis metabólica es el trastorno ácido-base más común y puede ser condicionada por lactato, iones no medidos o cloro; el principal ion causante determinará el pronóstico en este grupo de pacientes. Sin embargo, el componente preciso de la acidosis metabólica que acompaña al paciente con choque séptico no es una condición fácil de diferenciar. La gran mayoría de los estudios se han centrado en la estimación de lactato para determinar el pronóstico de los pacientes críticamente enfermos, y aquellos con choque séptico no han sido la excepción.10-12 En algunos pacientes con acidosis metabólica el principal ion involucrado puede ser obvio, mientras en otros es más complejo y puede no haber un ion causal único o identificable. Hasta el día de hoy, la acidosis metabólica por acumulación de lactato recibe una atención considerablemente mayor en el paciente con choque séptico, pero no debemos olvidar aquellas condiciones que pueden incrementar su producción o disminuir su eliminación. En los pacientes críticamente enfermos con acidosis metabólica documentada, estudios han observado mortalidad asociada con lactato de 56%, iones no medidos de 39% y la condicionada por cloro de 29%.13 Contradictoriamente, algunos autores han señalado a los iones no medidos como la principal causa de acidosis metabólica.14 Incluso se han comparado los iones no medidos con otros marcadores de acidosis metabólica, documentando superioridad en la predicción de mortalidad.15,16
La acidosis metabólica es un problema común en los pacientes con choque séptico; sin embargo, la incidencia y prevalencia exactas aún no han sido del todo establecidas.17 Con lo anterior, estamos conscientes de la controversia que existe en relación con los iones no medidos y su capacidad para predecir mortalidad, pero definitivamente son una alternativa ante la ausencia de lactato.
Es importante mencionar que hasta 23% de los pacientes con choque séptico presentan déficit de base (DB) y HCO3 - normales, aun con incremento de los iones no medidos, y cuando la brecha aniónica (BA) no es corregida con albúmina, no tiene una buena correlación lineal con los iones no medidos.18 Se reconoce que estos métodos pueden fallar en identificar acidosis metabólica en los pacientes críticamente enfermos, problema que puede ser superado al utilizar los iones no medidos.19 Para comprender el origen de los iones no medidos debemos saber que Henderson-Hasselbalch no considera todos los factores que influyen en las alteraciones ácido-base y que los cambios metabólicos según el modelo de Stewart dependen de la aparente diferencia de iones fuertes (cationes menos aniones disueltos en agua), la diferencia de iones fuertes efectiva (ácidos débiles no volátiles y fosfatos) y la brecha de iones fuertes (iones no medidos: cetoácidos, sulfatos, uratos, citrato, piruvato, acetato, gluconato y otros). El modelo de Stewart considera al HCO3 - como una variable dependiente e irrelevante por completo, cuyos valores están determinados de forma exclusiva por tres variables independientes (pCO2, ATOT, DIF). Las variaciones en la pCO2 determinarán el componente respiratorio.20-22
Predecir los resultados de manera individual con los datos disponibles en cada paciente es una práctica en la UCI desde hace 34 años.23 La estratificación del riesgo en los pacientes críticamente enfermos nos permite identificar aquellos con mayor probabilidad de ser beneficiados con el tratamiento. En el contexto de entornos de trabajo con bajos recursos se ha observado que la medición de lactato en sangre frecuentemente no está disponible, lo que nos obliga a buscar alternativas;24 en este caso, los iones no medidos en los pacientes con choque séptico que presentan acidosis metabólica al ingresar a la UCI.
Justificación: El choque séptico es un gran problema de salud, afecta a millones de personas alrededor del mundo cada año y alcanza una mortalidad de hasta 50%. Al igual que otras patologías, la identificación temprana, una adecuada clasificación y tratamiento en las horas iniciales al diagnóstico mejoran los resultados. De los trastornos ácido-base la acidosis metabólica es el más frecuente en los pacientes con choque séptico y el principal ion causante de ésta determina el pronóstico. Diferentes métodos pueden identificar acidosis metabólica en los pacientes con choque séptico, pero con evidentes limitaciones que pueden ser superadas al utilizar los iones no medidos. Clasificar a los pacientes con choque séptico desde su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos nos permite identificar a aquellos pacientes con más posibilidad de beneficiarse con el tratamiento.
