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Introducción
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se considera una patología médico-quirúrgica que se caracteriza por una afectación cerebral que es secundaria a una lesión de tipo traumática en la cabeza y que presenta al menos uno de los siguientes criterios: alteración de la conciencia y/o amnesia derivado del trauma, cambios de tipo neurológico o neurofisiológico, fractura de cráneo o lesiones intracraneales, algún producto de la liberación de fuerza en forma de energía de tipo mecánica, química, térmica, eléctrica, radiante o alguna combinación de ellas y que resulta en un daño estructural incluyendo al tejido cerebral y a los vasos sanguíneos que irrigan a éste.1 Hamdan G. define también al TCE como la ocurrencia de muerte resultado del trauma y que incluye en su diagnóstico la lesión de cabeza y/o daño cerebral entre las causas que provocaron el deceso.2
Los TCE se consideran un problema de salud pública a nivel mundial, debido a que su incidencia es alrededor de 200 casos por cada 100,000 personas y que aproximadamente por cada 250-300 casos de TCE leve, existen de 15-20 casos moderados y de 10-15 clasificados como graves.3 La causa principal son los accidentes de tránsito y ocurre con mayor frecuencia en el sexo masculino y en población joven;1,2 sin embargo, en los últimos años se ha presentado un incremento de TCE severo en población adulta mayor bajo tratamiento con anticoagulantes, donde las causas más frecuentes son las caídas. Se calcula que la mortalidad en los centros especializados alcanza 30% de los casos.4 En México, los TCE son la cuarta causa principal de muerte de origen violento y accidentes, con una incidencia de 39 casos por cada 100,000 habitantes, siendo más frecuente en hombres entre 15 y 45 años.5
Se considera que, tras el ingreso al área de urgencias, los pacientes con TCE sean evaluados de acuerdo con la ocurrencia del trauma, la causa de la lesión cerebral y además se determinen las constantes como frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, tensión arterial y glucosa en sangre. La clasificación del TCE se hará dependiendo de la escala de coma de Glasgow, la cual considera tres variables: apertura palpebral, respuesta verbal y respuesta motora. De acuerdo con la puntuación, se establecen tres categorías: TCE leve (13-15 puntos), TCE moderado (9-12 puntos) y TCE severo (3-8 puntos).6
En la fisiopatología del TCE ocurren diversos fenómenos que destacan en lesión o daño primario y lesión o daño secundario. El daño primario es la lesión que ocurre inmediatamente después del trauma o impacto y determinará las repercusiones funcionales o estructurales y que pueden ser de carácter reversible o irreversible. El daño primario puede también originar como consecuencia diversos daños tisulares que van a manifestarse tras el accidente en un periodo de tiempo prolongado, a éstos se le conoce como lesiones secundarias.
Las lesiones secundarias incluyen la pérdida de la autorregulación cerebrovascular, alteraciones en la barrera hematoencefálica, edema (pudiendo ser intra- o extracelular) e isquemia. También la lesión secundaria puede desencadenar respuestas sistémicas como distrés respiratorio, diabetes insípida, síndrome de pérdida cerebral de sal o pirexia central.7 Por otra parte, dentro de las alteraciones básicas que acompañan al TCE grave, y que deben ser estrechamente vigiladas durante la estancia en la UCI, son las que conciernen al flujo sanguíneo cerebral, a la presión intracraneal y al metabolismo cerebral.
