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Introducción
La elevación de la frecuencia cardiaca ha sido un predictor insensible de hipovolemia en poblaciones previamente estudiadas.
La inexactitud de la frecuencia cardiaca (FC) y la presión arterial sistólica (PAS) probablemente se deba al hecho de que la PAS se compensa al inicio de la hemorragia y la FC está influenciada por una variedad de factores internos y externos.
Para explicar esto, un grupo de autores sugirió observar el índice de choque (IC), el compuesto de FC y PAS (FC/PAS), para identificar la hemorragia aguda.1
El índice de choque (IC), presión arterial sistólica (PAS)/frecuencia cardiaca (FC) se ha propuesto como un marcador de compromiso más temprano que los signos vitales convencionales en las poblaciones no embarazadas. Se ha estudiado en choque inespecífico, trauma y sepsis.1,2
El rango normal de IC es 0.5-0.7 para adultos sanos,2 y una IC de ≥ 0.9 se ha asociado con una mayor mortalidad. En la población obstétrica IC también se ha propuesto como un confiable marcador de compromiso hemodinámico.
La IC identifica a las mujeres en riesgo de resultados adversos secundarias a la hemorragia postparto (HPP) y se compara favorablemente con los signos vitales convencionales. Para la admisión en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el IC y la frecuencia cardiaca fueron significativamente mejores predictores que todos los demás signos vitales.
Nathan H et al.3,4 refieren que el índice de choque es el predictor de resultados más consistentemente útil, y podría ayudar en el reconocimiento más temprano del compromiso hemodinámico, antes de los cambios en la FC o la PAS sola, el cual propone un umbral de IC ≥ 0.9 para identificar a las mujeres que requieren atención urgente de alto nivel. Esto es más alto que el límite superior de la normalidad en las poblaciones no embarazadas, lo que refleja los cambios hemodinámicos del embarazo y el periodo de postparto. Y el IC ≥ 1.7 para indicar la necesidad de una intervención urgente.
Birkhann RH,5 determinó el rango de valor del IC observado en pacientes del primer trimestre que se presentan en el Servicio de Urgencias, y estima la capacidad del IC para predecir el embarazo ectópico roto. El rango de valores de IC para las pacientes que se evalúan para el dolor y/o sangrado vaginal dentro del primer trimestre del embarazo, que no tienen un embarazo ectópico roto, se encuentran dentro del rango previamente informado de 0.5-0.7 para pacientes no embarazadas. Un IC > 0.85 hizo que el diagnóstico de rotura de embarazo ectópico 15.0 (IC de 95% = 5.6 a 40.4) fuera más probable. Este estudio sugiere que la IC podría impactar directamente en el curso diagnóstico y terapéutico del paciente. Es una medida válida en el primer trimestre del embarazo para pacientes con dolor abdominal y/o sangrado vaginal que no tienen un embarazo ectópico roto, y es más predictivo de ruptura embarazo ectópico. Encontraron que el IC en el primer trimestre del embarazo se encuentra dentro del rango normal previamente informado de 0.5 a 0.7 observado en pacientes no embarazadas.6
Pacagnella R et al.7,8 llevaron a cabo un estudio con la finalidad de precisar la utilidad del índice de choque respecto al pronóstico de requerimiento de transfusión sanguínea y evolución intrahospitalaria en pacientes con hemorragia postparto por medio de un metaanálisis en el cual se tomaron en cuenta 30 estudios observacionales analíticos, que consideraron como desenlaces la necesidad de transfusión y la mortalidad, observando que la exactitud pronóstica del índice valorado en las primeras 24 horas de ingreso de la paciente osciló entre 77 a 84%, siendo significativa en todos los casos (p < 0.05).7
