nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
En las unidades pediátricas de quemados se atienden emergencias y pacientes de cuidados intensivos. La aplicación del ultrasonido como herramienta básica en la atención de pacientes gravemente enfermos en tiempo real ha permitido responder a preguntas específicas sobre su condición clínica y utilizarse como herramienta que guía diferentes procedimientos necesarios en la adecuada atención de este tipo de sujetos.1
El primer aparato de ultrasonido se desarrolló en 1950, pero no fue sino hasta 1980 cuando se pudieron adquirir imágenes en tiempo real, por lo que este escaneo fue uno de los factores más importantes en el uso tan amplio de la ultrasonografía.2 En 1969 el ultrasonido fue usado para determinar la presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal de cadáveres con el fin de obtener lectura de varias posiciones;3,4 los primeros reportes de grupos que daban seguimiento mediante ultrasonografía al paciente en terapia intensiva o urgencias, establecieron la importancia de ésta como una herramienta útil para el pronto reconocimiento e intervención temprana en personas con trauma abdominal, en especial para el hemoperitoneo y el grado de lesión esplénica.5
Al ser la ultrasonografía una técnica segura, no invasiva, repetible y de fácil aprendizaje se sitúa en una posición incomparable para su aplicación en los servicios de urgencias, salas de cirugía y unidades de cuidados intensivos/intermedios, pues permite obtener de manera oportuna e inmediata información fundamental que ayuda a identificar de manera temprana la presencia de lesiones o condiciones potencialmente mortales, susceptibles en muchos casos de tratamiento inmediato, lo cual aporta detalles básicos sobre la condición hemodinámica del paciente agudo, sirve de apoyo y contempla el examen físico de manera que pueda repercutir positivamente en el diagnóstico, priorización, manejo y direccionamiento final de los mismos; la accesibilidad de equipos de ultrasonido en diferentes especialidades ha permitido, junto con los avances tecnológicos en diagnósticos ultrasonográficos, que la ecografía en manos de médicos intensivistas pediatras y urgenciólogos pediatras adquiera las competencias necesarias para responder a las necesidades específicas de diagnóstico, lo cual no implica tener por objetivo hacerla su especialidad.5
De acuerdo con las orientaciones de la ACEP (American College of Emergency Physicians)6 y de Neri y colaboradores,7 entre las indicaciones potenciales que combinarían pertinencia, viabilidad y complejidad ecográfica limitada, sin ánimo de ser exhaustivos, podrían incluirse las siguientes:
Valoración cardiaca.
Valoración torácico abdominal.
Valoración vascular
Facilitación de técnicas.
Otras.
La puesta en práctica de estos enfoques pasa por una reflexión sobre la organización de una formación adaptada, teórica y práctica inicial, y continúa por una reflexión de esta ultrasonografía de orientación, que algunos autores han denominado «ultrasonografía estetoscopio». El concepto de un examen limitado es fundamental. El riesgo de confusión entre ultrasonografía de orientación y examen ultrasonográfico es real y podría resultar peligroso, nada es más perjudicial que el creer de manera errónea que se hizo un buen examen. Este planteamiento orienta al personal médico en los servicios de cuidados intensivos y urgencias, con experiencia, formación continuada, especialización progresiva, consciente de sus responsabilidades y de su alto valor en la cadena asistencial. En las unidades pediátricas de quemados, al ser unidades de terapia intensiva, la ecografía debe considerarse como la prolongación de la mano del médico, por lo tanto, será necesario en un futuro integrar completamente la ultrasonografía al acto médico de orientación de las patologías urgentes en estas unidades, de la misma forma que se conecta un monitor, se programa un respirador, o se utiliza una tira urinaria.5
Con la utilización de la ultrasonografía en el paciente pediátrico quemado ha existido una disminución significativa de estancia en los servicios de urgencias, sin aumento de sus complicaciones,8,9 un ingreso más temprano a la sala de cirugía en situaciones emergentes10,11 y cambios sustanciales en el plan de manejo clínico de los pacientes,12 demostrando que esta herramienta es segura y costo-efectiva.13,14 Todas estas ventajas son de gran utilidad para que los especialistas en pediatría que atienden a niños en situación crítica, «el paciente quemado es uno de ellos», reciban una formación óptima en ultrasonografía para adquirir las competencias necesarias que se reflejen en el beneficio de los pacientes.
