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Introducción
El proceso de extubación es un paso crítico para el manejo de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos; este proceso puede convertirse en una complicación grave por la obstrucción de la vía aérea. Una causa frecuente de dicha obstrucción en los pacientes recientemente extubados es el edema laríngeo, que se manifiesta clínicamente por estridor y dificultad respiratoria. Bajo la hipótesis de que el edema causante del estridor es secundario a la inflamación e isquemia producidas por la presión del tubo endotraqueal a la laringe, los esfuerzos para prevenirlo se han enfocado en el empleo de corticosteroides, fundamentado principalmente en sus propiedades antiinflamatorias. El estridor se presenta hasta en 37% de los pacientes que llegan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), siendo poco previsible la necesidad de reintubación. De acuerdo con la literatura, esta posibilidad oscila en un porcentaje muy variable, que va de 10 a 100%, lo cual conlleva a un incremento en la estancia hospitalaria y en la morbimortalidad. Por lo anterior, está claro que se requiere de una intervención profiláctica ante el riesgo tan poco predecible y el impacto tan alto que puede desencadenar.1
Por todo esto, es pertinente revisar la mejor evidencia disponible que sustente a quién, cómo y cuándo usar esteroides para prevenir esta condición.
Análisis de la literatura
Existen pocos ensayos clínicos acerca de la relación entre corticosteroides y edema laríngeo después de la extubación. En este trabajo, revisamos la metodología de dos de los más grandes y de mejor calidad que existen hasta ahora: el trabajo publicado por François y su equipo,2 y el de Darmon y su grupo de investigadores.3
Ambos ensayos son aleatorizados, paralelos, multicéntricos, doble ciego y controlados mediante placebo. Asimismo, son similares en su tamaño de muestra, los desenlaces evaluados y los objetivos (Tabla 1). No obstante, la diferencia más importante entre ellos es que, por un lado, el publicado por Darmon evalúa los efectos de dexametasona una hora antes de la extubación, y por el otro, el de François valora la metilprednisolona 12 horas antes de la extubación en dosis que divide cada cuatro horas.
Tabla 1: Características de los estudios evaluados en esta revisión.
| Característica | Darmon, 1992 | François, 2007 |
|---|---|---|
| Objetivo | Determinar los posibles factores de riesgo para la aparición de edema laríngeo después de la extubación y evaluar la potencial eficacia de los corticosteroides para reducir su incidencia | Poner a prueba la hipótesis de que el pretratamiento con corticosteroides 12 horas antes de la extubación puede prevenir eficientemente la aparición de edema laríngeo postextubación en adultos con ventilación mecánica de más de 36 horas en la UCI |
| Desenlaces | Edema laríngeo menor o mayor que ocurriera dentro de las 24 horas postextubación* | Primario**: aparición de edema laríngeo menor o mayor dentro de 24 horas después de una extubación planeada. Otros desenlaces: eventos adversos |
| Diseño | ECA, paralelo, multicéntrico, doble ciego (pacientes, médicos tratantes, investigadores) y controlado con placebo | ECA, paralelo, multicéntrico, doble ciego (pacientes, enfermeras, médicos tratantes, investigadores) y controlado con placebo |
| Grupos | Grupo de intervención: dexametasona. Grupo control: placebo idéntico | Grupo de intervención: metilprednisolona. Grupo control: placebo idéntico |
| Intervención | ||
| Fármaco | Dexametasona fosfato sódico | Hemisuccinato de metilprednisolona |
| Vía | IV | IV |
| Posología | 8 mg una hora antes de la extubación | 20 mg 12 horas antes de la extubación y cada 4 horas con la última administración inmediatamente antes de la extubación (dosis total: 80 mg) |
| Otros procedimientos | Durante la estancia hospitalaria, el neumotaponador del tubo fue revisado cada 6 horas con la técnica de menor fuga. Todos los pacientes fueron divididos según la duración de su intubación para el análisis: corta duración: < 36 horas; larga duración: > 36 horas | El tratamiento del edema laríngeo fue dejado a la discreción del médico tratante |
| El desenlace primario fue evaluado por un mismo investigador en cada unidad para minimizar la variabilidad diagnóstica | ||
| Criterios de selección | Criterios de elección: hombres y mujeres de 15 años o más hospitalizados en las UCIs e intubados por vía orotraqueal o nasotraqueal. Criterios de exclusión: menos de 15 años de edad, enfermedades o cirugías otorrinolaringológicas durante la presentación, haber presentado edema laríngeo postextubación durante su estancia hospitalaria actual o estar siendo tratados con corticosteroides o antiinflamatorios o esteroideos. Criterios de eliminación del análisis: quienes no se les extubó después de haber recibido dexametasona o placebo o si habían requerido reintubación dentro de las 24 horas postextubación por razones que no fueran edema laríngeo | Criterios de elección: > 18 años, duración de ventilación mecánica > 36 horas, extubación planeada durante su estancia hospitalaria. Criterios de exclusión: embarazadas, antecedentes de obstrucción postextubación de la vía aérea superior, enfermedad o cirugía de garganta, traqueostomía, tratamiento crónico con antiinflamatorios no esteroideos o corticosteroides, incluido en otro ensayo o haber participado en éste. Criterios de eliminación del análisis: autoextubación o cancelación de extubación por deterioro |
| Población | 700 aleatorizados, 663 incluidos en el análisis | 761 aleatorizados, 698 incluidos en el análisis |
ECA = Ensayo clínico aleatorizado.