Objetivo general: Utilizar los iones no medidos para clasificar a los pacientes con choque séptico y acidosis metabólica que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Objetivo específico: Utilizar los iones no medidos para predecir mortalidad en pacientes con choque séptico y acidosis metabólica que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Hipótesis: Los iones no medidos determinados al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos son útiles para clasificar y predecir mortalidad en pacientes con choque séptico y acidosis metabólica.
Material y métodos
Se autorizó por el Comité de Investigación y Ética del hospital. No se realizó consentimiento informado debido a que se trató de un estudio de riesgo mínimo y no intervención.
Tipo de estudio: Estudio de cohorte, prospectivo, longitudinal, observacional y analítico.
Universo de trabajo y lugar de desarrollo: Pacientes con diagnóstico de choque séptico (según las guías de la campaña Sobreviviendo a la Sepsis del año 2016) y acidosis metabólica ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos en el periodo comprendido entre junio de 2015 y julio de 2017.
Criterios de inclusión: Pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos con diagnóstico de choque séptico (según las guías de la campaña Sobreviviendo a la Sepsis del año 2016) y acidosis metabólica. Pacientes con gasometría arterial y venosa a su ingreso. Pacientes con sodio, cloro y albúmina, además de las variables necesarias para el cálculo del SAPS II a su ingreso. Pacientes con catéter venoso central (posición correcta corroborada por radiografía de tórax). Pacientes mayores de 18 años.
Criterios de exclusión: Pacientes con limitación del esfuerzo terapéutico. Pacientes con disfunción del catéter venoso central. Registro de variables incompleto.
Metodología: Se obtuvieron gasometría arterial y venosa a un mismo tiempo al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, se procesaron en un equipo GEM Premier 3000. En ese momento obtuvimos muestras de sangre para medir las variables necesarias para el estudio y las registramos. Además, se consignaron variables generales, hemodinámicas y referentes al equilibrio ácido-base. El paciente se consideró sobreviviente al ser dado de alta de la Unidad de Cuidados Intensivos o al llegar al día 30 de estancia. Los iones no medidos (GIF) se obtuvieron con el método Stewart simplificado por Gilfix utilizando las siguientes fórmulas: DIFa = {[Na+] - [Cl-]} - 35, DIFe = 0.25 (42 - albúmina en g/L), GIF = DIFa - DIFe. Se clasificó el choque séptico en cuatro clases a su ingreso según el valor del GIF (iones no medidos): clase I (0 a -3 mEq/L), clase II (-3.1 a -6 mEq/L), clase III (-6.1 a -9 mEq/L) y clase IV (> 9 mEq/L).
Análisis estadístico
Los datos obtenidos se presentan como medidas de tendencia central y dispersión. Las variables cuantitativas se analizaron con χ2 o prueba exacta de Fisher en caso de frecuencias esperadas < 5. Para la comparación de variables cualitativas, se utilizó prueba de t de Student en caso de distribución normal y U de Mann-Whitney en caso contrario. Se realizó análisis bivariado inicial y se corrió posteriormente el análisis multivariado de regresión logística una vez corroborado un adecuado ajuste del modelo. Se reportó razón de momios OR e IC de 95% asociado a la presentación de mortalidad. Se consideró un valor significativo de p < 0.05.
Resultados
Durante el periodo de estudio (junio de 2015 a julio de 2017) se incluyeron 64 pacientes, 48.4% del género masculino; la media de edad fue de 53.7 ± 17.4 años; la mediana del SAPS II fue de 70 puntos; el sitio de infección más frecuente fue el abdominal (47%), seguido del pulmonar (25%), urinario (20%), cardiaco (3%), tejidos blandos (2%) y mediastino (3%). Todos los pacientes incluidos requirieron ventilación mecánica invasiva (VMI), siendo la mediana de cuatro días. La terapia de reemplazo renal (TRR) se utilizó en 39% de los pacientes. La mediana de días de estancia en la UCI fue de cinco, con un porcentaje de mortalidad de 44% (Cuadro I).
