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Introducción
El trauma de tórax se define como las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o estructuras intratorácicas por fuerzas externas de desaceleración, aceleración, compresión, impacto de alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.1
La contusión pulmonar fue descrita en la literatura médica por Morgani en 1761 cuando notó un daño pulmonar parenquimatoso subyacente sin evidencia de traumatismo en la pared torácica en un joven que fue aplastado bajo un automóvil.2
La contusión pulmonar es la lesión pulmonar parenquimatosa más común que se observa en el trauma torácico, presente en 25-35% de los casos. Es una fuente importante de morbilidad y mortalidad que ocurre en hasta 200,000 víctimas al año con hasta 15,000 muertes de adultos. Hasta 25% de las muertes por trauma torácico cerrado ocurren en pacientes con contusión pulmonar. Aunque muchas de estas muertes pueden atribuirse al politraumatismo, la contusión pulmonar es evidencia de un mecanismo severo de lesión y contribuye a un mal curso clínico.2
Los accidentes de vehículo automotor, incluyendo de motocicleta, son las causas más comunes de trauma de tórax, pero también puede verse con trauma de explosión. La contusión pulmonar resulta en un colapso de consolidación pulmonar secundario a hemorragia y edema intersticial. Aunque la fisiopatología es poco conocida, Wagner et al. propusieron cuatro posibles causas y tipos de contusiones pulmonares para ayudar al médico a la comprensión de los riesgos y la etiología de este proceso de la enfermedad. El tejido pulmonar se lesiona frecuentemente por impacto directo en la caja torácica.2
La vasoconstricción de la vasculatura pulmonar y la consiguiente hipertensión pulmonar en el tejido afectado pueden ocurrir en respuesta a la contusión pulmonar como mecanismo protector. La sangre es, entonces, alejada de áreas de lesión parenquimatosa a áreas de mejor oxigenación, pero esta respuesta no ocurre en todos los pacientes. La hipoxia se encuentra frecuentemente en la contusión pulmonar y se cree que se debe principalmente a hipoinflación y atelectasia como oposición a las barreras ampliadas de intercambio de gases. La hipoxia a menudo empeorará durante las 48 horas posteriores a la lesión, ya que la ventilación disminuye hasta el área lesionada, la atelectasia empeora y puede producirse infección.2
Las manifestaciones comunes asociadas al traumatismo torácico están relacionadas con hipoxemia, hipercapnia y acidosis, secundarias a un aporte de oxígeno inadecuado, hipovolemia o alteraciones en la ventilación/perfusión por cambios en la presión intratorácica y depresión del estado de alerta.1 Los datos de nueve clínicos para el diagnóstico incluyen síntomas y signos como disnea, dolor torácico, cianosis, estridor o disfonía, desviación traqueal, venas del cuello distendidas, ausencia de ruidos respiratorios, matidez, crepitación, enfisema subcutáneo, timpanismo en el hemitórax afectado, disminución de los movimientos de amplexión y amplexación, heridas soplantes. Estos datos se obtienen fácilmente con la exploración física mediante inspección, palpación, percusión y auscultación.1
El grado de hipoxemia está determinado por la caída de la relación PaO2/FiO2; esta caída es directamente proporcional al volumen de parénquima pulmonar comprometido.3
La monitorización ventilatoria se ha realizado tradicionalmente con índices respiratorios en los que se utiliza la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la fracción inspirada de oxígeno (FiO2). El índice que se utiliza comúnmente es el PaO2/FiO2 (P/F), conocido como índice de Kirby, que también se usa como predictor de hipoxemia en la disfunción pulmonar aguda. En los últimos años, se ha propuesto utilizar la saturación de pulso de oxígeno (SpO2) en la determinación del índice de saturación SpO2/FiO2 (S/F) para monitorizar en forma no invasiva la oxigenación, la cual sería un índice que se obtendría rápidamente sin requerir estudio gasométrico, de acuerdo con Rice y cols., quienes compararon los índices P/F con el S/F en pacientes reclutados en National Heart Lung and Blood Institute ARDS Network Trial. Se concluye en el estudio la validación del índice S/F que correspondió a un valor < 315 en el valor del índice P/F < 300 para considerar una lesión pulmonar aguda (LAP) y el índice S/F < 236 para un valor del índice P/F < 200 para SDRA; también se proponen estudios de esta relación en 11 poblaciones más heterogéneas. Patrick y cols. realizaron una validación del índice S/F en el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA).4