En la actualidad, la tomografía computarizada (TC) es la herramienta de imagen por elección que permite establecer un correcto diagnóstico del daño o lesión, un pronóstico adecuado, así como un control de las lesiones y su respuesta a la terapia. No obstante, el uso de la TC en pacientes con TCE leve es controversial, debido a que se considera que los pacientes con TCE leve tienen solamente 25% de probabilidad de tener una lesión significativa en la TC, y que de 0.7 a 12% de los pacientes con puntaje de 15 en la escala de Glasgow tendrán lesión y tan sólo 1% requerirá neurocirugía.8
El tratamiento para los pacientes con TCE es muy variable, en general, los pacientes con TCE, ya sea leve, moderado o grave, deben permanecer en observación al menos 24 horas (incluso 48 horas) en hospitalización para valorar el manejo adecuado. Si la TC es normal, los pacientes son dados de alta bajo recomendaciones de observación y detección de signos neurológicos de alarma por parte de los familiares o cuidadores.9
Los pacientes con TCE grave clasificado por la escala de Glasgow (≤ 8 puntos) deben permanecer en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), al igual que los pacientes cuya clasificación no sea «grave», pero su condición empeore durante las horas de observación. Aquí se realizan mediciones de los parámetros fisiológicos y radiológicos constantemente para evaluar el progreso y determinar el tratamiento más adecuado, pudiendo ser la neurocirugía.10
Predicción de pronóstico en TCE grave
En el TCE grave existen muchas variables que pueden determinar el pronóstico para el paciente, por ejemplo: la causa de la lesión traumática, la edad del paciente, el estado de sus pupilas, el tipo de lesión identificada por la TC, incluso la puntuación en la escala de coma de Glasgow.9
Estudios han demostrado que, en lo que respecta a la causa de la lesión, la tasa de buena recuperación para el paciente es tan sólo de 5% para ocupantes de vehículos en accidentes viales, de 7.8% para quienes sufren atropello y de 6% para los que las causas de la lesión son caídas. Además, la edad del paciente interviene mucho, ya que, en general, los pacientes mayores de 40 años tienen un menor pronóstico de recuperación que aquellos menores de 40 años.11
Piña-Tornés y colaboradores demostraron que la hipoxia, la hipotensión y las puntuaciones bajas para la escala de coma de Glasgow tenían importante asociación con pronósticos menos favorables en pacientes con TCE grave.12
Frutos Bernal y su grupo describieron diversos factores epidemiológicos y clínicos asociados con la mortalidad de los pacientes con TCE grave, demostraron que una menor puntuación de la escala de coma de Glasgow, preexistencia de hiperglucemia, hipertensión intracraneal, hipoxemia y coagulopatía estaban significativamente asociados a un aumento en la mortalidad de los pacientes.13
Por otra parte, desde 2007, Geeraerts y colaboradores plantearon la posible relación entre el diámetro de la vaina del nervio óptico (DVNO) determinado por medio de ultrasonido ocular y la presión intracraneal, concluyendo que esta medición puede ser útil para detectar hipertensión intracraneal en pacientes con TCE.14
Medición de la vaina del nervio óptico
El nervio óptico es considerado una prolongación del sistema nervioso central, está recubierto de meninges y líquido cefalorraquídeo; tras el aumento de la presión intracraneal se puede presentar papiledema y cambios en el diámetro de su vaina como resultado de dichas fluctuaciones en la presión. Por tal motivo, se podría considerar que la medición de la vaina del nervio óptico es un indicador indirecto de la presión intracraneal.15
El método de medición del DVNO inicialmente propuesto fue por medio de ultrasonido; se recomienda usar un transductor lineal (5-10 MHz de onda), se coloca sobre una cantidad generosa de gel conductor sobre el párpado del paciente sin hacer presión directa sobre el globo ocular, esto con la finalidad de evitar un desprendimiento de retina o un incremento de la presión intraocular. Una vez que se localiza el nervio óptico, se hace la primera medición en la unión de la retina y el nervio óptico, contándose 0.3 cm de forma transversal, posteriormente se traza una línea perpendicular y se procede a realizar la medición de la vaina.16
Legrand y sus colegas determinaron el punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad para la predicción de mortalidad, encontrando que los pacientes con > 7.3 mm del DVNO tienen mayor prevalencia de muerte en casos de TCE grave.17
En la actualidad, la medición también se realiza utilizando la TC, ya que es frecuente que la mayoría de los pacientes en la UCI con TCE grave cuenten con al menos una TC. En 2020, Islas y colaboradores publicaron un artículo en el que comparaban los dos métodos y encontraron que ambos resultan útiles y que no existe diferencia significativa alguna entre ellos.18
Finalmente, la medición del DVNO parece ser un buen indicador indirecto de la presión intracraneal y, por consiguiente, la detección temprana de complicaciones que pudieran derivar en la muerte; por tal motivo, identificar un punto de corte para la población mexicana con TCE se vuelve una herramienta útil para pronosticar la muerte en aquellos pacientes cuyo daño o lesión resultó grave.
Material y métodos
En el presente estudio, debido a su carácter retrospectivo, se empleó como universo de estudio todos los expedientes de casos/pacientes con TCE grave. Se incluyeron todos los expedientes de pacientes que ingresaron a Urgencias por TCE, clasificados como graves y que fueron enviados a la Unidad de Cuidados Intensivos, durante el periodo del 1o de marzo al 31 de agosto de 2021. No se aplicó ningún método de selección, ya que se empleó el total de casos disponibles.