Cuadro I: Características basales.
| Edad (media/DE) | 53.7 ± 17.4 |
| Género (H) (%) | 31 (48.4%) |
| SAPS II (mediana/RI) | 70 (61.5-80) |
| Sitio de infección (%) | |
| • Abdominal | 30 (47%) |
| • Pulmonar | 16 (25%) |
| ;• Urinario | 13 (20%) |
| • Cardiaco | 2 (3%) |
| • Tejidos blandos | 1 (2%) |
| • Mediastino | 2 (3%) |
| Días de ventilación mecánica (mediana/RI) | 4 (2.5-6) |
| TRR (%) | 25 (39%) |
| Días de estancia en la UCI (mediana/RI) | 5 (3-8) |
| Mortalidad en la UCI (%) | 28 (44%) |
DE = desviación estándar; H = hombres; SAPS II = Simplified Acute Physiology Score II; RI = rango intercuartil; TRR = terapia de reemplazo renal; UCI = unidad de cuidados intensivos.
El Cuadro II muestra las características ácido-base y hemodinámicas de los pacientes al ingreso, a partir de los iones no medidos. La clase I (0 a -3 mEq/L) incluyó nueve pacientes; la clase II (-3.1 a -6 mEq/L), 13; la clase III (-6.1 a -9 mEq/L), 22; y la clase IV (> -9 mEq/L), 20, con porcentaje de mortalidad de 22, 46, 41 y 55%, respectivamente. Se calculó la p para comparar la diferencia de mortalidad entre clases: I vs. II (p = 0.1), I vs. III (p = 0.02), I vs. IV (p = 0.03), II vs. III (p = 0.003), II vs. IV (p = 0.006) y III vs. IV (p = 0.0001). Se realizó análisis bivariado de supervivencia al ingreso (Cuadro III); se agrupó a la población de estudio en sobrevivientes y no sobrevivientes; las variables significativas fueron SAPS II 68 (58-76) vs. 74 (67-82), p = 0.03, pH 7.31 (7.26-7.35) vs. 7.2 (7.1-7.3), p = 0.02, DB -8.3 ± 5.4 vs. -11.7 ± 7, p = 0.03, DIFe -3.9 ± 1.5 vs. -4.7 ± 1.2, p = 0.016, iones no medidos -6.5 ± 4 vs. -8.4 ± 4.8, p = 0.05, TRR 26 (72%) vs. 13 (46%), p = 0.03, balance de líquidos 2730 (1492-4100) vs. 2089 (1375-3650), p = 0.009, albúmina 26.5 ± 6 vs. 23 ± 5, p = 0.01, norepinefrina 0.32 (0.2-0.4) vs. 0.45 (0.2-0.8), p = 0.03, días de estancia en la UCI 6 (4-9) vs. 4 (1-7), p = 0.004, Na+ 143 (137.5-147.5) vs. 140 (136-142.5), p = 0.04 en los grupos de sobrevivientes y no sobrevivientes, respectivamente; los parámetros sin relevancia estadística fueron HCO3 - 17.9 ± 4.3 vs. 16.1 ± 4.8, p = 0.13, brecha aniónica 17.8 ± 5 vs. 19.4 ± 6, p = 0.24, DIFa -2.6 ± 3.2 vs. -3.6 ± 4.5, p = 0.07, Cl- 110 (107-113.5) vs. 108 (104.5-110.5), p = 0.1 en los grupos de sobrevivientes y no sobrevivientes, respectivamente.
Cuadro II: Características ácido-base y hemodinámicas al ingreso.