La falta de gasómetros y una tendencia hacia enfoques mínimamente invasivos han buscado maneras de correlacionar los parámetros PaO2 y SpO2 cuando se encuentran en un rango entre 80 y 100%. La aplicación del índice SpO2/FiO2 puede facilitar la detección e identificación rápida de los pacientes con ALI/ARDS, evitando así el uso de muestras sanguíneas y, por ende, el costo de las determinaciones gasométricas.5
Existen estudios que han validado la utilidad del índice SpO2/FiO2 como método diagnóstico y apoyo para algunas de las escalas de medición de mortalidad como SOFA. Las puntuaciones obtenidas para medir la función respiratoria por escala SOFA usando las proporciones de PaO2/FiO2 tienen correlación al ser comparadas con SpO2/FiO2 (Tabla 1).6
Tabla 1: Valores de SpO2/FiO2 correspondientes a PaO2/FiO2
| Score SOFA Respiratorio | PaO2/FiO2 | SpO2/FiO2 |
|---|---|---|
| 1 | < 400 | < 512 |
| 2 | < 300 | < 357 |
| 3 | < 200 | < 214 |
| 4 | < 100 | < 89 |
*Tomado de: Pandharipande PP, Shintani AK, Hagerman HE, St Jacques PJ, Rice TW, Sanders NW, et al. Derivation and validation of Spo2/Fio2 ratio to impute for Pao2/Fio2 ratio in the respiratory component of the Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score. Crit Care Med. 2009;37(4):1317-1321. doi: 10.1097/CCM.0b013e31819cefa9
La relación PaO2/FiO2 se ha incorporado en la definición de ARDS: las proporciones de PaO2/FiO2 de 201-300, 101-200 y ≤ 100 definen la SDRA leve, moderada y severa, respectivamente. La relación PaO2/FiO2 también se ha incorporado en los índices generales de gravedad de la enfermedad crítica. La falta de registro de PaO2 podría potencialmente conducir a un subdiagnóstico o reconocimiento tardío de pacientes con SDRA, lo que podría retrasar la aplicación de tratamientos apropiados, como las estrategias de ventilación protectora de los pulmones. Un sustituto no invasivo para la relación PaO2/FiO2 basada en la medición del porcentaje de saturación de oxihemoglobina con un oxímetro de pulso SpO2 permite que los pacientes sin gasometría puedan ser evaluados y diagnosticados con SDRA, incluyendo la evaluación de la gravedad de la enfermedad.7
Dentro de la patología pulmonar también puede mencionarse la actualización en la clasificación de Kigali; aunque sin conclusiones claras, también mencionan la utilización de índice de SpO2/FiO2, haciendo referencia a su aportación y mejor utilización para clasificar a los pacientes con SIRA en su última publicación de Riviello.8
La determinación de índices respiratorios como la PaO2/FiO2 se ven influenciados, entre otros factores, por niveles de FiO2, valores de PEEP, así como la simple localización geográfica. Si bien es cierto que la toma de SO2 también se ve modificada por circunstancias externas, es un método validado no invasivo de uso rutinario en la UCI. En la actualidad, el oxímetro de pulso es una modalidad de monitoreo indispensable, se utiliza ampliamente y, a partir de 1986, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) apoya el uso de la oximetría de pulso como método para asegurar la oxigenación.9
La oximetría de pulso es un método simple, continuo, no invasivo, para vigilar de manera periférica el porcentaje de hemoglobina (Hb) saturada con oxígeno (O2), por el paso de longitudes de onda específicas a través de la sangre (SpO2). Se basa en la ley de Lambert-Beer-Bouguer. La oximetría de pulso se utiliza en una gran variedad de situaciones que requieren monitoreo del estado del O2. Se emplea en forma continua o intermitentemente, no sustituye a la determinación de los gases arteriales, proporciona indicación temprana de la disminución de la saturación de oxihemoglobina antes de que se presenten signos clínicos de hipoxemia y con frecuencia se le refiere como el quinto signo vital.9
En el caso de los pacientes con trauma, hay escasa información sobre la epidemiología, el reconocimiento, el manejo y los resultados de los pacientes traumatizados, con respecto a la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. En el estudio LUNG SAFE, con una muestra de conveniencia de 459 UCI de 50 países de los cinco continentes, se compararon los datos de los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda secundaria a un traumatismo en la población general.
