Introducción

La pandemia por SARS-CoV-2 se ha convertido en un hito en la historia moderna de la humanidad; la presentación clínica tan variada y su evolución insidiosa hacen esta enfermedad aún más peligrosa y de difícil predicción;¹,² las comorbilidades presentes en el paciente en el momento de la infección se encuentran como factores ya descritos que pueden incidir en la progresión de la enfermedad, sobre todo cuando éstas se encuentran descontroladas o bien sin alcanzar las metas óptimas;³,⁴ a casi un año de identificada la enfermedad por coronavirus sabemos que la puerta de entrada al organismo es el sistema respiratorio alto, requiriendo del receptor de enzima convertidora de angiotensina 2 para el ingreso a la célula del huésped y así ocasionar daño epitelial y endotelial; también sabemos del protagonismo de la interleucina 6 (IL-6) para ocasionar y perpetuar la injuria tisular de manera sistémica y condicionar a la disfunción orgánica múltiple;⁵,⁶ sin embargo, la presencia de la IL-6 no es exclusiva de esta enfermedad, ya que en modelos humanos de neumonía no viral (comunitaria o asociada a la ventilación mecánica invasiva) se han identificado valores elevados de la concentración de la IL-6, por otra parte existe una correlación negativa entre la concentración sérica elevada de la IL-6 y la gravedad de la lesión pulmonar aguda identificada a través de la relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (PaO₂/FiO₂) y la distensibilidad pulmonar, no siendo el caso de las neumonías no virales.⁷,⁸ La acción de la IL-6 tiene efecto multisistémico, a nivel del sistema nervioso central posee la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y estimular al hipotálamo para liberar la hormona antidiurética o vasopresina, cuyo resultado de producción alterada será la secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH) siendo una estimulación no osmótica de la misma y condicionando hiponatremia euvolémica.⁹

La hiponatremia (Na+ sérico < 135 mEq/L) se presenta en 29% de los pacientes con diagnóstico de neumonía. De hecho, se considera un marcador de inflamación, gravedad y pronóstico. Los pacientes con neumonía e hiponatremia tienen mayor necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI) y de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). La razón de por qué la neumonía provoca hiponatremia no es del todo clara, pero la secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIHAD) es el principal mecanismo involucrado.¹⁰ Aunque la causa obedece a múltiples factores, existe evidencia de la relación entre la IL-6, inflamación y osmorregulación. La IL-6 se reconoce como el principal mediador inflamatorio de la fase aguda con efectos hematológicos, inmunológicos, endocrinológicos y metabólicos. Los niveles elevados de IL-6 promueven la expresión de proteína C reactiva (PCR) y ferritina, además estimulan la producción de factores protrombóticos como fibrinógeno y dímero D (DD).¹¹ Las infecciones por virus estimulan la síntesis y liberación de IL-6, a decir verdad, está bien documentado que la neumonía grave por SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) cursa con niveles elevados de IL-6, siendo esta un regulador clave de la secreción no osmótica de vasopresina,¹² lo que podría ocasionar que la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) coexista con hiponatremia, la cual podría ser un marcador de gravedad y de mal pronóstico.¹³ Convirtiendo a la medición del sodio sérico en un recurso factible de cuantificación para asociarlo a severidad de lesión pulmonar por SARS-CoV-2 e identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones y muerte.

Material y métodos

Objetivo: Identificar la asociación entre la hiponatremia y la severidad de la lesión pulmonar en la neumonía grave por SARS-CoV-2.