IV = intravenosa.
* El edema laríngeo menor se definió como la presencia de estridor y/o signos de obstrucción aérea superior. El mayor se definió como un edema confirmado por laringoscopia directa que requería reintubación.
** El edema laríngeo se definió como obstrucción de la vía aérea superior. El edema menor corresponde a estridor asociado con distrés respiratorio que necesitó atención médica. El edema mayor fue un distrés respiratorio severo que necesitó reintubación secundaria a obstrucción de la vía aérea superior visualizada con laringoscopia. El distrés respiratorio fue caracterizado por una fase inspiratoria prolongada con utilización de músculos accesorios de la respiración.
Cada uno de los autores proporciona algunas definiciones. Para Darmon, el edema menor lo refiere como la presencia de estridor y de signos de obstrucción de la vía aérea superior. El primero lo definió como aquél confirmado por laringoscopia, el cual requería reintubación (sin especificar explícitamente si debían existir algunas manifestaciones clínicas). Las definiciones de François son más completas; este autor determinó como edema laríngeo a la presencia de obstrucción de la vía aérea superior; al edema menor lo caracterizó como estridor asociado con distrés respiratorio, el cual necesitó de atención médica; al edema mayor como un distrés respiratorio severo que necesitó reintubación secundaria a la obstrucción de la vía aérea superior visualizada con laringoscopia, y una fase inspiratoria prolongada con utilización de los músculos accesorios respiratorios fue la definición del distrés respiratorio. A diferencia del trabajo de François, Darmon no menciona el tratamiento de quienes desarrollaron edema, donde la terapéutica fue dejada al criterio del médico tratante.
Salvo por una mayor cantidad de mujeres en el grupo placebo que en el de dexametasona, los participantes del trabajo de Darmon fueron similares (Tabla 2). En el trabajo de François, más pacientes del grupo metilprednisolona fueron intubados vía nasotraqueal que los del grupo placebo (Tabla 3).
Tabla 2: Resultados de Darmon, 1992.
| Darmon, 1992 | ||
|---|---|---|
| Características | Dexametasona (n = 348) | Placebo (n = 352) |
| Edad: media ± DE | ||
| Intubación < 36 horas | 49 ± 18.8 | 47.7 ± 19.4 |
| Intubación > 36 horas | 55.4 ± 17.9 | 59.4 ± 19.8 |
| Mujeres:n (%) | 138 (39.6) | 157 (44.6) |
| SAPS al momento de intubación: mediana (rango) | ||
| Intubación < 36 horas | 8 (1, 24) | 9 (2, 23) |
| Intubación > 36 horas | 12 (2, 27) | 12 (2, 27) |
| Dificultades para intubar: n (%) | ||
| No | 312 (89.6) | 322 (91.4) |
| Sí | 21 (6) | 20 (5.6) |
| Desconocido | 15 (4.3) | 10 (2.8) |
| Duración de intubación: días promedio ± DE | ||
| Intubación < 36 horas | No reportado | No reportado |
| Intubación > 36 horas | 9.6 ± 9.7 | 10.3 ± 10.9 |
| Diagnóstico de ingreso: n | ||
| Sobredosis | 86 | 106 |
| Postoperado | 109 | 95 |
| Insuficiencia respiratoria | 45 | 55 |
| Shock | 36 | 44 |
| Enfermedad neurológica | 43 | 35 |
| Otros | 29 | 17 |
| Vía de intubación: n (%) | ||
| Oral | 131 (37.6) | 125 (35.5) |
| Nasal | 217 (62.3) | 227 (64.4) |
| Número de intubaciones previas: n | ||
| 1 | 306 | 318 |
| 2 | 31 | 26 |
| > 2 | 11 | 8 |
SAPS = Simplified Acute Physiology Score; DE = desviación estándar.