La hipoxemia ocurre debido a las alteraciones ventilación-perfusión, a pesar de la administración de oxígeno, razón por la que uno de los objetivos del tratamiento en estos pacientes incluye la prevención de la insuficiencia respiratoria y la hipoxia. El seguimiento mediante índices de oxigenación es fundamental en este tipo de pacientes, tales como la medición de PaO2/FiO2.10 Sin embargo, algunos estudios se han dedicado a buscar maneras menos invasivas y rápidas para la identificación de hipoxemia, como es el caso del índice SpO2/FiO2, que se realizó en pacientes con trauma de tórax como método de seguimiento y monitorización pulmonar; es decir, como índice de oxigenación, lo que se reflejó en una disminución de los costos e insumos hospitalarios. Asimismo, repercutió en la monitorización dinámica a la cabecera del paciente de una manera rápida y sin riesgo de lesiones tales como procesos infecciosos, lesiones vasculares, lesiones a nivel de nervios o hematomas en las zonas de punción.
Material y métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y ambispectivo en 25 pacientes ingresados con diagnóstico de trauma de tórax entre enero de 2016 y abril de 2017 en el servicio de cuidados intensivos. Los determinantes de inclusión fueron: mayores de 18 años de edad, pacientes con diagnóstico de trauma de tórax y género indistinto. Los criterios de exclusión fueron pacientes con neumopatía obstructiva crónica, pacientes con hipoperfusión tisular, pacientes con hemoglobina menor de 5 mg/dL, de los cuales se eliminaron cinco. Se realizó un análisis estadístico utilizando correlación bivariada de Pearson y, si ésta fuera significativa, una correlación lineal para determinar el grado de la misma. A los pacientes que cumplieron con los mencionados criterios de inclusión se les determinó los índices de PaO2/FiO2, así como SO2/FiO2, en la unidad de cuidados intensivos. Se llevó a cabo toma de gasometría arterial para determinación de PaO2/FiO2 al ingreso, a las siete, 14, 24, 31, 38 y 48 horas y al mismo tiempo se monitorizó por cálculo la determinación de SaO2/FiO2 para poder correlacionar ambos métodos. A las 48 horas de estancia en UCI, se les realizó toma de TAC simple de tórax con la finalidad de corroborar el diagnóstico de contusión pulmonar. Se realizó determinación de medias de edad, género, tipo de trauma, días de ventilación mecánica y defunción. Los resultados se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 21.0.
Resultados
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal y ambispectivo en un periodo comprendido entre enero de 2016 y abril de 2017 en los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos, de los cuales cumplieron con criterios de inclusión un total de 25 pacientes.
Dentro de los pacientes ingresados al estudio se encontró que, de la incidencia de pacientes con diagnóstico de trauma de tórax en el servicio de UCI, 22 correspondían al género masculino, lo que representa 88% de la muestra, y tres pacientes del género femenino, lo que representa 12%. El rango de edad en la población estudiada fue de 17 a 81 años con un promedio de 37 años y una moda de 30 años.
En relación con la etiología del trauma de tórax, se detectó qu10 pacientes presentaron accidente automovilístico (40%), 10 pacientes herida penetrante por proyectil de arma de fuego (40%), cuatro pacientes (16%) caídas de altura de tres o más metros y accidente en motocicleta 4% del total.
De 100% de los pacientes que ingresaron con asistencia mecánica ventilatoria, sólo en cinco se logró la extubación exitosa en menos de 48 horas (20%) y 80% (20 pacientes) se mantuvo con ventilación mecánica durante más de 48 horas.