Si bien la ultrasonografía se ha convertido en los últimos años en una herramienta que facilita y apresura las sospechas diagnósticas, quizá es en el paciente crítico en quien se pueden apreciar de manera más directa los beneficios de una rápida valoración de los casos con la ayuda de la misma. Esta tecnología, cada vez más pequeña y portátil, es una herramienta ideal al pie de cama, ya que permite soluciones rápidas para problemas específicos, en especial para las áreas de urgencias, atención primaria, unidades de críticos, consultas externas y hospitalización convencional.15
Una quemadura es una lesión producida por la acción de diversos agentes físicos, químicos y biológicos que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras dérmicas y subdérmicas.16 El tópico de las quemaduras genera tal impacto que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara que ocasionan alrededor de 180,000 muertes al año, que en su gran mayoría tienen lugar en los países de ingreso bajo y mediano, las lesiones por quemaduras no fatales son una de las principales causas de morbilidad y, tal vez, la más importante de las declaraciones: las quemaduras son prevenibles.17
La Unidad de Quemados de los Servicios de Salud del Estado de Puebla anexa al Hospital para el Niño Poblano (UQSSEP-Anexo al HNP) inicia su funcionamiento en el mes de julio de 2008 y surge como una necesidad para la atención interdisciplinaria de aquéllos con trauma térmico que no tuvieran derechohabiencia a instituciones públicas. Desde esa fecha hasta la actualidad se han recibido un total de 2,524 pacientes (31 de diciembre de 2018), con predominio de edad de preescolares; los hombres se ven ligeramente más afectados que las mujeres. La causa primordial del trauma térmico está representada por la escaldadura, seguida del fuego directo asociado a pirotecnia, electricidad; por otra parte, en el año anterior (2017) hubo un repunte en las lesiones causadas por síndrome de Blast, y por último los agentes químicos.18
Los pediátricos que ingresan a nuestra unidad tienen características específicas que los hacen acreedores a una atención especializada por un equipo multidisciplinario, es decir, que éstos se engloban en el término «paciente gran quemado», el cual tiene las siguientes características:
Índice de gravedad mayor de 70 puntos o con quemaduras AB o B mayor de 20% de la superficie corporal.
Pacientes pediátricos menores de dos años con 10% o más de quemaduras AB o B.
Lesión de la vía aérea.
Quemaduras eléctricas por alta tensión.
Pacientes quemados con patologías graves asociadas.
Pacientes quemados politraumatizados.19
Recordemos que el pediátrico quemado se considera politraumatizado por su comportamiento fisiológico y clínico; la ultrasonografía es aceptada en la actualidad como algo normal y deseable para el seguimiento del mismo. Con estos antecedentes de por medio, además de la necesidad de la atención de sujetos quemados mediante un abordaje sistemático que tenga como primera tarea identificar las mayores amenazas contra la vida, para así lograr una evaluación metódica de estos pacientes, con una valoración primaria y secundaria que concluya con un plan asistencial definitivo.20 Aunado a que el entorno de los cuidados críticos está integrando las aplicaciones básicas del ultrasonido al monitoreo no invasivo,21 consideramos importante la revisión de los usos de la ultrasonografía en una unidad pediátrica de quemados.
Objetivo general. Dar a conocer los aspectos más importantes de los protocolos de ultrasonografía más comunes en una unidad pediátrica de quemados, con el fin de poder servir como un referente en la práctica clínica diaria para cualquier profesional de la salud que esté en contacto con personas con estas características.
