Introducción

El síndrome de Fisher-Evans o de Evans es la manifestación de anemia hemolítica inmunitaria que puede ser simultánea o subsecuente a trombocitopenia inmunitaria. Debido a que su diagnóstico no es común, en la actualidad no hay cifras exactas acerca de su prevalencia en todo el mundo; se estima que de 0.8 a 4% de los pacientes con trombocitopenia inmunitaria o anemia hemolítica inmunitaria padecen este síndrome.¹ De acuerdo con su origen, puede ser un evento idiopático o secundario; aproximadamente 50% es del primer tipo y del grupo secundario, 41% se asocia con enfermedades autoinmunitarias (de manera más frecuente con lupus eritematoso sistémico), 17% se asocia con inmunodeficiencias y con linfomas.² Se han reportado casos en la literatura de este síndrome asociados a esclerodermia, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y al embarazo, entre otras causas.³,⁴

Aunque en 2% de los pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) se desarrolla inflamación pancreática, la PTT secundaria a pancreatitis aguda es un hecho muy infrecuente; en el curso de una pancreatitis se desarrolla principalmente entre las primeras 48 y 72 horas tras el inicio de los síntomas.⁵

El tratamiento de primera línea para el síndrome de Fisher-Evans es, por lo general, con corticosteroides y/o inmunoglobulina intravenosa, a lo que la mayoría de los pacientes responden; sin embargo, el fracaso al tratamiento es frecuente. Las opciones para el tratamiento de segunda línea incluyen medicamentos inmunosupresores; ciclosporina, micofenolato de mofetilo, vincristina, danazol o una combinación de estos fármacos.⁶

Presentación del caso

Hombre de 58 años, con consumo crónico de alcohol 20 gramos al día desde los 20 años. Consumo de nux vomica (nuez vómica) y sulfur (azufre). Inició padecimiento el 15 de octubre de 2019 con dolor torácico opresivo, dolor abdominal en epigastrio y diaforesis, se trasladó a urgencias, donde presentó lesión renal aguda, elevación de bilirrubinas totales y se sospechó falla hepática aguda, motivo por el que ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI).

En la UTI se diagnosticó pancreatitis aguda, con base en criterios de Atlanta; elevación de enzimas pancreáticas, lipasa > 1,400 UI/L y estudio tomográfico de abdomen, donde se estadificó como pancreatitis aguda Balthazar C (Figura 1), con datos de severidad por presencia de datos de disfunción orgánica, disfunción renal y hepática.

Figura 1: Imagen de tomografía axial computada que demuestra pancreatitis. 

El segundo día en la Unidad de Terapia Intensiva se mantuvo hemodinámicamente estable, presentó petequias en extremidades superiores e inferiores, elevación de bilirrubinas totales, descenso de hemoglobina y trombocitopenia. Se realizó prueba de Coombs directo con resultado positivo 3+. Por presencia de anemia hemolítica autoinmune y púrpura trombocitopénica, se diagnosticó síndrome de Fisher-Evans. Se inició manejo con metilprednisolona 500 mg IV cada 24 horas e inmunoglobulina humana a dosis de 0.4 g/kg/día.

Se reportó biometría hemática con leucocitos de 4,000 células/mm³, neutrófilos 3,500 células/mm³, linfocitos 500 células/mm³, hemoglobina 7.2 g/dL, hematocrito 22.1%, plaquetas 29,000 células/mm³, tiempos de coagulación, TP 16 segundos, INR 1.29, TTPa 33.3 segundos. Transaminasas: AST 765 UI/L, ALT 425 UI/L, deshidrogenasa láctica 3,555 UI/L, proteínas totales de 4.7 g/dL. Bilirrubina total 8.29 mg/dL, bilirrubina directa 4.61 mg/dL, bilirrubina indirecta 3.68 mg/dL.

Se midieron anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma (ANCA), IgG anticardiolipina, IgM anticardiolipina, anticuerpos anti-DNA doble cadena, anticuerpos anti-Smith y beta 2 microglobulina, el resultado fue no reactivo.