De los pacientes diagnosticados con trauma de tórax, se observó que 88% fueron egresados de la UCI por mejoría; sin embargo, 12% (tres pacientes) fallecieron en menos de 48 horas de estancia.
Con respecto a la correlación entre los índices SpO2/FiO2 y PaO2/FiO2, se detectó correlación lineal entre la PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2 al ingreso, siendo ésta significativa con valor de p menor de 0.05 con valor R2 de 0.616; esto quiere decir que al ingreso de pacientes con trauma de tórax existe una correlación mayor de 60% entre estos índices para predecir oxigenación (Figura 1). A las siete horas se observó correlación lineal entre la PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2 significativa con valor de p menor de 0.05, con valor R2 de 0.68; esto quiere decir que a las siete horas, en los pacientes con trauma de tórax, hubo una correlación mayor de 68% entre estos índices para predecir oxigenación. A las 14 horas se detectó correlación lineal entre la PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2 a las 14 horas, siendo ésta significativa con valor de p menor de 0.05, con valor R2 de 0.86; esto quiere decir que a las 14 horas, en los pacientes con trauma de tórax, hubo una correlación mayor de 86% entre estos índices para predecir oxigenación. A las 24 horas se observó correlación lineal entre la PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2, siendo ésta significativa con valor de p menor de 0.05, con valor R2 de 0.89; esto quiere decir que a las 24 horas, en los pacientes con trauma de tórax hubo una correlación mayor de 89% entre estos índices para predecir oxigenación (Figura 2). A las 31 horas se detectó correlación lineal entre la PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2, siendo ésta significativa con valor de p menor de 0.05, con valor R2 de 0.915; esto quiere decir que las 31 horas, en los pacientes con trauma de tórax, hubo una correlación mayor de 91% entre estos índices para predecir oxigenación (Figura 3). A las 38 horas se observó correlación lineal entre la PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2, siendo ésta significativa con valor de p menor de 0.05, con valor R2 de 0.904; esto quiere decir que las 38, en los pacientes con trauma de tórax, hubo una correlación mayor de 90% entre estos índices para predecir oxigenación (Figura 4). A las 48 horas se detectó correlación lineal entre la PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2, siendo ésta significativa con valor de p menor de 0.05, con valor R2 de 0.906; esto quiere decir que a las 48 horas, en los pacientes con trauma de tórax, hubo una correlación mayor de 90% entre estos índices para predecir oxigenación (Figura 5).
Discusión
El trauma de tórax es una patología que se define como las lesiones producidas en la pared torácica en órganos o estructuras intratorácicas causadas por fuerzas externas.1 Es una fuente importante de morbilidad y mortalidad que ocurre hasta en 200,000 víctimas al año, con un mortalidad de 25% en pacientes con trauma de tórax y contusión pulmonar. Nuestra población estudiada mostró mortalidad en pacientes con trauma de tórax en un periodo de un año tres meses en 12% de los casos de trauma de tórax con contusión pulmonar y se presentó en menos de 48 horas de estancia en la UCI.2
La epidemiología de las patologías relacionadas con trauma es muy escasa a nivel mundial, muestra de ello es el estudio realizado en 2016, llamado estudio LUNG SAFE, el cual estudió las patologías relacionadas con lesión pulmonar. Se realizó un apartado de los pacientes con trauma, en el cual se reportó que los pacientes más afectados fueron jóvenes con un predominio en el género masculino. En el presente estudio, se reporta una incidencia de 88% en el género masculino y de 12% en el femenino, con mayor incidencia en adultos jóvenes, en un rango de edad entre 18 y 40 años. Sin embargo, este rango puede extenderse desde 17 hasta 81 años de edad.11
