Introducción

A lo largo de la historia de la humanidad, «el aliento de la vida» ha estado presente: Isis y la resucitación de Osiris; Hipócrates buscando guiar el aire a los pulmones; Galeno y su fuelle de fuego, artefacto mejorado por Paracelso; Vessalius y la traqueotomía, así como la descripción de la interacción pulmón-corazón.¹

El primer aparato destinado a efectuar la respiración artificial durante periodos prolongados fue presentado por Stewart y Rogoff el 18 de abril de 1918 como parte del tratamiento de los trastornos respiratorios consecuencia de la poliomielitis; a partir de entonces, se ha buscado mejorar las características de los dispositivos de asistencia ventilatoria.²,³

La ventilación mecánica (VM) tiene como principales objetivos reducir el trabajo respiratorio y mantener un adecuado intercambio gaseoso durante cualquier proceso crítico.³,⁴ Alrededor de 50% de los pacientes que ingresan a unidades de cuidados intensivos (UCI) requerirán apoyo mecánico ventilatorio; aunado a las complicaciones clásicas, la asincronía entre el ventilador y el paciente genera un uso prolongado de la VM, incrementa el empleo de sedantes y analgésicos, prolonga el tiempo de estancia hospitalaria y, con ello, da lugar a situaciones que incrementan la mortalidad.⁵,⁶

Una de las razones más comunes para utilizar la VM es limitar la fatiga muscular; la sedación y la parálisis muscular pueden ser necesarias durante el tratamiento por el riesgo de lesión muscular diafragmática y atrofia estructural (disfunción diafragmática por ventilación).⁶,⁷

Las estrategias ventilatorias requieren de un estado óptimo de sedoanalgesia que favorezca la sincronía de las fases de la ventilación (iniciación, entrega y terminación).⁸ La interacción paciente-ventilador es sincrónica cuando el ventilador mecánico es sensible al esfuerzo del paciente, el flujo de gas generado es suficiente para cubrir las demandas y la inspiración mecánica actúa en fase con la inspiración neural. Cualquier alteración o desfase en uno o más de estos niveles del proceso desencadenará necesariamente una asincronía entre la actividad respiratoria del paciente y el ventilador.⁷,⁹ La asincronía ventilación-paciente se define como el desajuste de la respiración del paciente (fase neural) y la respiración mecánica (fase asincrónica o mecánica), o bien, la incapacidad del flujo del ventilador mecánico para satisfacer las demandas del paciente (asincronía de flujo o fase de flujo).⁸

El logro de la sincronía paciente-ventilador durante los modos interactivos de la ventilación es de suma importancia, ya que la ventilación del paciente es controlada por medios mecánicos, químicos, conductuales y mecanismos reflejos que son altamente dinámicos. Estos factores pueden interrumpir la interfaz paciente-ventilador porque el ventilador responde a las señales de inspiración y espiración del paciente, que afectan las variables del ventilador.¹⁰,¹¹

Podemos resumir las características del paciente en alteraciones del centro respiratorio, modificaciones de la mecánica ventilatoria, enfermedades y condiciones preexistentes.¹²,¹³ Con respecto a los factores relacionados con el ventilador surgen las alteraciones del trigger, perturbaciones del ciclado, terminación prematura o doble trigger, retraso en la terminación.¹²,¹³

Concordante con ello, los problemas de la interacción paciente-ventilador están relacionados con las fases de ventilación, por lo que las asincronías se clasifican en asincronía de trigger (fase 1), asincronía de flujo (fase 2), asincronía de ciclado (fase 3) y asincronía espiratoria (fase 4).¹⁴,¹⁵

El índice de asincronía (IA) se define como el número de eventos asincrónicos entre frecuencia respiratoria total por 100. Cuando el porcentaje es mayor a 10%, se define como asincronía severa.¹⁶-¹⁸ Hasta la cuarta parte de los pacientes con ventilación mecánica presenta una elevada incidencia de asincronía.¹⁹,²⁰

El proceso de desconexión de la ventilación mecánica se denomina «destete» o «weaning»; este término se refiere a una lenta disminución en la cantidad del soporte ventilatorio, mientras que el paciente va asumiendo gradualmente la respiración espontánea.²¹,²² Sin embargo, en general, se usa esta terminología para referirse a toda la metodología que constituye la desconexión de la ventilación mecánica.²² Tobin y colaboradores propusieron una serie de etapas en el proceso de la atención, la intubación y el inicio de la ventilación mecánica y el esfuerzo final para el destete de la misma. Estas etapas son las siguientes: 1) el tratamiento de la fase aguda de la insuficiencia respiratoria, 2) sospecha de que el destete puede ser posible, 3) evaluación de la preparación del destete, 4) prueba de respiración espontánea, 5) extubación, 6) reintubación o alta. Es importante destacar que el retraso en alcanzar la etapa 2 es una causa de destete tardío.²¹,²²