Material y métodos
Se realizó estudio retrospectivo, observacional, descriptivo, longitudinal, homodémico sobre los protocolos de ultrasonografía en la Unidad de Quemados de los Servicios de Salud del Estado de Puebla (anexa al Hospital para el Niño Poblano) con el fin de poder estandarizar dichos protocolos ultrasonográficos al especificar su importancia en la toma de decisiones en el manejo integral de los pediátricos quemados.
Resultados
Cuatro protocolos resultaron ser los más utilizados en los pacientes pediátricos quemados: FAST (Focus Assessment Sonography in Trauma), RUSH (Rapid Ultrasound In Shock), ecocardiografía enfocada y DVNO (diámetro de la vaina del nervio óptico).
FAST (Focus Assessment Sonography in Trauma)
Posterior a la «revisión primaria» (ABCDE) del protocolo soporte vital avanzado en trauma (ATLS) se continúa con los «Anexos a la revisión primaria y reanimación», donde encontramos: monitoreo electrocardiográfico de la oximetría de pulso y de la presión arterial, colocación de sondas vesical y gástrica, evaluación de la frecuencia respiratoria, medición de los niveles de gases en sangre arterial, y exámenes de imagenología;22 en este último criterio de atención es donde ubicamos el primer uso de la ultrasonografía. Debido a que el paciente quemado es politraumatizado, más el conocimiento previo del mecanismo de lesión (por ejemplo: síndrome de Blast) y a que la ultrasonografía portátil en lactantes y niños con condiciones traumáticas puede mejorar de manera significativa la detección de fluido intraperitoneal, y taponamiento cardiaco,23 surge como primera necesidad el protocolo ultrasonográfico FAST (Focus Assessment Sonography in Trauma). La importancia de ejecutar un protocolo FAST radica en que el traumatismo abdominal es la tercera causa de muerte por trauma en el mundo, además es la principal causa de muerte evitable en trauma si se reconoce a tiempo, por lo que las ventanas exploradas en abdomen (hepatorrenal, esplenorrenal y pélvica) deberán ser evaluadas con sumo cuidado y de forma seriada. Aunado a esto, el protocolo extendido (FAST-E) adiciona la ventana subxifoidea con el fin de evaluar la presencia de taponamiento cardiaco y las ventanas en ápices pulmonares para descartar hemotórax o neumotórax.24
RUSH (Rapid ultrasound in shock)
La respuesta fisiológica a las lesiones por quemaduras es compleja y los resultados de una reanimación exitosa están influenciados por la rapidez y la adecuada estabilización del paciente, de ahí que uno de los tópicos más relevantes para la atención del sujeto quemado es el manejo de líquidos durante toda la estancia hospitalaria, pero sobre todo en las primeras 24 horas,25 además de la importancia de reconocer el estado de shock a tiempo con base en la apreciación de la presencia de una perfusión tisular y una oxigenación inadecuada.22 Es así como el protocolo RUSH (Rapid ultrasound in shock) cobra importancia en la atención de los pediátricos quemados a través de una rápida evaluación fisiológica de tres conceptos simplificados: 1) la bomba (determinación de la función cardiaca), 2) el tanque (determinación de la condición de volumen intravascular) y 3) las tuberías (evaluación de las grandes arterias y venas del cuerpo, en especial la aorta abdominal y torácica en busca de aneurisma o disección).26 A pesar de que el protocolo RUSH se realiza de forma completa, en el quemado pediátrico uno de los puntos más relevantes es la evaluación del volumen intravascular «el tanque», para esto se coloca el transductor en posición subxifoide, en longitudinal y transverso de la vena cava inferior, lo que permitirá la determinación correcta de su tamaño de acuerdo a la edad del paciente, proporcionando una evaluación del estado de la volemia.27
Ecocardiografía enfocada
La hipovolemia por pérdida de líquidos en el espacio intravascular, y la existencia de trastornos en la respuesta cardiovascular tras la quemadura son los dos componentes que en mayor grado participan en el compromiso de la función cardiocirculatoria después de quemaduras extensas; es por eso que el monitoreo hemodinámico es esencial en estas personas,28 por lo que el ecocardiograma enfocado requiere especial atención. Es importante reconocer que este protocolo no sustituye en ningún momento la valoración integral ecocardiográfica realizada por un cardiólogo; sin embargo, para su adecuada aplicación nos basamos en directrices internacionales para ultrasonido cardiaco enfocado, las cuales son: a) orientado a objetivos, b) orientado a resolución de problemas, c) de alcance limitado, d) simplificado, e) sensible al tiempo y repetible, f) realizado en el punto de atención, y g) realizado por médicos.29 Básicamente en el ecocardiograma enfocado valoramos cuatro planos:
Paraesternal. Se observa válvula aórtica, aurícula izquierda, válvula mitral, ventrículo izquierdo, ventrículo derecho y aorta ascendente; además, es en este plano a través del modo M donde podemos medir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Apical. Se observan las cuatro cámaras, tabique interventricular e interauricular y las válvulas mitral, aórtica y tricúspide.