| Variable | Clase I n = 9 |
Clase II n = 13 |
Clase III n = 22 |
Clase IV n = 20 |
|---|---|---|---|---|
| pH | 7.3 (7.14-7.32) | 7.3 (7.26-7.39) | 7.3 (7.23-7.33) | 7.29 (7.2-7.32) |
| HCO3 -, mmol/L | 17.5 ± 6.1 | 19.2 ± 6.1 | 16.9 ± 3.4 | 15.9 ± 3.5 |
| Déficit de Base, mmol/L | -10 ± 7.8 | -7 ± 7.3 | -9.7 ± 5.6 | -11.7 ± 5.1 |
| Brecha aniónica, mEq/L | 22.8 ± 6.6 | 18 ± 7.6 | 18.4 ± 3 | 17.2 ± 4.8 |
| DIFa, mEq | 2.6 ± 3.3 | -1 ± 1.7 | -3.4 ± 1 | -6.8 ± 2.8 |
| DIFe, mEq | 3.1 ± 1.3 | 3.6 ± 1.5 | 4.1 ± 0.8 | 5.3 ± 1.3 |
| Iones no medidos, mEq/L | -0.41 ± 2.4 | -4.5 ± 0.8 | -7.5 ± 0.8 | -12 ± 3 |
| Cr, mg/dL | 2.3 (1.6-2.5) | 1.4 (1.1-3.2) | 2.25 (1.2-3.9) | 2.6 (1.65-2.85) |
| TRR (%) | 2 (22) | 2 (15) | 8 (36) | 13 (65) |
| Balance de líquidos, mL | 2838 (2200-3400) | 2000 (1496-4931) | 2005 (1400-3500) | 2580 (1515-4150) |
| Na+, mEq/L | 145 (143-148) | 141 (135-143) | 140 (137-144) | 139 (136-145) |
| Cl-, mEq/L | 109 (108-110) | 107 (102-109) | 109 (107-112) | 111 (108-117) |
| TAS, mmHg | 113 ± 22.4 | 111 ± 15 | 112 ± 23 | 104 ± 19 |
| TAD, mmHg | 63 ± 10 | 63 ± 12 | 70 ± 20 | 64 ± 15 |
| TAM, mmHg | 77 ± 12 | 79 ± 12 | 84 ± 20 | 76 ± 14 |
| ICM | 1.35 (1.23-1.4) | 1.4 (1.3-1.6) | 1.4 (1-1.6) | 1.5 (1.3-1.8) |
| FC, L/min | 107 ± 18 | 103 ± 20 | 113 ± 23 | 117 + 20 |
| NE, μg/kg/min | 0.33 (0.16-0.42) | 0.16 (0.1-0.42) | 0.3 (0.22-0.4) | 0.4 (0.38-0.7) |
| Días de VM | 5 (4-6) | 5 (3-9) | 4 (2-6) | 4 (1-5) |
| Días de estancia en la UCI | 6 (5-8) | 6 (4-9) | 5 (2-8) | 5 (3-7) |
| Mortalidad en la UCI (%) | 2 (22) | 6 (46) | 9 (41) | 11 (55) |
pH = potencial de hidrogeniones; HCO3 - = bicarbonato; mmol/L = miliosmoles/litro; mEq/L = miliequivalentes/litro; DIFa = diferencia de iones fuertes aparente; DIFe = diferencia de iones fuertes efectiva; Cr = creatinina; TRR = terapia de reemplazo renal; Na+ = sodio; Cl- = cloro; TAS = tensión arterial sistólica; TAD = tensión arterial diastólica; TAM = tensión arterial media; mmHg = milímetros de mercurio; ICM = índice de choque modificado; FC = frecuencia cardiaca; L/min = latidos por minuto; NE = norepinefrina; μg/kg/min = microgramos/kilogramos/minuto; VM = ventilación mecánica; UCI = unidad de cuidados intensivos.
Cuadro III: Análisis bivariado de supervivencia al ingreso.
|
Variable |
Sobrevivientes n = 36 |
No sobrevivientes n = 28 |
p |
|---|---|---|---|
| Edad (media/DE) | 52.7 ± 17 | 54.9 ± 18 | 0.6 |
| Género (H) (%) | 18 (50) | 13 (46) | 0.77 |
| SAPS II (mediana/RI) | 68 (58-76) | 74 (67-82) | 0.03 |
| Sitio de infección (%) | 0.95 | ||
| • Abdominal | 16 (44%) | 14 (50%) | |
| • Pulmonar | 9 (25%) | 7 (25%) | |
| • Urinario | 8 (22%) | 5 (18%) | |
| • Cardiaco | 1 (3%) | 1 (4%) | |
| • Tejidos blandos | 1 (3%) | -- | |
| • Mediastino | 1 (3%) | 1 (4%) | |
| pH (mediana/RI) | 7.31 (7.26-7.35) | 7.2 (7.1-7.3) | 0.02 |