Tabla 3: Resultados de François, 2007.
| François, 2007 | ||
|---|---|---|
| Características | Metilprednisolona (n = 380) | Placebo (n = 381) |
| Edad: años, mediana (rango intercuartílico) | 65 (45.5 a 75) | 66 (48 a 74) |
| Mujeres: n (%) | 142 (37) | 135 (35) |
| SAPS II al momento de intubación: mediana (rango intercuartílico) | 40 (30 a 51)* | 38 (29 a 48)* |
| Dificultades para intubar: n (%) | ||
| No | 375 (99) | 370 (97) |
| Sí | 5 (1) | 11 (3) |
| Duración de intubación: n (%) | ||
| < 7 días | 194 (51) | 187 (49) |
| 7 días | 186 (49) | 194 (51) |
| Motivo de ingreso: n (%) | ||
| Médico | 240 (63) | 229 (60) |
| Quirúrgico | 74 (19) | 74 (19) |
| Traumatismo | 66 (17) | 78 (20) |
| Vía de intubación: n (%) | ||
| Oral | 343 (90) | 359 (94) |
| Nasal | 37 (10) | 21 (6) |
| Número de intubaciones previas: n (%) | ||
| 1 | 318 (84) | 317 (83) |
| 2 | 55 (14) | 48 (13) |
| > 2 | 7 (2) | 16 (4) |
SAPS = Simplified Acute Physiology Score.
* Datos faltantes de un paciente.
Resultados
Darmon encontró que más pacientes del grupo placebo desarrollaron edema, con 4.8% en comparación con el grupo de dexametasona con 3.1%; esto no representó significancia estadística. Las reintubaciones fueron menos frecuentes en el grupo de dexametasona que en el grupo placebo, con 2/11 (18.1%) y 5/17 (29.4%), respectivamente (Tabla 4). François reportó que 3% de los pacientes que recibieron metilprednisolona desarrollaron edema frente a 22% del grupo placebo (p < 0.001). El edema mayor y la reintubación representaron 9% en el grupo metilprednisolona, y 18% en el grupo placebo (p = 0.68) (Tabla 5).
Tabla 4: Edema laríngeo y reintubación con dexametasona.
| Darmon, 1992 | ||
|---|---|---|
| Características | Dexametasona (n = 348) | Placebo (n = 352) |
| Edema laríngeo: n (% [IC 95%]) | ||
| Intubación < 36 horas | 1 (0.7 [0.02 a 3.6]) | 2 (1.2 [0.15 a 4.4]) |
| Intubación > 36 horas | 10 (5.7 [2.8 a 10.5]) | 15 (8.7 [5 a 14.1]) |
| Total | 11 (3.1) | 17 (4.8) |
| Reintubaciones: n/N (%) | 2/11 (18.1) | 5/17 (29.4) |
IC 95% = intervalo de confianza 95%.
Tabla 5: Edema laríngeo y reintubación con metilprednisolona.
| François, 2007 | |||
|---|---|---|---|
| Desenlace | Metilprednisolona (n = 355) | Placebo (n = 343) | p |
| Primario | |||
| Edema laríngeo:n (%) | < 0.0001 | ||
| No | 344 (97) | 267 (78) | |
| Sí | 11 (3) | 76 (22) | |
| Severidad | 0.68 | ||
| Menor | 10 (91) | 62 (82) | |
| Mayor | 1 (9) | 14 (18) | |
| Reintubaciones: n (%) | 0.02 | ||
| No | 342 (96) | 317 (92) | |
| Sí | 13 (4) | 26 (8) | |
| Contexto de reintubación | 0.007 | ||
| Sin edema laríngeo | 11 (85) | 9 (35) | |
| Reintubación asociada a edema laríngeo | 1 (8) | 14 (54) | |
El estudio de Darmon reportó que el principal factor de riesgo para presentar edema laríngeo fue la intubación mayor a 36 horas (7.2% en comparación con 0.9% de las intubaciones menores a 36 horas [p < 0.001]); además ningún paciente con intubación menor a 36 horas requirió reintubación. El género femenino fue el segundo factor de riesgo (70%), manifestando que quienes tuvieron edema laríngeo eran principalmente mujeres (p < 0.05). En el estudio de François, el género femenino representó el mayor riesgo (HR 2.02, IC 95% 1.31 a 3.11); el traumatismo como motivo de ingreso a la UCI (OR 2.12, IC 95% 1.29 a 3.49), la duración de intubación < 7 días (OR 1.77, IC 95% 1.15 a 2.73) y la razón entre altura/diámetro de tubo (OR 0.97, IC 95% 0.96 a 0.99) fueron los factores relacionados.
