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Introducción
El choque séptico se considera entre las principales causas para el ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) con tasas de mortalidad entre 10-40%.1 En México se registran anualmente cerca de 140,000 casos, se estima que alrededor de 27% del total de ingresos a la UCI están asociados con sepsis, con una mortalidad de 30%.2 En el caso específico de la Ciudad de México, 23% del total de egresos en las instituciones públicas del sistema de salud se encuentran asociados a la sepsis y/o al choque séptico.3 Actualmente, es común el uso de marcadores y/o biomarcadores de severidad y mortalidad dentro de la UCI. Uno de los más estudiados es el lactato, pero en algunos centros hospitalarios no se encuentra disponible; sin embargo, el déficit de base estándar es de gran utilidad en pacientes con choque séptico al ser responsable de alteraciones metabólicas.4 A partir del panorama epidemiológico planteado, es evidente la necesidad de realizar investigaciones orientadas a la búsqueda de alternativas eficientes para mejorar la toma de decisiones clínicas en el manejo del paciente con choque séptico. De esta forma, el aclaramiento de lactato y déficit de base estándar han sido estudiados en años recientes como marcadores pronósticos de mortalidad en pacientes con choque séptico; sin embargo, son pocas las realizadas en México.
Es necesario un diagnóstico oportuno y manejo terapéutico adecuado, el cual incluye el empleo de biomarcadores y el constante control y monitorización de los mismos. El manejo integral de todo paciente en estado crítico demanda del uso de recursos humanos, económicos y tecnológicos por parte de las instituciones de salud, siendo el caso en aquéllos que presentan choque séptico. Sin embargo, es evidente que en países con bajo índice de desarrollo se registran mayores tasas de morbilidad y mortalidad en este padecimiento.5
Sepsis y choque séptico
En la actualidad existen diversos conceptos de sepsis. Sin embargo, la mayoría de ellos la definen como una disfunción orgánica posiblemente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. La sepsis de igual modo se puede referir a presencia probable o confirmación de un proceso infeccioso aunado a manifestaciones clínicas.6 Por otra parte, el choque séptico se caracteriza por una disfunción circulatoria y metabólica celular con hipotensión inducida por sepsis de forma persistente a pesar de la reanimación adecuada de líquidos que requiere de vasopresor para mantener una TAM > 65 mmHg, con hiperlactatemia ≥ 2 mmol/L. Siendo de esta manera la complicación más severa de un proceso infeccioso, el cual desencadena respuesta inflamatoria sistémica (temperatura corporal > 38 o < 36 oC, frecuencia cardiaca > 90 latidos/minuto, frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto) e inmunológica (leucocitos > 12, 000 o < 4,000 cel/μL) en el organismo, además de modificaciones en el equilibrio ácido-base.7
La sepsis y el choque séptico son las patologías principalmente tratadas en la UCI debido a su a elevada morbilidad y mortalidad. A causa de esto, se han desarrollo diversos estudios con la finalidad de establecer una estandarización diagnóstica eficiente y con el propósito de normalizar el metabolismo, oxigenación y gasto cardiaco.8 El manejo terapéutico del paciente con choque séptico se ha enfocado en lograr niveles macrohemodinámicos y microhemodinámico normales. Sin embargo, al considerar que en estas patologías se presenta una disminución del volumen intravascular, falla cardiovascular y disfunción de la circulación, se dificulta alcanzarlos.9 En este sentido, la evaluación y monitoreo de la hipoperfusión celular y la acidosis resulta fundamental en el resultado clínico, siendo el lactato el más utilizado al asociarse significativamente con la mortalidad así como el aclaramiento de déficit de base estándar, llenado capilar y la puntación de escalas pronósticas como APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II y SAPS (Simplified Acute Physiology Score) II.10
Marcadores y biomarcadores de severidad y mortalidad