Wagner et al. describieron cuatro posibles causas y tipos de contusiones pulmonares para ayudar al médico a la comprensión de los riesgos y la etiología de este proceso de enfermedad. Dentro de las causas más frecuentes se describen, en orden de importancia, las caídas de grandes alturas, accidentes en motocicleta contra objetos fijos, accidentes automovilísticos, explosiones, heridas por proyectil de arma de fuego y aplastamiento. Entre los hallazgos y epidemiología dentro del estudio se describe que la causa más frecuente de trauma de tórax son los accidentes automovilísticos, representando 40%; con la misma frecuencia, las lesiones por proyectil de arma de fuego en tórax con 40% y, en menor frecuencia, caídas de más de tres metros con 16% y accidentes en motocicleta con 4%.2
Las manifestaciones comunes asociadas al trauma torácico están relacionadas con hipoxemia, hipercapnia y acidosis secundaria a un aporte de oxígeno inadecuado, alteraciones en la ventilación y en la perfusión por cambios en la presión intratorácica, por lo que el resultado principal es la hipoxemia, que está relacionada directamente con la calidad del parénquima comprometido.1 Los pacientes con trauma de tórax presentan de manera inicial insuficiencia respiratoria mínima, mientras que en 50 y 60% de éstos pueden desarrollar síndrome de dificultad respiratoria, que requiere ventilación mecánica, lo que aumenta la mortalidad en estos casos. En el caso de los pacientes sometidos al presente estudio, 100% de ellos ameritó soporte mecánico ventilatorio de manera inicial y sólo 8% de la muestra se logró liberar de la ventilación de manera temprana; es decir, no desarrollaron SDRA y 92% de los casos se comprobó, mediante TAC, que presentaron contusión pulmonar y desarrollaron SDRA, lo que llevó a este porcentaje de pacientes que ameritaran soporte ventilatorio por más de 48 horas.10
En los últimos años, se ha propuesto utilizar la saturación de oxígeno (SpO2) en la determinación del índice de SpO2/FiO2 para monitorizar de forma no invasiva la oxigenación. Este índice tiene las ventajas de ser de obtención rápida y de no requerir estudios gasométricos. Diversas investigaciones, incluida la de Rice y cols., Patrick y cols., así como la de Kigali, realizaron parte de los estudios de comparación e inclusión del índice SpO2/FiO2, por lo que en el presente estudio se realizó la determinación de los índices SpO2/FiO2 versus PaO2/FiO2 para determinar si existía correlación entre dichos índices, con la finalidad de obtener una herramienta nueva, fácil, factible de realizar por personal médico y de enfermería para la evaluación del estado ventilatorio del paciente, por lo que, después de someter a los pacientes a criterios de eliminación, se estudiaron 20 pacientes que cumplieron con valores de seguimiento y determinación de SpO2/FiO2, así como PaO2/FiO2. Posterior al análisis estadístico se determinó que existe desde el ingreso una correlación lineal significativa entre ambos índices, dicha correlación es mayor de 60% desde el ingreso; sin embargo, adquiere mayor significancia estadística con un grado de correlación hasta de 90% a partir de las 24 horas y hasta el fin del estudio.
La facilidad de la determinación del índice SpO2/FiO2 es de gran importancia gracias al acceso que se tiene a los oxímetros de pulso con la posibilidad de incorporarlo a la monitorización, incluso realizada por el personal de enfermería. Lo reportado en este trabajo y en investigaciones previas nos da acceso a la monitorización continua de la función pulmonar y nos proporciona el diagnóstico de SDRA de manera temprana para brindar tratamiento oportuno u optimizar el tratamiento ya establecido para este síndrome. Este tipo de métodos de monitorización no invasiva es viable para un manejo óptimo y brindar mejor calidad en la atención de pacientes no sólo en el servicio de UCI, sino en todos los servicios hospitalarios, incluyendo el personal extrahospitalario, que difícilmente tendrían acceso a un resultado gasométrico en las ambulancias.8
Conclusiones
Desde el ingreso existe una correlación lineal significativa entre ambos índices, dicha correlación es mayor de 60%; sin embargo, adquiere mayor significancia estadística con un grado de correlación hasta de 90% a partir de las 24 horas y hasta el fin del estudio.
Consideramos, por tanto, una prueba útil y significativa para valorar la oxigenación en pacientes con trauma de tórax.