El 22 de octubre de 2019 egresó de Terapia Intensiva al Servicio de Medicina Interna. Se continuó tratamiento médico con prednisona vía oral calculada a 1 mg/kg/día e inmunoglobulina humana 0.4 g/kg/día. Se reportó AST 11 UI/L, ALT 48 UI/L, bilirrubina total 1.63 mg/dL, bilirrubina directa 0.69 mg/dL, bilirrubina indirecta 0.94 mg/dL, leucocitos totales 3,400 células/mm³, neutrófilos absolutos 2,900 células/mm³, plaquetas 48,000 células/mm³, hemoglobina 12.4 g/dL, hematocrito 35.2%, Coombs directo positivo+.

El 25 de octubre del mismo año, se sospechó en piso de medicina interna vasculitis, se sugirió realizar biopsia de nervio tibial, la cual no procedió. El 26 de octubre de 2019, a pesar del tratamiento con hemodiálisis, presentó valores séricos de creatinina de 10.19 mg/dL, urea de 209.90 mg/dL, se realizó por parte del servicio de nefrología biopsia renal que reportó necrosis tubular intersticial.

El paciente fue egresado el 30 de octubre de 2019 a su domicilio, con seguimiento por parte de los Servicios de Nefrología y Hematología.

Resultados

La evolución del paciente fue favorable al tratamiento médico de primera línea para el síndrome de Fisher-Evans, inmunoglobulina humana y esteroides (Figuras 2 y 3). Presentó mejoría de las cifras de hemoglobina, disminución de las cifras de bilirrubinas totales e incremento de la cuenta plaquetaria. Por último, fue egresado a domicilio con seguimiento en la consulta externa de nefrología y hematología. Se reportó por parte del servicio de nefrología recuperación de la función renal, con valores séricos de creatinina de 1.2 mg/dL.

Figura 2: Imagen de tomografía axial computada general. 

Figura 3: Imagen de tomografía axial computada que demuestra páncreas con mejoría. 

Discusión

El síndrome de Fisher-Evans es una entidad poco común. Se estima que de 0.8 al 4% de los pacientes con trombocitopenia inmunitaria o anemia hemolítica inmunitaria padecen este síndrome.⁷ La prevalencia de la enfermedad en México se desconoce. Se han descrito casos asociados a otras enfermedades inmunológicas³,⁴ en el ámbito mundial, pero no asociadas a pancreatitis. Senosiáin Labiano M y Alberdi Alonso publicaron en 2009 un reporte de caso de púrpura trombocitopénica inmunitaria asociada a pancreatitis.⁵

El paciente presentó a las 48 horas del diagnóstico de pancreatitis aguda anemia hemolítica inmunitaria, corroborada por la prueba de Coombs directo, hemoglobina de 7.2 mg/dL, deshidrogenasa láctica 3,555 UI/L y púrpura trombocitopénica con plaquetas de 29,000 células/mm³ y presencia de petequias en extremidades superiores; criterios diagnósticos del síndrome de Fisher-Evans.¹

Durante la estancia del paciente en la Unidad de Terapia Intensiva se sospechó falla hepática aguda por elevación de transaminasas, elevación de bilirrubinas totales y lesiones petequiales, consumo crónico de nuez vómica; sin embargo se descartó dicho diagnóstico por presencia de tiempos de coagulación dentro de parámetros normales.

Una vez realizado el diagnóstico de síndrome de Fisher-Evans, el paciente recibió tratamiento médico de primera línea. Recibió inmunoglobulina humana (0.4 g/kg/día) durante cinco días, y metilprednisolona 500 mg IV cada 24 horas tres días, seguido por prednisona 1 mg/kg/día vía oral, con respuesta favorable al tratamiento.

Con respecto a la lesión renal aguda, requirió sesiones de hemodiálisis, incluso a su egreso del hospital. Se realizó biopsia renal que reportó necrosis tubular intersticial con resolución de la función renal una semana después del egreso hospitalario.

Conclusión

El síndrome de Fisher-Evans es una patología rara, asociada principalmente a otras enfermedades inmunológicas, existen factores asociados a la aparición de la enfermedad, en este caso pancreatitis aguda. La detección temprana de dicho síndrome y el manejo oportuno tuvo gran impacto en la evolución clínica del paciente.