El presente proyecto se llevó a cabo en cuatro fases descritas a continuación:
Solicitud de autorización y acceso a expedientes. Posterior a la autorización y aceptación del protocolo de investigación, se procedió a la solicitud de acceso a expedientes considerando la firma de una carta de confidencialidad.
Aplicación de criterios de selección. Se realizó un análisis exhaustivo de los expedientes de pacientes que ingresaron a la UCI, identificando aquellos expedientes con TCE que cumplían con los criterios de selección propuestos para finalmente conformar la muestra final.
Realización de las mediciones del DVNO. La medición del DVNO fue realizada por dos médicos de forma ciega (sin conocer el desenlace) y para disminuir la variabilidad interobservador se tomaron en cuenta el promedio de las dos mediciones realizadas. El tomógrafo utilizado en los pacientes fue un equipo Philips modelo Gantry Brilliance Big Bore de 16 detectores mediante la plataforma de gestión de imágenes IMPAX Agility 8.1.2 SP 6.0 de AGFA HealthCare®. Para realizar la medición se utilizó un corte axial oblicuo de reconstrucciones multiplanares realizando la medición a 3 mm de distancia del globo ocular.
Elaboración de la base de datos. La base de datos estuvo conformada con las variables: desenlace, días de hospitalización en la UCI, complicaciones, DVNO medido por TC, comorbilidades, sobrepeso/obesidad, edad y sexo. Una vez conformada la base de datos se procedió al análisis estadístico.
Resultados
Se estudiaron 60 expedientes de pacientes con TCE que ingresaron a la UCI durante el periodo del 1o de marzo al 31 de agosto de 2021 y que cumplieron con los criterios de selección. Del total de casos con TCE, 51 eran hombres (85%) y nueve mujeres (15%), 45 pacientes sobrevivieron (75%) y 15 fallecieron (25%); en relación con la presencia de una o más comorbilidades, 44 pacientes no tenían alguna otra enfermedad (73.3%), mientras que 16 casos sí (26.7%), al mismo porcentaje de casos se les realizó una traqueotomía y 32 pacientes presentaron complicaciones en su salud durante su estancia en la UCI (53.3%). La edad promedio fue de 50.5 ± 10.6 años, el puntaje de Glasgow promedio al ingreso fue de 6.6 ± 1.6 puntos, el IMC promedio fue de 26.42 ± 4.10 kg/m2 y el número de días promedio de estancia en la UCI fue de 9.03 ± 6.4.
Se compararon las variables de acuerdo con el desenlace que tuvo el paciente (sobrevive vs fallece), se describieron y analizaron de acuerdo con su distribución. La escala de Glasgow mostró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos según su desenlace (p < 0.001), así como la presencia de comorbilidades en los pacientes (p = 0.049) (Tabla 1).
Tabla 1: Comparación entre grupos de acuerdo con su desenlace.
| Sobrevive | Fallece | p | |
|---|---|---|---|
| Edad (años)* | 28 (23-35) | 25 (22-37) | 0.891 |
| Glasgow* | 8 (7-8) | 6 (3-7) | 0.001¶ |
| IMC (kg/m2)* | 24.59 (23.66-28.37) | 25.71 (24.33-30.95) | 0.427 |
| Días* | 8 (5-10) | 12 (4-16) | 0.079 |
| DVNO‡ | 5.85 ± 0.80 | 5.61 ± 0.91 | 0.383 |
| Sexo§ | |||
| Hombre | 38 (84.4) | 13 (86.7) | 0.601 |
| Mujer | 7 (15.6) | 2 (13.3) | |
| Complicaciones§ | |||
| No | 22 (48.9) | 6 (40.0) | 0.38 |
| Sí | 23 (51.1) | 9 (60.0) | |
| Comorbilidades§ | |||
| No | 36 (80.0) | 8 (53.3) | 0.049¶ |
| Sí | 9 (20.0) | 7 (46.7) | |
| Traqueotomía§ | |||
| No | 34 (75.6) | 10 (66.7) | 0.360 |
| Sí | 11 (24.4) | 5 (33.3) |
IMC = índice de masa corporal; DVNO = diámetro de la vaina del nervio óptico.