Existe incertidumbre acerca de los mejores métodos para llevar a cabo este proceso, que por lo general requiere la cooperación del paciente durante la fase de recuperación de una enfermedad crítica. Esto hace que el destete sea un problema clínico importante para los pacientes y los médicos.²³,²⁴

Los pacientes con trauma difieren en el manejo convencional de la VM y, por ende, del retiro de la misma.²⁵,²⁶ La complejidad de la lesión en pacientes con trauma de tórax (TT) significa un reto para proteger el pulmón y proveer adecuadamente oxígeno mediante ventilación mecánica. La letalidad del trauma de tórax es de 5-8%; por encima de 25% del total de las muertes en trauma es por trauma de tórax.²⁷,²⁸ El daño estructural de tórax desestabiliza la mecánica de la ventilación; además del dolor, en el tórax inestable aumenta el trabajo respiratorio por segmento flotante. El efecto cardiovascular del trauma de tórax es por alteración del llenado ventricular por neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco y arritmias, disminuyendo el gasto cardiaco.²⁸ Robinson y su grupo mostraron uno de los primeros estudios que relacionan el trauma con asincronía; en su trabajo se determinó la frecuencia y las características de asincronía en pacientes traumáticos.¹⁶

El proceso de extubación implica aumento de la precarga y del trabajo respiratorio, y esto se puede correlacionar con los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP). La determinación de BNP se ha tomado en cuenta como predictor de la extubación; sin embargo, no se ha considerado en pacientes con estado de asincronía.

La determinación de BNP ha cobrado importancia en el paciente con protocolo de retiro de la ventilación y se ha tomado como predictor; por lo tanto, se podría encontrar relación con asincronía severa y tomarse como índice de predicción del éxito o fracaso de la extubación. Por ello, se precisa determinar una relación entre índice de asincronía/BNP (IA/BNP) como predictor en el resultado de la extubación de pacientes con TT.²⁵,²⁸

El presente estudio pretende correlacionar el índice de asincronía/péptido natriurético cerebral (IA/BNP) con el resultado en la extubación en pacientes con TT.

Material y métodos

Se realizó un estudio longitudinal apegado a los códigos de ética y normas vigentes institucionales, nacionales e internacionales, con 30 pacientes con diagnóstico de trauma de tórax y ventilación mecánica que cumplieron criterios de inclusión para el estudio durante el periodo de marzo a junio de 2017 en los servicios de terapia intensiva de hospitales generales de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México (Hospital General «Dr. Rubén Leñero», Hospital General «Xoco» y Hospital General «La Villa»); se evaluaron mediante estadística descriptiva las variables demográficas, tipo de TT, IA, BNP pre- (BNP1) y postdecanulación (BNP2), IA/BNP; escalas predictoras de extubación: IVSR, MIP, P 0.1, el resultado de la extubación en éxito o fracaso -definiendo este último como la necesidad de reintubación en las primeras 48 horas-. Con respecto al análisis estadístico específico, se emplearon pruebas de estadística diferencial: t de Student y prueba de χ², correlación de Pearson y/o Spearman de acuerdo a las características de las variables estudiadas, con respectivos índices de determinación y significancia estadística.

Para el procesamiento de los datos y pruebas estadísticas se empleó el programa estadístico SPSS versión 22.0.

Resultados

El género masculino predominó: 96.7% (n = 29) con respecto al femenino, 3.3% (n = 1). Los diagnósticos al ingreso según el tipo de trauma de tórax fueron neumotórax/hemotórax 40% (n = 12), hemotórax aislado 16.7% (n = 5), neumotórax 10% (n = 3), tórax inestable/contusión pulmonar 10% (n = 3), contusión pulmonar/neumotórax 6.7% (n = 2), aneurisma aórtico postraumático 3.3% (n = 1), contusión pulmonar 3.3% (n = 1), contusión pulmonar/contusión miocárdica 3.3% (n = 1), lesión miocárdica/hemotórax/neumotórax 3.3% (n = 1), tórax inestable 3.3% (n = 1) (Figura 1).

Figura 1: Tipo de trauma de tórax. 

