Introducción

Debido a que la optimización de la volemia es pilar fundamental en la estabilización hemodinámica del paciente en estado crítico, una adecuada reanimación con líquidos es de vital importancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La terapia hídrica intravenosa salva vidas; sin embargo, en pacientes críticamente enfermos la combinación de una enérgica reanimación hídrica y oliguria resulta en acumulación excesiva de líquido que conlleva a un balance hídrico global positivo. La asociación entre la sobrecarga hídrica y la mortalidad está bien documentada, Acheampong y Vincent y colaboradores¹ estudiaron un grupo de 173 pacientes cuyos ingresos diarios fueron mayores en los no-sobrevivientes que en los sobrevivientes (59 ± 24 vs. 48 ± 23 mL/kg, p = 0.03); sin embargo, los egresos fueron similares. Como resultado la persistencia de un balance hídrico global positivo se asoció a un incremento en la mortalidad.

El agua extravascular pulmonar (EVLW) es la cantidad de agua contenida fuera de la vasculatura pulmonar y corresponde a la suma del fluido intersticial, intracelular, alveolar y linfático, sin incluir los derrames pleurales. Durante muchos años se han buscado técnicas de medición del EVLW, como primera alternativa clínica la dilución transpulmonar termo-colorante, que puede considerarse como el estándar de oro in vivo para la medición de EVLW, ésta se ha desarrollado y validado frente a la gravimetría en animales² y seres humanos.³ La técnica requiere un catéter venoso central insertado en el territorio de la vena cava superior y un catéter arterial de punta termistor colocado en la arteria femoral. La dilución del colorante térmico se realiza inyectando simultáneamente a través del catéter venoso central un indicador de frío (solución salina fría) y un indicador colorimétrico (verde de indocianina). El volumen de distribución del indicador de frío incluye los espacios intravascular y extravascular del compartimiento intratorácico, mientras que el indicador colorimétrico es estrictamente un indicador intravascular.⁴ Por lo tanto, la medición de EVLW se obtiene restando el volumen de distribución de estos dos indicadores. En el pulmón sano, el valor normal del agua extravascular pulmonar indexado al peso corporal (EVLWi) es < 7 mL/kg, esto resulta del equilibrio en la fuga de líquido y el drenaje linfático.⁵

La sobrecarga hídrica es un factor independiente de mortalidad, reflejado como edema intersticial, derrame pleural y aumento de EVLWi, que toma mayor importancia en los pacientes críticamente enfermos que presentan endoteliopatía, aumento de la permeabilidad de la barrera alveolocapilar y disminución de la eliminación del líquido alveolar que llevan a un incremento en la presión hidrostática pulmonar reflejada como un valor > 2 de índice de permeabilidad vascular pulmonar (IPVP). Debido a esto, toma importancia el valor de EVLWi en la mortalidad. En un estudio realizado por Sakka y colaboradores⁶ en 2002 el EVLWi fue un predictor independiente de supervivencia, se analizaron 373 pacientes, el EVLWi fue significativamente mayor en pacientes no sobrevivientes que en los sobrevivientes (media de 14.3 vs. 10.2 mL/kg, p > 0.001), un punto de corte establecido > 6.5 mL/kg resultó en una sensibilidad de 69.4% y especificidad de 50.8%.