Material y métodos

Tipo de estudio: estudio de cohorte, ambispectivo, descriptivo, analítico. Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de neumonía grave por SARS-CoV-2, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del 1^o de mayo al de septiembre de 2020. Criterios de exclusión: pacientes cuyo fallecimiento ocurrió dentro de las primeras ocho horas de ingreso a la UCI. Criterios de eliminación: pacientes que concluyeron su tratamiento médico en otra terapia intensiva. Procedimiento: durante el tiempo comprendido, se revisaron los expedientes médicos de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, se recolectaron las variables demográficas, bioquímicas y gasométricas al ingreso de UCI. Se dividió a la población en dos grupos: grupo 1 (G1) con neumonía grave por SARS-CoV-2 sin hiponatremia; y grupo 2 (G2) con neumonía grave por SARS-CoV-2 con hiponatremia. Se realizaron pruebas de normalidad, las variables con distribución paramétrica se representaron como media y desviación estándar, mientas que las variables de distribución no paramétrica se representaron como mediana y rangos intercuartilares, las variables cualitativas se representaron como porcentajes. Se realizó prueba T de Student para variables de distribución normal y prueba U de Mann-Whitney para variables de distribución anormal. Para variables cualitativas se utilizó la χ². Los datos se analizaron con el software SPSS versión 23.

Resultados

Durante el periodo comprendido se incluyeron 53 pacientes confirmados con SARS-CoV-2, todos con VMI (ventilación mecánica invasiva) desde su ingreso a la UCI, la mortalidad general fue de 53% (28 pacientes). La Tabla 1 muestra las características y variables de ambos grupos. La mortalidad en el G1 fue 42 y 75% en el G2 con OR sodio-mortalidad 3.93 (IC95% 1.06-14.52), p = 0.03.

Discusión

No es infrecuente que las patologías pulmonares cursen con hiponatremia secundaria a SIHAD, siendo la neumonía grave por SARS-CoV-2 una de las causas.¹⁴ La IL-6 incrementa la liberación de hormona antidiurética (HAD) por estimulación directa no osmótica y por daño de la membrana alveolar, resultando en vasoconstricción pulmonar hipóxica.¹⁵ La propia VMI puede ocasionar hiponatremia secundaria a SIHAD, probablemente por estimulación de los barorreceptores venosos pulmonares en respuesta a la reducción de volumen de sangre efectivo.¹⁶ Al respecto, la muestra de Na⁺ sérico de los pacientes en los cuales se documentó hiponatremia se tomó del catéter venoso central inmediatamente después de la intubación e inicio de la VMI. Berni y colaboradores¹⁷ documentaron que en pacientes con COVID-19 la IL-6 >10 pg/mL se asocia a Na⁺ bajo 128 mEq/L (rango 128-145 mEq/L) y a menor PaO₂/FiO₂ (133.1 ± 3.5 vs 139.6 ± 2.4 mmHg) en comparación con los que tuvieron IL-6 < 10 pg/mL. Las correlaciones entre una menor PaO₂/FiO₂ y menor Na⁺ fue de 0.6 (p = 0.0005) y entre menor Na⁺ y una mayor IL-6 fue de -0.6 (p = 0006). Además, la hiponatremia se asoció con mayor severidad (es decir, ingreso a UCI, ventilación mecánica y muerte) con 53 vs 7%, p = 0.031. La regresión logística confirmó OR 14.8 (IC95% 15 ± 144.2, p = 0.02). Nuestras correlaciones fueron moderadas entre hiponatremia y PaO₂/FiO₂ con 0.31 (p = 0.02) y entre hiponatremia y mortalidad con 0.30 (p = 0.03). Los primeros reportes informan que la hiponatremia es la alteración electrolítica más frecuente en los pacientes con COVID-19. Sin embargo, la hiponatremia puede ser ocasionada no solo por SIHAD, sino por ingesta dietética inadecuada o presentación gastrointestinal de la enfermedad.¹⁸ Otras alteraciones electrolíticas frecuentes son hipopotasemia e hipocalcemia con implicaciones clínicas significativas.¹⁹

Conclusión

Consideramos que las concentraciones séricas más bajas de Na+ están asociadas a mayor severidad y peores resultados en pacientes con neumonía grave por SARS-CoV-2. La hiponatremia podría ser un subrogado de la IL-6, por lo tanto, reflejar mayor gravedad y ser considerado como un factor independiente de mortalidad en esta población de pacientes; sin embargo, se necesitan más estudios para afirmar esta conclusión.