Los padecimientos con alto riesgo de severidad y mortalidad han exigido el diseño e implementación de instrumentos en pro de mejorar la eficiencia diagnóstica y el manejo terapéutico. Realizar investigaciones referentes a marcadores y biomarcadores de severidad y mortalidad permite predecir un determinado resultado clínico, el cual determinará la toma de decisiones. El concepto de marcador en el área médica se define como un predictor estadístico de alguna patología, pudiendo estar orientado al diagnóstico, factor de riesgo o pronóstico. En el caso de los biomarcadores, se refieren específicamente a una molécula cuantificable en una muestra biológica, cuyos parámetros pueden indicar algún tipo de proceso patológico.11 El lactato sérico se utiliza como biomarcador de hipoperfusión tisular sistémica, indicando disfunción celular en pacientes con choque séptico. Por otra parte, el déficit de base estándar es un indicador de alteraciones metabólicas del pH sérico.12
Lactato
El lactato es resultado del metabolismo de la glucosa, el cual es producido en diferentes tejidos (músculo esquelético, piel, cerebro, intestino y glóbulos rojos) en condiciones de suministro insuficiente de oxígeno. Por lo tanto, se considera un producto de la glicólisis anaeróbica. Su eliminación es principalmente por vía hepática y renal. Los rangos normales del lactato sérico se encuentran entre 1-1.5 mmol/L.13 En estadios graves de enfermedad su producción aumenta en otros tejidos como el pulmonar y leucocitos. Estos últimos producen cantidades significativas durante la fagocitosis o durante su activación en condiciones de sepsis. El órgano hepático en conjunto con el tejido intestinal son generadores de lactato, y más aún bajo condiciones de vasoconstricción en estadios de baja perfusión. La eliminación o aclaramiento de lactato se efectúa principalmente en hígado (60%) y riñón (30%). En este sentido, altos niveles de lactato son característicos y parte de la definición de choque séptico en el sepsis-3. De esta forma, es postulado como un marcador diagnóstico y pronóstico de la sepsis.14
Déficit de base estándar
El estudio del equilibro metabólico ácido-base en la práctica médica ha tenido antecedentes a partir del desarrollo del exceso de base, el cual tuvo la finalidad de encaminar la búsqueda de marcadores pronósticos de severidad y mortalidad estadísticamente confiables de la acidosis y alcalosis de manera independiente a comorbilidades o trastornos respiratorios. Sin embargo, el exceso de base presenta limitaciones debido a que integra diferentes componentes (Cl-, lactato, albúmina y cetoácidos) que en ocasiones son de difícil determinación por los recursos económicos y tecnológicos existentes en las instituciones de salud.15 De esta forma, el déficit de base estándar se define como la cantidad de mEq (ácidos o bases) indispensables para la normalización de una alteración metabólica y el pH sérico a una temperatura de 37 oC. La facilidad en su determinación a partir de gasometría arterial lo posiciona como un marcador viable.
Aclaramiento
La eliminación o aclaramiento de lactato es un marcador pronóstico de severidad y mortalidad, el cual se ha empleado ampliamente en sepsis y choque séptico. De esta forma, el aclaramiento de lactato y/o déficit de base estándar se determinan a partir de la siguiente fórmula: [(nivel inicial-nivel posterior)/nivel inicial × 100].16
Antecedentes de aclaramiento de lactato y déficit de base estándar como marcadores de mortalidad en pacientes con choque séptico
Cortés y colaboradores realizaron un estudio de cohorte, prospectivo en pacientes politraumatizados con el propósito de determinar la asociación entre el aclaramiento de lactato y la persistencia del déficit de base estándar con la mortalidad. Detectaron una morbilidad de 46.24% y mortalidad de 19.69%. Concluyeron que la asociación entre el aclaramiento de lactato y la persistencia del déficit de base estándar con la mortalidad fue estadísticamente significativa.17
García y colaboradores realizaron un estudio de cohorte, retrospectivo, descriptivo y analítico encontrando que el aclaramiento de déficit de base estándar < 11% a las 24 h de ingreso a la UCI incrementa el riesgo de muerte en el choque séptico, además de que un estado permanente de acidosis metabólica influye de manera negativa en los resultados, principalmente cuando es secundario a lactato o aniones no medidos. El porcentaje de aclaramiento de lactato en choque séptico es una variable ampliamente estudiada, pero el porcentaje de aclaramiento de déficit de base estándar es una excelente alternativa, pues su desempeño para predecir mortalidad tiene una capacidad pronóstica similar.18