Le Bas A et al.9 desarrollaron una investigación con el objetivo de precisar la utilidad del índice de choque en pacientes obstétricas con hemorragia postparto respecto al pronóstico de requerimiento transfusional por medio de un estudio de casos y controles retrospectivo en el que se incluyeron a 100 pacientes, los cuales fueron divididos en dos grupos según la severidad de la hemorragia postparto, calculando el índice de shock en los primeros minutos de ingresado el paciente, observando que 89% de los pacientes con índice de shock mayor a 1.1 requirieron transfusión mientras que sólo 64% de los pacientes con un índice de shock no elevado tuvieron necesidad de transfusión, siendo esta diferencia significativa (p < 0.05).10
Globalmente, la hemorragia postparto sigue siendo la causa principal de muertes maternas, 99% de las cuales ocurren en países de ingresos bajos y medianos. La mayoría de las muertes y morbilidades graves ocurren debido a la atención demorada y/o deficiente en el diagnóstico y tratamiento del choque hipovolémico.10
Los cambios hemodinámicos del embarazo y el postparto pueden retrasar el reconocimiento de hipovolemia. La hemorragia obstétrica sigue siendo la causa individual más importante de muertes maternas en todo el mundo. Una mujer sana puede perder hasta 30% de su volumen sanguíneo antes de que disminuya la PAS, lo que lleva a suponer estabilidad hemodinámica y demora en la atención.11
El embarazo implica cambios hemodinámicos significativos.12 A medida que se administra la placenta, la autotransfusión aumenta el gasto cardiaco hasta un máximo de 80% por encima de los valores previos al embarazo.13 Es en este dinámico periodo intraparto e inmediato en el que la hemorragia y la sepsis son más prevalentes, los mecanismos compensatorios pueden enmascarar la hipovolemia y los cambios sutiles en la medición de los signos vitales pueden alertar a los proveedores de atención médica antes de un compromiso severo, limitando a corto y largo plazo la morbilidad materna.13
La hemorragia obstétrica se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna grave. La hemorragia postparto es la forma más común de hemorragia obstétrica; en todo el mundo, una mujer muere debido a una hemorragia postparto masiva aproximadamente cada cuatro minutos. Además, muchos experimentan morbilidad grave, como insuficiencia multiorgánica, complicaciones de transfusiones múltiples de sangre, histerectomía periparto y daño no intencionado a los órganos pélvicos, pérdida de fertilidad y secuelas psicológicas, incluidos los trastornos de estrés postraumático.
La hemorragia postparto se refiere al sangrado excesivo (más de 500 mL) del tracto genital posterior al parto. Sin embargo, las mujeres que dan a luz por cesárea generalmente pierden más sangre; por lo tanto, se usa un valor de corte más alto de 1,000 mL para una pérdida de sangre significativa.14 La hemorragia postparto masiva se refiere a la pérdida de 30 a 40% del volumen sanguíneo del paciente.
La estimación de la pérdida de sangre puede ser inexacta y, por lo tanto, el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología la ha definido como una caída de más de 10% en el valor del hematocrito en comparación con la preentrega.
La hemorragia postparto se clasifica como primaria si el sangrado ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto del feto. La hemorragia postparto secundaria ocurre entre 24 y 12 semanas después de la entrega.
Aunque los valores arbitrarios anteriores guían el manejo clínico, se deben considerar factores que pueden predisponer a las mujeres a la descompensación hemodinámica a pesar de perder menos sangre, por ejemplo, mujeres con anemia precedente o aquéllas con bajo índice de masa corporal (IMC).15,16 El diagnóstico de hemorragia postparto, por lo tanto, sigue siendo una evaluación clínica subjetiva, que incluye cualquier grado de pérdida de sangre que amenace la estabilidad hemodinámica de la mujer.
Las mujeres con cesárea previa y placenta previa tienen una alta incidencia de anormalidades placentarias, incluyendo placenta acreta, increta y percreta; la ubicación placentaria y la anatomía deben, por lo tanto, ser investigadas completamente en estas mujeres con un alto índice de sospecha de anormalidad, invasión placentaria.
Aquéllas que tienen diagnóstico sospechoso de invasión placentaria anormal deben ser transferidas a un entorno multidisciplinario con el nivel de experiencia adecuado.