| HCO3 -, mmol/L (media/DE) | 17.9 ± 4.3 | 16.1 ± 4.8 | 0.13 |
| Déficit de base, mmol/L (media/DE) | -8.3 ± 5.4 | -11.7 ± 7 | 0.03 |
| Anión Gap (media/DE) | 17.8 ± 5 | 19.4 ± 6 | 0.24 |
| DIFa, mEq/L (media/DE) | -2.6 ± 3.2 | -3.6 ± 4.5 | 0.07 |
| DIFe, mEq/L (media/DE) | -3.9 ± 1.5 | -4.7 ± 1.2 | 0.016 |
| Iones no medidos, mEq/L (media/DE) | -6.5 ± 4 | -8.4 ± 4.8 | 0.05 |
| Cr, mg/dL (mediana/RI) | 1.95 (1.1-3.05) | 2.45 (1.45-5.4) | 0.15 |
| TRR (%) | 26 (72) | 13 (46) | 0.03 |
| Balance de líquidos, mL (mediana/RI) | 2730 (1492-4100) | 2089 (1375-3650) | 0.009 |
| Albúmina, g/L (media/DE) | 26.5 ± 6 | 23 ± 5 | 0.01 |
| NE, μg/kg/min (mediana/RI) | 0.32 (0.2-0.4) | 0.45 (0.2-0.8) | 0.03 |
| Días de VM (mediana/RI) | 4 (3-6) | 4 (2-6) | 0.23 |
| Días de estancia en la UCI (mediana/RI) | 6 (4-9) | 4 (1-7) | 0.004 |
| Na+, mEq/L (mediana/RI) | 143 (137.5-147.5) | 140 (136-142.5) | 0.04 |
| Cl-, mEq/L (mediana/RI) | 110 (107-113.5) | 108 (104.5-110.5) | 0.1 |
DE = desviación estándar; H = hombres; SAPS II = Simplified Acute Physiology Score II; RI = rango intercuartil; pH = potencial de hidrogeniones; HCO3 - = bicarbonato; DIFa = diferencia de iones fuertes aparente; DIFe = diferencia de iones fuertes efectiva; Cr = creatinina; TRR = terapia de reemplazo renal; NE = norepinefrina; VM = ventilación mecánica; UCI = unidad de cuidados intensivos; Na+ = sodio; Cl- = cloro.
Los predictores independientes de supervivencia al ingreso de acuerdo al análisis multivariado se describen en el Cuadro IV. El SAPS II (RR 1.1, IC 95% 0.9-1.13, p = 0.05), DIFa (RR 3.7, IC 95% 1.5-9.2, p = 0.0001), iones no medidos (RR 2.5, IC 95% 1.03-6.2, p = 0.0001), albúmina (RR 11.8, IC 95% 8.7-16.1, p = 0.0001), días de estancia en la UCI (RR 0.67, IC 95% 0.52-0.88, p = 0.003) y cloro (RR 0.86, IC 95% 0.8-0.97, p = 0.02). Los iones no medidos tuvieron relevancia estadística desde el análisis bivariado, la cual se mantuvo en el multivariado. La Figura 1 representa el total de defunciones (n = 28) y la mortalidad por clase. El número y porcentaje fue diferente entre cada clase: clase I (n = 2, 7%), clase II (n = 6, 21%), clase III (n = 9, 32%) y clase IV (n = 11, 39%).
Cuadro IV: Predictores independientes de supervivencia al ingreso de acuerdo al análisis multivariado.
| Variable | RR | IC 95% | p |
|---|---|---|---|
| SAPS II | 1.1 | 0.9 a 1.13 | 0.05 |
| DIFa | 3.7 | 1.5 a 9.2 | 0.0001 |
| Iones no medidos | 2.5 | 1.03 a 6.2 | 0.0001 |
| Albúmina | 11.8 | 8.7 a 16.1 | 0.0001 |
| Días de estancia en la UCI | 0.67 | 0.52 a 0.88 | 0.003 |
| Cloro | 0.86 | 0.8 a 0.97 | 0.02 |
SAPS II = Simplified Acute Physiology Score II; DIFa = diferencia de iones fuertes aparente; UCI = unidad de cuidados intensivos; RR = riesgo relativo; IC = intervalo de confianza.