Subcostal. Se valora la vena cava inferior, tabique interauricular y nos permite visualizar la posibilidad de que haya derrame pericárdico.
Supraesternal. Se visualiza el cayado aórtico y la aorta descendente.30
Diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO)
En muchas ocasiones el paciente quemado pediátrico tiene otros traumatismos; sin embargo, uno que merece atención especial es el traumatismo craneoencefálico, el cual puede presentarse en un amplio contexto desde un mecanismo de lesión evidente (por ejemplo, una explosión) hasta mecanismos omitidos por los cuidadores (por ejemplo, síndrome del niño maltratado). Es por eso que, en los pediátricos quemados, el índice de sospecha de traumatismos agregados a la quemadura debe ser alto; al tomar en cuenta que las quemaduras graves asociadas a traumatismo craneoencefálico se presentan en pacientes inestables a los cuales en el momento de ingreso no se les puede tomar tomografía de cráneo, surge la necesidad de abordar de manera rápida e integral un traumatismo craneoencefálico, por lo tanto, hacemos mención del protocolo de medición del diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO).
La medición del DVNO, a través de la ultrasonografía, es una herramienta que nos permite detectar de forma indirecta la presión intracraneal (PIC). Para este protocolo se coloca el transductor sobre el ojo cerrado del paciente para poder visualizar la retina, de donde trazaremos una línea de 3 mm, posterior a esto se trazará una línea perpendicular a la línea de 3 mm que abarque de borde a borde el nervio óptico. Esta última línea (de borde a borde del nervio óptico) es la que nos muestra la medición indirecta de la PIC, teniendo en cuenta que para tener una PIC óptima, esta línea debería medir entre 3 y 4.9 mm; valores mayores a 4.9 mm se traducen en una probable elevación de la PIC.31
Conclusión
Los protocolos de ultrasonografía en pacientes pediátricos de la Unidad de Quemados de los Servicios de Salud del Estado de Puebla-Anexo al Hospital para el Niño Poblano que más se utilizan son cuatro (FAST, RUSH, ecocardiografía enfocada y DVNO), los cuales nos han permitido identificar de manera rápida lesiones que ponen en peligro la vida y resolverlas de manera inmediata, así como la respuesta adecuada a la restitución hídrica y/o en su caso la necesidad de utilizar inotrópicos en quienes ya no hay respuesta al volumen de manera adecuada. Por otra parte, ya que al paciente pediátrico quemado se le considera politraumatizado, la medición de la PIC de manera inferida en aquéllos que presentan TCE grave asociado nos ha dado la pauta de iniciar terapéutica inmediata con buenos resultados en su evolución.
La ultrasonografía cada día abarca un terreno más amplio en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos. En la UQSSEP consideramos que debe ser parte fundamental de la evaluación secundaria, siendo ya una herramienta diagnóstica impostergable. Todos los involucrados en la atención de los pacientes con estas características deben contar con el constante aprendizaje y entrenamiento de la ultrasonografía como herramienta diagnóstica para poder brindar una atención óptima, por lo cual realizamos sesiones periódicas de entrenamiento en ultrasonografía a través de la simulación in situ como estrategia docente innovadora.