¿Qué dice el resto de la evidencia?
En 2017, fue publicada una revisión sistemática en CHEST por Kurinyama y colaboradores.4 En él se incluyeron 11 ensayos: en cinco se utilizaron dexametasona; en cuatro, metilprednisolona, y en dos, hidrocortisona. Dos fueron considerados con un riesgo general de sesgo bajo: los de François (2007) y Lee (2007).5 En la revisión, el uso de corticosteroides redujo el riesgo de eventos postextubación (obstrucción de la vía aérea superior, edema laríngeo o estridor) en 60% y el riesgo de reintubación en 58% (Tabla 6).
Tabla 6: Estudios que han evaluado el uso de esteroides para la prevención de reintubación por edema y estridor laríngeo.
| Estudio | Lugar | Tamaño de muestra | Edad (años) | Duración de ventilación mecánica (días) | Corticosteroide y régimen antes de extubación | Prueba de fuga del manguito taponador (balón) | Comparador | Periodo de observación después de extubación (horas) | RR (IC 95%): riesgo de eventos postextubación* | RR (IC 95%): riesgo de reintubación |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gaussorgues, 1987 | Francia | 276 | 54.0 | 14.5 | Metilprednisolona: 40 mg IV y 40 mg IM 30 min. antes | No | No reportado | 48 | 2 (0.37 a 10.74) | 5 (0.24 a 103.2) |
| Darmon, 1992 | Francia | 700 | 53.2 | 10.0 | Dexametasona: 8 mg IV, 1 hora antes | No | Placebo | 24 | 0.67 (0.32 a 1.40) | 0.41 (0.08 a 2.11) |
| Ho, 1996 | Taiwán | 77 | 62.5 | 5.4 | Hidrocortisona: 100 mg IV, 1 hora antes | No | Placebo salino | 24 | 0.68 (0.29 a 1.61) | 0.33 (0.01 a 7.74) |
| Cheng, 2006 | Taiwán | 128 | 66.1 | 6.9 | Metilprednisolona: 40 mg IV cada 6 horas (4 dosis); 40 mg IV seguidos de 3 inyecciones de solución salina cada 6 horas en 24 horas (1 dosis), hasta 1 hora antes | Sí | Placebo | 48 | 0.31 (0.14 a 0.69) | 0.32 (0.11 a 0.91) |
| François, 2007 | Francia | 761 | 66.0 | No reportado | Metilprednisolona: 20 mg IV cada 4 horas (4 dosis), iniciando 12 horas antes con la última inyección justo antes de la extubación | No | Placebo salino | 24 | 0.14 (0.08 a 0.26) | 0.07 (0.01 a 0.52) |
| Lee, 2007 | Taiwán | 86 | 72.6 | 6.8 | Dexametasona: 5 mg IV cada 6 horas (4 dosis), iniciando 24 horas antes con la última inyección 24 horas antes de la extubación | Sí | Placebo salino | 48 | 0.36 (0.13 a 1.05) | 0.50 (0.05 a 5.30) |
| Shih, 2007 | Taiwán | 98 | No reportado | 11.3 | Hidrocortisona: 4 dosis cada 6 horas, iniciando 24 horas antes | No | Placebo salino | No reportado | 1.22 (0.56 a 2.69) | 1.25 (0.36 a 4.38) |
| Baloch, 2010 | Pakistán | 100 | 39.6 | 3.0 | Dexametasona: 5 mg IV cada 6 horas (4 dosis) a lo largo de 24 horas antes | Sí | Placebo salino | 48 | 0.40 (0.17 a 0.94) | 0.22 (0.05 a 0.97) |
| Cheng, 2011 | Taiwán | 71 | 60.5 | 5.0 | Metilprednisolona: 40 mg IV 4 horas antes | Sí | Placebo salino | 48 | 0.40 (0.17 a 0.94) | 0.26 (0.08 a 0.87) |
| Yu, 2014 | China | 162 | 67.0 | 7.6 | Dexametasona: 5 mg IV a las 24 horas (1 dosis); 5 mg a las 24 y 12 horas (2 dosis) antes | Sí | Ninguno | No reportado | 0.33 (0.17 a 0.67) | 0.97 (0.18 a 5.14) |
| Lin, 2016 | Taiwán | 138 | 74.1 | 7.2 | Dexametasona: 5 mg IV cada 6 horas (4 dosis); 10 mg IV cada 6 horas (4 dosis), con la última inyección 24 horas antes de la extubación | Sí | Placebo salino | 48 | 0.28 (0.12 a 0.65) | 0.52 (0.08 a 3.55) |
| RR total | 0.43 (0.29 a 0.66) | 0.42 (0.25 a 0.71) | ||||||||
| I(2) = 63.2% | I(2) = 10.8% |
RR = razón de riesgos. IV = intravenosa. IM = intramuscular.