Discusión
Las alteraciones del equilibrio ácido-base son frecuentes en los pacientes críticamente enfermos; por lo tanto, la correcta evaluación diagnóstica y el tratamiento oportuno son indispensables por parte del intensivista. Una clasificación incorrecta podría limitar el esfuerzo terapéutico y ocasionar malos resultados. En este sentido, la gravedad de la alteración ácido-base se relaciona directamente con mortalidad.25 La clasificación de pacientes al ingreso a la UCI nos permite comparar grupos; esto se puede utilizar para apoyar decisiones clínicas y, sobre todo, terapéuticas. Generalmente, para la categorización de pacientes, utilizamos valores numéricos de variables clínicas o de laboratorio; esto genera entonces una ecuación matemática cuya solución es la probabilidad de un resultado, por lo general, la mortalidad. El intensivista se enfrenta a la toma de decisiones complejas; la finalidad de clasificar a los pacientes es ofrecer información objetiva que las facilite.26
Un estudio que clasificó el choque hipovolémico hemorrágico en cuatro clases respecto a DB (clase I: ≤ -2 mEq/L, clase II: > -2.0 a -6.0 mEq/L, clase III: > -6.0 a -10 mEq/L, clase IV: > -10 mEq/L) documentó diferencias en la mortalidad entre cada clase (clase I: 7.4%, clase II: 12%, clase III: 24%, clase IV: 51.5%, p = 0.001). También se pudieron observar las diferencias entre el número de transfusiones, necesidad de transfusión masiva, cantidad de líquido administrado y dosis de vasopresores entre cada clase.27 El DB se utiliza con frecuencia para cuantificar el grado de la acidosis metabólica y parece ser un mejor parámetro que el HCO3 - debido a que este se ve muy influido por el nivel de CO2. El DB tiene diferentes componentes según la teoría de Stewart: agua libre: (0.3 x 140) /Na+, cloro: (Cl- x (140/Na+) - 102, albúmina: 3.4 x (4.5 - albúmina), iones no medidos y lactato.28
Utilizar el DB para evaluar el grado de acidosis metabólica es controversial, en el entendido de que no diferenciamos el principal ion responsable y, por lo tanto, la causa. La mayoría de los estudios en pacientes críticamente enfermos han documentado poca correlación entre el DB y el lactato. Esto es explicado porque el lactato sólo representa un pequeño porcentaje del DB en la mayoría de los pacientes.29-31 Por lo anterior, no consideramos conveniente utilizar el DB como alternativa del lactato en los pacientes con choque séptico. Si utilizáramos la definición de «acidosis láctica» de Gunnerson (déficit de base > -2 mEq/L con 50% compuesto por lactato), nos daríamos cuenta de que la mitad de las acidosis lácticas están mal diagnosticadas y que la principal causa de acidosis metabólica en pacientes con choque séptico son los iones no medidos.32
En nuestro trabajo clasificamos a los pacientes con choque séptico y acidosis metabólica a partir de los iones no medidos durante su ingreso a la UCI en cuatro clases (clase I: 0 a -3 mEq/L, clase II: -3.1 a -6 mEq/L, clase III: -6.1 a -9 mEq/L y clase IV: > -9 mEq/L). Existen evidentes diferencias entre clases respecto al porcentaje de mortalidad: I vs. II (p = 0.1), I vs. III (p = 0.02), I vs. IV (p = 0.03), II vs. III (p = 0.003), II vs. IV (p = 0.006) y III vs. IV (p = 0.0001). Del total de defunciones (n = 28) el número y porcentaje fue diferente, con incremento gradual respecto a la clase: clase I (n = 2, 7%), clase II (n = 6, 21%), clase III (n = 9, 32%) y clase IV (n = 11, 39%). En el presente estudio consideramos que clasificar a partir de los iones no medidos a los pacientes con choque séptico y acidosis metabólica es útil para predecir resultados en esta población, además de podernos ayudar a evaluar el alcance y la intensidad del tratamiento.