La hemorragia postparto también puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo identificables; por lo tanto, los médicos deben estar preparados para manejar esta complicación en cada parto y la anticipación es esencial para salvar vidas. La estimación visual a menudo subestima la pérdida de sangre; por lo que los signos vitales de la presión arterial sistólica (PAS) y la frecuencia cardiaca (FC) se utilizan para determinar la estabilidad hemodinámica. Sin embargo, los mecanismos compensatorios fisiológicos del embarazo y el puerperio pueden enmascarar la descompensación hasta tarde en el choque hipovolémico.
En una guía sobre la prevención y el tratamiento de la hemorragia postparto, la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá resumió las causas de hemorragia postparto como uno o más de cuatro procesos simples:
Atonía uterina: la hemorragia postparto ocurrirá si el útero no se contrae lo suficiente como para detener el sangrado en el sitio de la placenta.
Productos retenidos: los productos retenidos de la concepción o coágulos de sangre contribuirán a la hemorragia postparto.
Traumatismos: los traumatismos del tracto genital pueden causar hemorragias y conducir a un volumen elevado de hemorragia postparto, especialmente si no se identifican con prontitud.
Anormalidades de la coagulación: los trastornos de la coagulación pueden conducir a hemorragia postparto solos o en combinación con otros factores.13
La hemorragia postparto sigue siendo una de las causas principales de morbilidad y mortalidad materna en todo el mundo. A menudo es posible anticipar y tomar medidas para prevenirla. En el año 2007, en el Hospital General de Ecatepec «Las Américas», fue creado el código máter como un proceso de atención inmediata y multidisciplinaria, por el Doctor Felipe de Jesús Montelongo y el Doctor José Alfredo Vite Vargas, representando las Unidades de Cuidados Intensivos Adultos y de Ginecobstetricia, respectivamente, con el fin de disminuir la morbimortalidad intrahospitalaria de la paciente obstétrica grave; actualmente, consolidado como lineamiento técnico federal.14,15 Siendo las pacientes tambien fuente de nuestro estudio.
El reconocimiento temprano de la inestabilidad hemodinámica después de la hemorragia postparto es necesario para instigar intervenciones para prevenir la morbilidad y mortalidad materna. Los marcadores convencionales de compromiso hemodinámico son relativamente insensibles.
El confiar únicamente en los cambios en la PAS y la FC como parámetros individuales puede retrasar intervenciones vitales en mujeres con hemorragia postparto, y puede contribuir a una mortalidad y morbilidad evitables.
El IC es un parámetro que puede calcularse fácilmente y está disponible con facilidad. Es la relación de FC y la presión arterial sistólica (PAS) la cual se ha propuesto como una medida alternativa de compromiso temprano y se compara favorablemente con los signos vitales convencionales para predecir el riesgo de resultados clínicos adversos en mujeres con hemorragia postparto. A pesar de esto, los rangos normales de IC y los signos vitales convencionales en el periodo postparto inmediato (es decir, una hora después de la entrega) aún no se han definido adecuadamente.
El IC se propuso por primera vez como un marcador temprano de inestabilidad hemodinámica en el choque no obstétrico en 1967. Se ha estudiado extensamente en choque no específico, trauma y sepsis como un identificador anterior de choque circulatorio como los signos vitales convencionales. En una población no obstétrica, el rango normal se ha definido y validado como 0.5 a 0.7, con un IC > 0.9 que indica un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad. En el embarazo, los estudios sugirieron un límite superior de la normalidad de 0.7, 0.81 y 0.85, basado en la predicción de embarazo ectópico roto, y 0.9 según la predicción de embarazo.16
Admisión de mujeres con hemorragia postparto en la UCI. Sólo un estudio ha intentado definir el rango normal de IC en un análisis retrospectivo de casos y controles de mujeres con hemorragia postparto. En un grupo de control de sólo 50 mujeres con pérdida de sangre normal, la media de IC fue de 0.74 con un rango de 0.4-1.1, 10 minutos después del nacimiento.