El tipo de asincronía más frecuente fue la de trigger ineficaz, con 53.3% (n = 16), y en orden decreciente: autotrigger 20% (n = 6), terminación prematura 16.7% (n = 5) y doble trigger 10% (n = 3) (Figura 2).

Figura 2: Frecuencia de asincronía. 

Los resultados para las mediciones de BNP antes y después de la extubación fueron de una media de 44.3 antes y 67.1 después; la prueba de t de Student, -4.333, con diferencia estadísticamente significativa con valor de p < 0.01.

La correlación de Pearson para IA y BNP1 fue r = 0.71, el índice de determinación r² = 0.50, con significancia p < 0.001, a un intervalo de confianza (IC) 95% (Figura 3); para IA y BNP2: r = 0.83, r² = 0.68, p < 0.001, IC 95% (Figura 4). La correlación de Spearman para IA/BNP y fallo: r = 0.62, el índice de determinación r² = 0.39, con significancia p < 0.001, a un intervalo de confianza (IC) 95%; para IVRS y fallo: r = 0.31, r² = 0.09, p < 0.094, IC 95%. IA/BNP < 0.14 se correlacionó con fallo en la extubación (Tabla 1).

Figura 3: Correlación de Pearson para índice de asincronía/BNP-BNP1. 

Figura 4: Correlación de Pearson para índice de asincronía/BNP-BNP2. 

El éxito en la extubación fue de 70% (n = 21) y el fracaso de 30% (n = 9).

Discusión

En el presente estudio se investigó la utilidad del IA/BNP como predictor de éxito en la extubación en pacientes con trauma de tórax sin otras comorbilidades, en conjunto con otros predictores como IVRS, MIP y P 0.1. El índice de asincronía está descrito como un factor de riesgo para una ventilación mecánica prolongada. A su vez, una ventilación mecánica prolongada predispone a mayor riesgo de fracaso en la extubación. No existen trabajos previos que relacionen el índice de asincronía con el éxito o fracaso de la extubación, sólo se reporta como factor que aumenta los días de ventilación mecánica, en el entendido de que estos pacientes tienen alteraciones de la mecánica ventilatoria al contar con daños estructurales que alteran las presiones intratorácicas y las interacciones con el sistema cardiovascular. Por otra parte, Farghaly y sus colegas indican que la falla cardiaca se considera un factor de riesgo para fracaso en la extubación. Esta patología puede ser detectada con la medición de niveles elevados de péptido natriurético cerebral cuando es mayor a 100 pcg/mL; además relacionan el BNP como predictor de éxito en el weaning en pacientes críticamente enfermos.²⁷

Se cree que los pacientes que presentan ambas características (asincronía y falla cardiaca) tendrían mayor riesgo de fracaso a la extubación. De forma empírica se conjugaron las dos variables en un índice: el denominador constituido por el valor de péptido (pcg/mL) y el numerador por el porcentaje de asincronía.

Los reportes previos de la literatura médica en cuanto a asincronía y trauma son escasos, como es el caso del trabajo de Robinson y su equipo, quienes midieron el índice de asincronía en pacientes con trauma en general;¹⁶ estos autores reportaron IA menor de 10% en 75% de su muestra y lo describieron como pacientes no catalogados como asincrónicos; quienes presentaron IA mayor de 10% (25% de su muestra) se clasificaron como asincrónicos. Sin embargo, en el presente estudio se tomó en cuenta como criterio de inclusión el valor mayor de 10%; los resultados encontrados por Robinson mostraron que la minoría de los pacientes presentó IA mayor de 10% en su muestra, contrario a lo observado en las unidades de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.¹⁶

Se corrobora, acorde con la literatura internacional, que el sexo masculino es el que mayormente se ve afectado por esta patología. A diferencia del estudio de Robinson y colaboradores, donde se analizó el IA en trauma y se incluyó hasta 16% de pacientes con antecedentes personales de EPOC¹⁶ (donde el trigger ineficaz es frecuente), en esta revisión ningún sujeto contaba con este factor como un predisponente para asincronía, puesto que se tomó como criterio de exclusión.

Como conocimiento nuevo, este trabajo muestra que en nuestra población hay una mayor proporción de asincronía severa (mayor de 10%) en comparación con otros estudios, así como la descripción del predominio en el patrón de tipo trigger ineficaz en relación con trauma de tórax, lo que no se había realizado antes y que se podría enriquecer con una muestra más grande y un periodo mayor.

Conclusiones

El IA/BNP es una medición confiable para predecir éxito en la extubación al mostrar significancia estadística. El tipo de asincronía más frecuente fue el trigger ineficaz en pacientes con trauma de tórax.