* Los eventos postextubación fueron definidos como obstrucción de la vía aérea, edema laríngeo o estridor.
En el metaanálisis, se dividieron a los estudios en dos: un grupo en el que los ensayos seleccionaron a sujetos de alto riesgo, determinado mediante la prueba de fuga del manguito taponador (cuff o neumotaponador) y otro grupo de ensayos con pacientes no seleccionados. La razón de riesgos (RR) para los eventos postextubación en el grupo de pacientes de alto riesgo fue de 0.34 (IC 95%, 0.24 a 0.48), mientras que en el grupo de no seleccionados, esta asociación no fue significativa (RR 0.62, IC 95% 0.24 a 1.61). Respecto a la reintubación, la RR del grupo de alto riesgo fue de 0.35 (IC 95% 0.20 a 0.64) y 0.53 (IC 95% 0.15 a 1.89) en el grupo de no seleccionados.
Los eventos adversos fueron infrecuentes. En ningún ensayo ocurrió hemorragia o hiperglucemia y sólo un paciente presentó una infección.
Discusión
Considerando la evidencia, quedan pocas dudas sobre la efectividad de los corticosteroides. Sin embargo, aún hay preguntas por responder: ¿cuál corticosteroide ha de utilizarse?, ¿en qué momento y cuántas veces?, ¿dosis? y ¿a qué paciente se le ha de administrar?
Es importante conocer los factores de riesgo basales (género femenino, duración prolongada de la intubación, tubo endotraqueal grande, traumatismo como motivo de ingreso), pero ante todo hay que considerar que la variable que más predijo el riesgo de desarrollar edema, estridor o reintubación fue el volumen de fuga. Por lo tanto, es más importante la prueba de fuga que conocer el tipo de corticosteroide (Figura 1).6 Esta fuga se ha expresado como un valor absoluto o como un porcentaje del volumen tidal inspiratorio.7,8 Cuando el volumen de fuga es menor de 110-130 mL o menor de 10 a 15%9,10 del volumen tidal, el riesgo de estridor postextubación es significativamente elevado.
SpO2 = saturación de oxígeno; FiO2 = fracción inspirada de oxígeno; PEEP = presión positiva al final de la espiración; FR = frecuencia respiratoria; FC = frecuencia cardiaca; PAS = presión arterial sistólica; VM = ventilación mecánica; ECG = escala de coma de Glasgow; FEVI = fracción de expulsión del ventrículo izquierdo; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PS = presión soporte; VMNI = ventilación mecánica no invasiva; CNAF = cánulas nasales de alto flujo; FA = fibrilación auricular.
Figura 2: Protocolo de extubación y prevención de reintubación.
En cuanto al número de dosis, una revisión de 2011 encontró que las dosis múltiples 12 a 24 horas antes de la extubación tienen mejores resultados que las dosis únicas.11 La recomendación actual de la ATS/ACCP (American Thoracic Society/American College of Chest Physicians) es administrar el fármaco al menos cuatro horas antes de extubar.12 Sin embargo, esta guía fue publicada antes de la revisión sistemática de CHEST, la cual no encontró que el tiempo desde la primera dosis hasta la extubación modificara la aparición del edema.
El tiempo de administración debe considerar que los mejores resultados se han encontrado cuando se inicia 12 a 24 horas antes. Autores como Hyzy y su grupo sugieren el empleo de metilprednisolona 20 mg cada cuatro horas para un total de cuatro dosis antes de la extubación, esquema que cumple con las recomendaciones antes mencionadas.13 Sin embargo, se requieren más estudios que evalúen el régimen óptimo. No obstante, el uso de hidrocortisona no debe priorizarse, puesto que es el corticosteroide menos estudiado y los trabajos que lo han evaluado son de mala calidad. Al elegir entre metilprednisolona o dexametasona, se debe recordar que ambas parecen dar resultados similares.
Conclusión
Actualmente no se cuenta con una prueba estandarizada para la identificación de pacientes de alto riesgo de desarrollar edema y estridor laríngeo. Por lo tanto, la decisión de iniciar corticosteroides debe realizarse de forma individualizada, dando un mayor peso al resultado de la prueba de fuga del neumotaponador y los factores de riesgo relacionados con el edema laríngeo y estridor (Figuras 1 y 2). En presencia de insuficiencia respiratoria, la reintubación debe realizarse sin demora.