Aunque la metodología no estaba clara, a partir de estos datos se propuso un rango normal de 0.7-0.9 para una población obstétrica. Ambos son más altos que el límite superior de la normal de 0.7 en una población no obstétrica.
La diferencia puede explicarse por los cambios hemodinámicos del embarazo y el parto, es decir, un aumento de la FC en reposo, que a menudo aumenta durante el periodo postparto inmediato debido al dolor y al esfuerzo.
Se ha informado que un índice de choque obstétrico (ICO) > 1 se asocia con un aumento en la probabilidad de requerir una transfusión de sangre luego de la hemorragia postparto. Por lo tanto, el ICO se puede usar como una simple prueba clínica «de cabecera» para evaluar el grado de pérdida de sangre, ya que la estimación visual de la pérdida de sangre se asocia con errores significativos entre observadores e intraobservadores. La última guía Green Topline publicada por el Royal College of Obstetricians and Gynecologists también destaca la importancia del ICO para identificar a las mujeres con riesgo de resultados adversos.17
El aumento en el valor observado probablemente se deba a los cambios fisiológicos normales en el sistema cardiovascular durante el embarazo. A término, la frecuencia del pulso sigue siendo más alta que en el estado normal, mientras que la presión arterial sistólica puede haberse normalizado en el tercer trimestre.
El índice de choque refleja la estabilidad hemodinámica e indica que el ICO es un marcador valioso de la inestabilidad hemodinámica en los casos de hemorragia postparto masiva.
Cuando el ICO es mayor que el rango normal (es decir, ≥ 1.1), el uso de productos sanguíneos también aumenta, con 89% de posibilidades de transfusión de sangre a los 10 minutos.18
Esta evidencia parece respaldar la utilidad del ICO, no sólo para identificar una pérdida significativa de sangre en casos de hemorragia postparto masiva, sino también para predecir la necesidad de sangre y productos sanguíneos.
Con el fin de simplificar el uso del ICO en una emergencia obstétrica aguda, se propone que un ICO superior a 1 es un marcador de gravedad clínica.
Una limitación del ICO es su uso en casos de preeclampsia porque la presión arterial sistólica en reposo sería elevada y, por lo tanto, podría producir un ICO falsamente negativo.
El uso del ICO en la práctica clínica se basa en una respuesta fisiológica normal a la hipovolemia y, por lo tanto, siempre debe considerarse en el contexto clínico.19
Los signos vitales convencionales han demostrado ser marcadores tardíos de compromiso hemodinámico en poblaciones no obstétricas y obstétricas. Monitorear a las mujeres gestantes en el tercer trimestre con índice de choque puede ayudar a adaptar las decisiones de tratamiento y reducir los eventos adversos, a través de la resucitación y derivación oportuna.20
Los cambios hemodinámicos del embarazo y el postparto pueden retrasar el reconocimiento de hipovolemia. Hasta la fecha, sólo pequeños estudios obstétricos han definido índice de choque normal, como 0.7-0.9, para pacientes obstétricas pero sólo basándose en población con hemorragia en el puerperio y como predictor de ruptura en embarazo ectópico del primer trimestre.
El IC puede ser un índice útil en la evaluación del trauma obstétrico tardío con hemorragia o abrupción placentaria. Nuestro estudio es el primero en evaluar la capacidad predictiva21 del índice de choque en gestantes del tercer trimestre que se presenten en el Servicio de Urgencias Obstetricias y de Terapia Intensiva.22
Con base en lo señalado, se realizó este estudio cuyos objetivos fueron:
Determinar la sensibilidad del índice de choque (IC) como predictor de requerimiento transfusional en gestantes del tercer trimestre con hemorragia masiva.
Determinar el valor predictivo del IC y establecer umbrales de «alerta» para su uso en pacientes gestantes del tercer trimestre.