Es indudable el valor pronóstico del balance hídrico y del valor de EVLWi en los pacientes críticamente enfermos, ambos como un factor independiente de mortalidad, en la actualidad en los pacientes hipoxémicos la inclusión del EVLWi en la decisión de terapia hídrica tiene un alto impacto en la cantidad de fluido administrado, aunque no existe evidencia clara, suena lógico buscar un balance hídrico global negativo guiado por la cantidad de EVLWi y su comportamiento durante la estancia hospitalaria. En 2014 L. Díaz Rubia y colaboradores realizaron un estudio observacional de 44 pacientes, en el cual se analizó el impacto de una estrategia de balance negativo en la función respiratoria, hemodinámica y renal.⁷ Se observó que en grupo de pacientes con balance hídrico negativo el EVLW descendió de 14 a 10 mL/kg (p > 0.001), asimismo se observó mejoría en la PaO₂/FiO₂, niveles de PEEP, presión plateau e índice de permeabilidad vascular pulmonar. Los pacientes que lograron un balance hídrico negativo presentaron mejoría en la función respiratoria así como una significativa reducción del EVLWi. Por lo tanto, se puede concluir que en los pacientes críticamente enfermos los balances hídricos negativos disminuyen la presión capilar pulmonar, por lo tanto bajan el valor de EVLWi pudiendo dar lugar a una correlación entre ambos valores, por lo que realizar un estudio entre la asociación del balance hídrico y el valor de EVLWi puede arrojar nuevos patrones de análisis en el manejo de fluidos así como llevar a un protocolo de restricción hídrica basado en valores de EVLWi.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de 20 pacientes ingresados a la UCI con diagnóstico de choque séptico de origen respiratorio y no respiratorio en quienes se colocó monitoreo hemodinámico continuo (EV1000^® de Edwards Lifesciences™), se realizó cuantificación de variables hemodinámicas estáticas y dinámicas por inyección de medio frío por termodilución transpulmonar (EVLWi y IPVP) a las 24, 48 y 72 horas de su ingreso a la UCI así como cuantificación de balance hídrico global durante los primeros tres días de estancia. Se capturaron las variables en Microsoft Excel^® y se utilizó estadística descriptiva para el análisis de las variables demográficas y desenlaces buscados. Se utilizó un análisis r² de Pearson para establecer la relación entre el EVLWi y el balance hídrico global. El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Investigación con registro HJM 0582/19-R; el manuscrito se preparó según las recomendaciones de lista de cotejo STROBE.⁸

Resultados

Se analizaron datos de 20 pacientes, en los cuales la mortalidad a 30 días fue de 45% (n = 9), con un total de siete pacientes con choque séptico pulmonar (SIRA) y 13 pacientes con choque séptico de origen no pulmonar, mortalidad de 71.4 vs. 30.76%. El promedio de valor de EVLWi en el grupo de no sobrevivientes fue de 21.32 vs. 10.32 en el grupo de sobrevivientes, asimismo se presentó mayor valor de IPVP en el grupo de no sobrevivientes, cuatro vs. 2.45. Dentro de las intervenciones realizadas 33.3% (n = 3) de pacientes del grupo de no sobrevivientes recibieron terapia de reemplazo renal continua vs. 54.59% (n = 6) en el grupo de sobrevivientes (Tabla 1). Se realizó una correlación de r² Pearson para calcular la asociación entre EVLWi y balance hídrico acumulado en el día 1, 2 y 3, con una r² de Pearson = 0.01260, por lo que no existe asociación entre estos dos parámetros (Figura 1).

Figura 1: Dispersión y correlación entre balance hídrico y EVLWi por día. 

El comportamiento del agua extravascular pulmonar indexada en los pacientes no sobrevivientes fue mayor de 11 mL/kg (media 20.7 mL/kg día 1.20 mL/kg día 2 y 18.3 mL/kg en día 3) y los sobrevivientes presentaron valores de EVLWi menores de 11 mL/kg (media 10, 10.6 y 10.4 mL/kg a las 24, 48 y 72 horas correspondientemente). Se observó un valor máximo de EVLWi de 23.5 mL/kg y en los pacientes con choque séptico de origen pulmonar, los valores fueron 15.1-26.1 mL/kg. Se estableció un valor de corte > 11 mL/kg que fue asociado a mayor mortalidad; en las primeras 24 horas con un RR 8.0 (95% IC 1.2146-52.6944, p = 0.0306), a las 48 horas RR 4.3778 (95% IC 1.1643-15.7177, p = 0.0286) y a las 72 horas con RR 3.5000 (95% IC 0.9497-12.8983, p = 0.0598) (Figura 2).

Figura 2: Comportamiento (medias) del EVLWi de los tres primeros días entre sobrevivientes y no sobrevivientes. 

No se observó una relación entre el valor de balance hídrico global y la mortalidad, se estableció un valor de corte ≥ 3.5 L y se obtuvieron los siguientes resultados: RR 0.1789 (95% IC 0.0125-2.5668, p = 0.2054) en día 1, en el día 2 RR 0.5000 (95% IC 0.0854-2.9258, p = 0.4419) y RR 0.3750 (95% IC 0.0610-2.3059, p = 0.2897) el día 3. Los pacientes no sobrevivientes presentaron balances hídricos menores en comparación con los sobrevivientes; sin embargo, no existió una disminución progresiva de éstos durante su estancia en la UCI, además de que presentaban un notable aumento en los valores de IPVP (> 2) en comparación con los sobrevivientes (< 2) [(día 1: RR 2.6667 95% IC 0.4339-16.3904, p = 0.2897), (día 2: RR 0.8750 95% IC 0.2836-2.6994, p = 0.8163), (día 3: RR 2.86 95% IC 0.7794 -10.5218, p = 0.1131)] (Figura 3).