* Datos presentados en medianas (percentil 25-75) y comparación entre grupos por U de Mann-Whitney.
‡ Datos presentados en media ± desviación estándar y comparados mediante t de Student.
§ Datos presentados en frecuencia (porcentaje) y comparados por χ2.
¶ Diferencia estadísticamente significativa a una p < 0.05.
El promedio del DVNO entre el grupo de pacientes que sobrevivieron y los que fallecieron no mostró diferencias significativas (p = 0.383) y, por lo tanto, no es esperado poder definir un punto de corte para la predicción de desenlace.
Aun así, se procedió a realizar una curva ROC (receiving operating curve) para la identificación del área bajo la curva y determinar su poder discriminatorio (sensibilidad y especificidad). Se incluyeron otras variables como edad, IMC, días de hospitalización y escala de coma de Glasgow.
La variable DVNO mostró un ABC (área bajo la curva) de 0.436 (IC 95%: 0.254-0.617, p = 0.458), lo cual no es suficiente para tener un valor predictivo. Las variables IMC y edad tuvieron un ABC de 0.569 (IC 95%: 0.405-0.733, p = 0.427) y 0.488 (IC 95%: 0.316-0.660, p = 0.891), respectivamente; los días de hospitalización mostraron la mejor ABC con 0.652; sin embargo, no alcanzó la significancia estadística para ser considerado una variable de punto de corte (IC 95%: 0.462-0.841, p = 0.08) (Figura 1).
ROC = receiving operating characteristics.
Los segmentos diagonales son producidos por los empates.
Figura 1: Área bajo la curva en la evaluación del diámetro de la vaina del nervio óptico ( DVNO ), edad, índice de masa corporal ( IMC ) y días de hospitalización como predictores de mortalidad en pacientes con traumatismo craneoencefálico ( TCE ) grave.
Por otra parte, la escala de coma de Glasgow resultó con un ABC de 0.775 (IC 95%: 0.648-0.901, p = 0.002), por lo que se consideraría una variable discriminatoria de supervivencia (Figura 2). Se procedió a calcular el índice de Youden para determinar el punto más alto e identificar el mejor punto de corte, siendo éste de 7 puntos con una sensibilidad de 93% y una especificidad de 54%.
ROC = receiving operating characteristics.
Figura 2: Área bajo la curva en la evaluación de la escala de Glasgow como variable predictora de mortalidad en pacientes con traumatismo craneoencefálico ( TCE ).
Se realizó una regresión logística binomial donde se analizaron las variables sexo, comorbilidad, complicaciones, traqueotomía, puntaje de Glasgow y días de hospitalización; no obstante, las únicas variables que contribuyeron a predecir la mortalidad fueron el puntaje de Glasgow y los días de hospitalización en dos modelos predictivos. El primer modelo mostró que el puntaje de Glasgow estaba significativamente asociado y de manera inversa a la supervivencia (OR = 0.616, p = 0.008); este modelo explicó 75% de los casos de muerte. El segundo modelo incluyó al puntaje de Glasgow (OR = 0.618, p = 0.014) y a los días de hospitalización como un factor asociado con la mortalidad de manera directa (OR = 1.11, p = 0.29), este modelo explicó 78.3% de los casos de muerte en el estudio (Tabla 2).
Tabla 2: Modelos de regresión logística binaria para la predicción de mortalidad.
| Variable | Modelo 1 | Modelo 2 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| B (SE) | OR | p | % | B (SE) | OR | p | % | |
| Puntaje de Glasgow | -0.488 (0.183) | 6.16 | 0.008* | 75 | -0.482 (0.195) | 0.618 | 0.014* | 78.3 |
| Días de hospitalización | – | – | – | – | 0.113 (0.052) | 1.11 | 0.029* | – |
B (SE) = coeficiente (error estándar); OR = odds ratio.
* Significativo a una p < 0.05.
Discusión
El presente estudio tuvo como objetivo describir a una población con TCE grave y evaluar la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico como una herramienta de predicción de mortalidad para dichos pacientes.