Se ha demostrado que los marcadores de ácido-base al ingreso a la UCI presentan diferencias estadísticamente significativas entre sobrevivientes y no sobrevivientes. Debemos tomar en cuenta que no está a discusión la capacidad del lactato para predecir mortalidad (ROC 0.701, IC 95% 0.682-0.721) respecto a las otras dos causas de acidosis metabólica en los pacientes con choque séptico: iones no medidos (ROC 0.521, IC 95% 0.500-0.542) y cloro (ROC 0.517, IC 95% 0.495-0.53),33 pero consideramos como una opción valiosa a los iones no medidos para evaluar, clasificar y determinar el alcance terapéutico en los pacientes con choque séptico y acidosis metabólica desde su ingreso a la UCI, cuando medir los niveles de lactato no es posible. El análisis bivariado de supervivencia al ingreso entre el grupo de sobrevivientes y no sobrevivientes muestra que los parámetros ácido-base como pH 7.31 (7.26-7.35) vs. 7.2 (7.1-7.3), p = 0.02, DB -8.3 ± 5.4 vs. -11.7 ± 7, p = 0.03, DIFe -3.9 ± 1.5 vs. -4.7 ± 1.2, p = 0.016, iones no medidos -6.5 ± 4 vs. -8.4 ± 4.8, p = 0.05, Na+ 143 (137.5 - 147.5) vs. 140 (136-142.5), p = 0.04 tienen significancia estadística, pero los parámetros HCO3 - 17.9 ± 4.3 vs. 16.1 ± 4.8, p = 0.13, brecha aniónica 17.8 ± 5 vs. 19.4 ± 6, p = 0.24, DIFa -2.6 ± 3.2 vs. -3.6 ± 4.5, p = 0.07, Cl- 110 (107-113.5) vs. 108 (104.5-110.5), p = 0.1 no presentan diferencia estadísticamente significativa. Por lo anterior, no queda duda de que los marcadores de ácido-base al ingreso a la UCI -entre ellos, los iones no medidos- son útiles para evaluar, clasificar y ofrecer un tratamiento al paciente con choque séptico y acidosis metabólica.
Algunos estudios han documentado que los iones no medidos son mejores que el DB y la BA, e incluso el lactato, en la predicción de resultados de los pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, el número de participantes en dichos estudios corresponden a muestras pequeñas.34-39 Kaplan y Kellum documentaron en pacientes de trauma ingresados al servicio de urgencias que los iones no medidos (ROC 0.991, IC 95% 0.972-0.998) predicen mortalidad de mejor manera que otros parámetros ácido-base.40 En pacientes después del paro cardiorrespiratorio tratados con hipotermia, los iones no medidos y cuantificados a las 12 horas tras el retorno a la circulación espontánea, se relacionan con mortalidad y resultados neurológicos a los seis meses.41 Otra población que debemos mencionar es aquella que presenta lesión renal aguda y acidosis metabólica, donde se ha documentado que los iones no medidos están vinculados con mortalidad.42 Los pacientes con choque séptico y acidosis metabólica que ingresan a la UCI tendrán mejor pronóstico y resultados si durante su estancia presentan disminución o depuración de los niveles de lactato, iones no medidos o hipercloremia.43 El origen de los iones no medidos sigue siendo poco claro, aunque los clínicos tienden a creer que estos son liberados por isquemia o hipoxia tisular; ésta es la razón por la cual creemos que, bajo estas condiciones, son más sensibles que el lactato para evaluar resultados.
En nuestro estudio los predictores independientes de supervivencia al ingreso de acuerdo al análisis multivariado son: SAPS II (RR 1.1, IC 95% 0.9-1.13, p = 0.05), DIFa (RR 3.7, IC 95% 1.5-9.2, p = 0.0001), iones no medidos (RR 2.5, IC 95% 1.03-6.2, p = 0.0001), albúmina (RR 11.8, IC 95% 8.7-16.1, p = 0.0001), días de estancia en la UCI (RR 0.67, IC 95% 0.52-0.88, p = 0.003) y cloro (RR 0.86, IC 95% 0.8-0.97, p = 0.02). Entre los factores pronósticos independientes, los iones no medidos mantienen relevancia estadística. La gravedad de la enfermedad siempre será la determinante más importante de la evolución y los resultados de los pacientes con choque séptico, por lo que clasificarlos a su ingreso en la UCI podría ayudar al clínico en la toma de decisiones.
Conclusión
No es de extrañar que las alteraciones del equilibrio ácido-base al ingreso en la UCI tengan un impacto en la mortalidad, pero debemos tomar en cuenta que dichas alteraciones con las intervenciones adecuadas son modificables; en este sentido, la evolución y los resultados también lo serán. El objetivo de clasificar a los pacientes con choque séptico y acidosis metabólica a su ingreso es comparar grupos para dirigir el esfuerzo terapéutico de la mejor manera. La controversia de cuál es la «mejor variable» se mantendrá. Los iones no medidos son una buena opción, tienen sustento científico; además, pueden evaluar y clasificar pacientes con choque séptico y acidosis metabólica en hospitales como el nuestro, donde la medición de lactato no se puede realizar. Los resultados adversos son mayores en el choque séptico clase IV (> -9 mEq/L) según los iones no medidos.