Figura 3: Comportamiento (medias) de IPVP y balance hídrico durante los tres primeros días de estancia de sobrevivientes y no sobrevivientes. 

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos en este estudio, no se observa asociación entre el EVLWi y el balance hídrico acumulado en los primeros tres días de estancia en la UCI al obtener una r² de Pearson = 0.01269, a pesar de que no existen estudios similares en la literatura, el resultado esperado sería encontrar una asociación de los balances hídricos positivos acumulados y el valor positivo de EVLWi; sin embargo, no existe un punto de corte para asociar estas dos variables. L Díaz-Rubia y colaboradores⁷ publicaron en 2014 un estudio observacional de 44 pacientes, en el cual realizaron maniobras para lograr un balance hídrico negativo de acuerdo con el valor de EVLWi. En este estudio se observó una mejoría del índice de PaO₂/FiO₂ y en los parámetros ventilatorios, además de una disminución del valor de EVLWi en los pacientes que lograron llevarse a un balance hídrico acumulado negativo; por el contrario, los pacientes que permanecieron con balance hídrico positivo no presentaron cambios en parámetros hemodinámicos o metabólicos, similar a nuestros resultados en este estudio, donde observamos mejoría en la sobrevida en pacientes con balances hídricos positivos que tuvieron tendencia a la negativización, a diferencia de los no sobrevivientes que presentaron balances hídricos persistentemente positivos, sin obtenerse un valor significativo en el riesgo relativo de mortalidad. Estos resultados difieren a lo encontrado por Acheampong y Vicent en 2015,¹ quienes demostraron mayor mortalidad asociada con un balance hídrico positivo persistente con un HR 1.014 (95% IC 1.007-1.022) por cada mL/kg de balance hídrico acumulado > 10% de agua corporal total (ACT); en cambio en nuestro estudio no se encontró dicha asociación; sin embargo, las intervenciones realizadas en los pacientes que sobrevivieron muestran una clara tendencia a la negativización de los balances hídricos, que al final resultaron en balances hídricos similares a los no sobrevivientes. De igual forma se observó que el IPVP fue considerablemente mayor en los pacientes que fallecieron, esto tal vez como consecuencia del estado proinflamatorio y la endoteliopatía inducida por choque, situaciones que condicionan aumento en el índice de fuga capilar y extravasación de líquidos. Por lo tanto, se puede deducir que a pesar de que estos pacientes no fueron sometidos a una acumulación excesiva de líquidos, presentaron mayores valores de EVLWi y por lo tanto, mayor riesgo de mortalidad.

Por otro lado, se observó una clara asociación entre el EVLWi y la mortalidad, los valores de EVLWi en el grupo de sobrevivientes fueron de 10.00-10.55 mL/kg vs. no sobrevivientes de 20-24 mL/kg, p = 0.0041. Resultados similares a un estudio observacional de 123 pacientes ventilados realizado por Cordemans y colaboradores,⁹ quienes reportaron el comportamiento del cambio máximo de EVLW (Δ_maxEVLW), el índice de fuga capilar (CLI), la presión intraabdominal media (IAPmedia) y el manejo tardío conservador de fluidos y se demostró que un incremento persistente del índice de fuga capilar, el EVLWi y el balance hídrico están asociados a un desenlace fatal. En nuestro estudio se estableció un valor de corte de EVLWi de 11 mL/kg, ya que ha sido referido como el mejor predictor de mortalidad con sensibilidad de 60%, especificidad de 57% y valor predictivo positivo de 61%.⁸ De esta manera se corrobora la asociación entre el EVLWi mayor de 11 mL/kg y la mortalidad en sepsis pulmonar y no pulmonar.

Conclusiones

Es indudable el valor pronóstico del EVLWi medido por termodilución transpulmonar en pacientes sépticos así como el balance hídrico positivo; a pesar de existir escasa información, hasta el momento no se ha observado asociación de ambos parámetros, aunque no se descarta que ésta exista; sin embargo, no podemos afírmalo, ya que las múltiples intervenciones realizadas para lograr una negativización de los balances hídricos pueden influir en su medida así como la escasa disponibilidad de métodos para medir el EVLWi, razón por la cual se deben realizar más estudios para comprobar la correlación lineal o variable que existe entre estos dos importantes valores predictivos de mortalidad.