La muestra estudiada se conformó mayormente de hombres y la edad promedio oscilaba entre los 50 años, Rodríguez-Suárez y su equipo mencionan que los hombres jóvenes son los más propensos a sufrir TCE graves, lo que difiere de la edad promedio de nuestra muestra.19 Por otra parte, Alberdi y colegas explican que, en los últimos años, debido al aumento de la población mayor y la transición demográfica en diversos países, los adultos mayores son un grupo cada vez más afectado por el trauma severo.20
Un estudio realizado por Piñón-García y colaboradores, en un hospital de Cuba en 2020, describe que la proporción de pacientes que fallecen a causa de TCE grave es de 15.8%, menor al reportado por nuestro estudio.21 En Colombia, durante el periodo de tiempo de 2010 a 2017, la mortalidad reportada en pacientes con TCE grave de acuerdo con Umaña Laitón L fue de 10%.22 La proporción de mortalidad reportada en países de América Latina pone en interrogante los factores que influyen para que la proporción reportada en este estudio sea mayor.
En lo que respecta al objetivo principal del estudio, la vaina del nervio óptico es la zona más declive del nervio, está rodeado por duramadre y ante el aumento de la presión intracraneal éste se comprime a nivel de la zona más abultada del nervio y genera un aumento del diámetro de la vaina.23 Zamora-Cueva realizó un estudio por ultrasonografía para el pronóstico de hipertensión intracraneal, encontró que un diámetro mayor o igual que 6.05 tenía una sensibilidad de 82% y una especificidad de 57% para predecir la hipertensión intracraneal.24 Algunos autores han reportado resultados similares con puntos de corte que van desde los 6 hasta los 7.5 mm; sin embargo, en todos estos trabajos, la variable de estudio a predecir es la hipertensión intracraneal, el presente estudio, por el contrario, tomó en cuenta el desenlace (mortalidad) como variable a predecir, sin encontrar efecto alguno.25,26
En este estudio, el método de medición difiere del empleado por Zamora Cuevas, ya que se realizó la medición por medio de tomografía computarizada. No existe evidencia reportada sobre diferencias estadísticamente significativas entre la ultrasonografía y la tomografía como métodos de medición del DVNO, sin importar si esta medición se realizó a 3, 6 o 9 mm a partir del globo ocular; no obstante, la distancia que demuestra menor diferencia entre ambos métodos es la realizada a 3 mm.18
Ortega Zufiría y colaboradores mencionan que, dentro de los factores pronósticos del traumatismo craneoencefálico, la edad, el tamaño y la reactividad pupilar y una puntuación baja en la escala de coma de Glasgow son factores predictores de mortalidad.27 Hodelin y su grupo analizaron la escala de coma de Glasgow como un factor predictor para mortalidad y demostraron que los pacientes con TCE grave con un puntaje entre 3 a 5 tienen mayor probabilidad de fallecer,28 este punto de corte también fue evidenciado por Piña-Tornés y su equipo.12 En el presente estudio, el punto de corte determinado fue de 7, lo cual resulta necesario explicar en función de factores de atención médica o de posibles variables confusoras involucradas en el pronóstico de mortalidad.
Por último, Martos Grau menciona en su trabajo que el promedio de días de hospitalización en la UCI es de 22 con una supervivencia a los tres meses de 82.77%.29 Chicote Álvarez en 2020 realizó un trabajo en el que se estudiaban los factores pronósticos en el TCE grave en población mayor, encontrando que por cada día de estancia en la UCI, el riesgo de mala evolución aumentaba 2% tanto a los tres meses como al año.30
Conclusiones
Los resultados de este estudio infieren que, en congruencia con la evidencia científica actual, las características sociodemográficas de nuestra población son similares a las reportadas por otros autores, siendo los hombres aproximadamente de 50 años los más afectados por esta entidad.
Por otra parte, la medición del diámetro de la vaina del nervio óptico ha sido considerada un buen indicador pronóstico de hipertensión intracraneal que a su vez se asocia con el aumento de la mortalidad. Sin embargo, en el presente estudio no existe una asociación entre el diámetro de la vaina del nervio óptico y el pronóstico de mortalidad.
En contraste con estos hallazgos, un puntaje de 7 en la escala de coma de Glasgow tiene capacidad predictiva de mortalidad. En general, los puntajes de Glasgow más bajos en conjunto con una estancia hospitalaria extensa resultan variables pronóstico para muerte en 78.3% de los casos. Los investigadores refieren como limitante para este estudio el tamaño de la muestra y el número de casos de muerte en comparación con los de supervivencia para futuros estudios comparativos.