Identificar y a si manejar rápidamente el choque obstétrico para reducir los eventos adversos maternos y minimizar recursos.
Comparar los promedios del índice de choque obstétrico entre gestantes del tercer trimestre con hemorragia postparto con hipotensión y sin ella.
Material y métodos
Población de estudio: Pacientes en el tercer trimestre del embarazo que se presentan para valoración de emergencia con diagnóstico de hemorragia obstétrica. El estudio se realizó durante un periodo de 18 meses de 2017 a 2018 en el Área de Obstetricia y Terapia Intensiva del Hospital General «Las Américas» del Instituto de Salud del Estado de México (ISEM).
Criterios de inclusión: 1) Pacientes que ingresen al Servicio de Ginecología cumpliendo el tercer trimestre con diagnóstico de hemorragia obstétrica. 2) Mujeres sin antecedente de anemia detectada en el control prenatal. 3) Paciente que fue transfundida entre el periodo de sangrado y el puerperio inmediato.
Criterios de exclusión: 1) Mujeres previamente tratadas en otras unidades. 2) Paciente con transfusión de concentrado eritrocitario durante las 24 horas previas. 3) Mujeres gestantes que no cumplieran la edad gestacional requerida. 4) Pacientes sin el diagnóstico de hemorragia obstétrica. 5) Mujeres que solicitaron su alta del servicio.
Tipo de estudio: Observacional, analítico, prospectivo, longitudinal.
Las variables analizadas fueron: independiente: índice de choque; dependiente: requerimiento transfusional. La operacionalización de variables se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1: Operacionalización de variables.
| Variable | Definición teórica | Definición operacional | Nivel de medición | Indicadores |
|---|---|---|---|---|
| Índice de choque | La integración de 2 variables fisiológicas (frecuencia cardiaca/presión arterial sistólica) | Es utilizado en la evaluación de pacientes con choque hemorrágico, en donde se ha asociado con parámetros de perfusión tisular y desenlaces clínicos | Cuantitativa | A) 0.5-0.9 |
| B) 1-1.4 | ||||
| C) 1.5-1.9 | ||||
| D) Mayor 2 | ||||
| Requerimiento transfusional | Se considerará cuando la gestante haya recibido transfusión sanguínea en cualquier momento durante su estancia hospitalaria | Indicación médica de transfusión sanguínea | Cualitativa | A) Sí |
| B) No | ||||
| Factores de riesgo | Toda circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad o cualquier otro problema de salud | Circunstancia que presenta un paciente que podría aumentar la probabilidad de presentar hiponatremia | Cuantitativa | A) Causa no placentaria |
| B) Causa placentaria | ||||
| Comorbilidad | La presencia de uno o más trastornos además de la enfermedad o trastorno primario | Presencia de otras enfermedades. en este grupo de estudio, como ejemplo: hipertensión, asma, EPOC, otros | Cualitativas | A) Hipertensión |
| B) DMT2 | ||||
| C) Asma | ||||
| Grupo de edad | Población comprendida entre ciertos intervalos o clases de edad | Años de vida que presenta el paciente crónico | Cuantitativa | A) 15-25 |
| B) 26-35 | ||||
| C) Más 36 |
Métodos: Se midió la presión arterial sistólica (PA), y la frecuencia cardiaca (FC) posteriormente se obtuvo el índice de choque (FC/PA sistólica) durante el ingreso posterior a las seis horas, y finalmente a las 24 horas después de la hemorragia obstétrica en pacientes gestantes del tercer trimestre.
Estadística: Para el análisis estadístico se usaron pruebas no paramétricas como χ2 para determinar asociaciones entre variables nominales dicotómicas o policotómicas. Se asumió un error alfa de 5%.
Aspectos éticos: El presente estudio se rigió bajo los acuerdos y clarificaciones de la Declaración de Helsinki, el Código de Nüremberg, Informe Belmont, Normas CIOMS, buenas prácticas clínicas para «Las Américas» y el reglamento de la Ley General de Salud (LGS) en Materia de Investigación para la Salud (MIS); en particular por los artículos 13 respecto al respeto, dignidad y protección de los derechos del paciente; 20 y 21 regulando el consentimiento informado por; así como la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SS3-2012 para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos. Este estudio según el artículo 17 de la LGS en MIS está catalogado como un estudio sin riesgo. El Comité de Ética de la institución fue informado del estudio y se solicitó prescindir de solicitar consentimiento informado.
Resultados
Las edades de las mujeres estudiadas oscilaron entre 15 y 47 años; 55% correspondieron al grupo de edad de entre 26 y 36 años (moda: 35 años, mediana: 28 años); 40% se ubicaron en el grupo de 15 a 25 años; el restante 5% fueron mujeres con edades entre 37 y 47 años.
Las comorbilidades más comunes fueron hipertensión arterial (42.5%), diabetes mellitus tipo 2 (39.7%) y asma (17.8%). Se observa que la causa primaria fue la hipertensión arterial
Los factores de riesgo analizados fueron placentarios y no placentarios, la frecuencia fue 49.32 y 50.68% respectivamente. La diferencia entre ambos fue sólo de 1.35%; diferencia mínima en el análisis de factor de riesgo, lo que iguala el comportamiento, en ambos factores precipitantes.
Respecto a la relación de índice de choque y transfusión, se observó que con índice mayor de 2, 49.32% requirieron paquetes globulares; con índice de entre 1.5-1.9, en 13.7% fue necesaria la transfusión de paquetes globulares; con índice de 1.0-1.4, 19.18% necesitó transfusión y finalmente, con índice de 0.5-0.9, 17.81% requirió transfusiones.
Se observó que desde el índice de choque 0.5 en adelante se requiere transfusión de concentrados eritrocitarios. Estos datos señalan que no procede nuestra teoría de que el punto de corte es de ≥ 0.9.
Discusión
El índice de choque no es un valioso predictor del deterioro materno, pero sí impacta en la necesidad de transfusión o la intervención quirúrgica en el contexto de hemorragia del tercer trimestre.23,24 Proponemos un umbral de índice de choque de 1.1 para identificar mujeres que requieren atención urgente de alto nivel. Esto es más alto que el límite superior de la normalidad en las poblaciones no embarazadas, lo que refleja los cambios hemodinámicos del embarazo y el periodo postparto. Y un valor de 1.4 para establecer el valor de estabilidad posterior a transfusión de concentrados eritrocitarios, ya que el pronóstico de los pacientes se agrave de manera importante, arriba de un índice de choque de 2, y es necesaria una exploración quirúrgica urgente.
Estos datos son similares a los obtenidos por Le Bas A et al.9 Su estudio tuvo como objetivo el precisar la utilidad del índice de choque en pacientes obstétricas con hemorragia postparto; respecto al pronóstico de requerimiento transfusional por medio de un estudio de casos y controles retrospectivo en el que se incluyeron a 100 pacientes, los cuales fueron divididos en dos grupos según la severidad de la hemorragia postparto. Calculando el índice de shock en los primeros minutos de ingresado el paciente, observaron que 89% de las mujeres con índice de choque mayor a 1.1 requirieron transfusión, mientras que sólo 64% de las pacientes con un índice de choque no elevado tuvieron necesidad de transfusión, siendo esta diferencia significativa (p < 0.05).9
Nuestro estudio es el primero en evaluar la capacidad predictiva de índice de choque en mujeres gestantes mexicanas con antecedente de hemorragia en el tercer trimestre demostrando y comprobando nuestra hipótesis de que el índice de choque determina el uso de hemoderivados en la mujer gestante del tercer trimestre. Ayuda a la toma de decisiones sobre tratamiento final y eventos adversos, ya que los cambios hemodinámicos del embarazo y el postparto pueden retrasar el reconocimiento de la hipovolemia, subestimando la reanimación y derivación tempranas.