Verma y Kavita realizaron un estudio con 50 pacientes dentro de la UCI que registraron datos sobre lactato y gasometría en sangre con el objetivo de determinar la asociación de niveles de lactato y déficit de base estándar con mortalidad y morbilidad. Encontraron que el nivel de lactato inicial y de 24 h fue significativamente elevado en no sobrevivientes versus sobrevivientes (p = 0.002). Asimismo, el déficit de base estándar no fue significativamente diferente, concluyendo que niveles elevados de lactato inicial y después de 24 h se asocian significativamente a la mortalidad. Enfatizan que el tiempo de aclaramiento de lactato se puede utilizar como marcador de mortalidad en el paciente crítico. Por último, señalan que el déficit de base inicial no presentó asociación significativa.19
Gharipour y colaboradores efectuaron un estudio retrospectivo con la finalidad de evaluar la incidencia, persistencia y mortalidad asociada de la hiperlactatemia grave en pacientes críticos. Asimismo, evaluaron la asociación entre el aclaramiento de lactato a las 12 h, el momento de la hiperlactatemia grave y los niveles máximos de lactato con la mortalidad en la UCI. La mortalidad global fue de 12.1%. En los pacientes con lactato ≥ 10 mmol/L la mortalidad fue de 65%. Hubo asociación entre la hiperlactatemia y la mortalidad (p < 0.001). El aclaramiento de lactato a las 12 h produjo un área bajo la curva (AUC) alta (0.78). Concluyeron que el nivel máximo de lactato y el aclaramiento de lactato a las 12 h son marcadores pronósticos clínicamente útiles para pacientes con hiperlactatemia grave.20
Dezman y colaboradores señalan que el aclaramiento de lactato es marcador de reanimación en diferentes patologías del paciente crítico. Por tal motivo, realizaron un estudio con el propósito de determinar qué método de cálculo del aclaramiento de lactato predecía mejor la mortalidad hospitalaria y en 24 h después de una lesión. Encontraron que la concentración media de lactato al ingreso fue de 5.6 ± 3.0 mmol/L. Concluyeron que el valor absoluto de la medición repetida de lactato tuvo la mayor capacidad para predecir la mortalidad en pacientes ingresados a la UCI.21
Escalas pronósticas
El uso de instrumentos validados estadísticamente para estimar el pronóstico clínico en el paciente con choque séptico ha mejorado su estratificación y por ende, la toma de decisiones clínicas y terapéuticas, las cuales se ven reflejadas en los indicadores de calidad dentro de la UCI. El uso de escalas pronósticas con sensibilidad y especificidad se fundamenta principalmente en la determinación de signos de deterioro previos a eventos graves que condicionan la sobrevida del paciente.22 Los instrumentos más empleados en la UCI a nivel internacional son Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II, APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Disease Classification System) II.23 y específicamente en pacientes con sepsis Sepsis Related Organ Failure Assessment (SOFA).
Material y métodos
Diseño de estudio
Población, lugar y tiempo
• Población y unidades de estudio
Se seleccionaron del universo los expedientes de pacientes ingresados en el Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General «La Villa» de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.
Lugar de estudio: el presente estudio se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General «La Villa» de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México.
Tiempo de estudio: el periodo de estudio fue del 01 de noviembre de 2021 al 30 de junio de 2022.
Tipo de muestreo y tamaño de muestra
Se realizó una investigación censal, se consideraron a todos los pacientes que ingresaron a la UCI que cumplieran con la definición de choque séptico y con los criterios de selección, recolectando información referente al sexo, edad, comorbilidades, foco infeccioso, déficit de base estándar al ingreso a la UCI y después de 24 h, aclaramiento de déficit de base estándar después de 24 h, lactato al ingreso y a las 24 h, aclaramiento de lactato a las 24 h, ventilación mecánica, pH, PaCO2, HCO3, TRRLC, SOFA, APACHE II, SAPS, estancia en la UCI y mortalidad. Se obtuvo un total de 37 expedientes.
Procedimiento
Se procedió a la identificación de las unidades de observación elegibles durante el periodo de estudio en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital del Hospital General «La Villa» posterior a la aprobación del Comité Local de Investigación en Salud y Comité de Ética en Investigación. El grupo de investigadores se dio a la tarea de identificar todas las unidades de observación disponibles para el presente trabajo de investigación. Su búsqueda se delimitó a quienes cumplieran los criterios de inclusión y exclusión para brindar mayor categorización de los resultados obtenidos.
Se identificaron todos aquellos expedientes de pacientes que hayan ingresado a la UCI con diagnóstico de choque séptico recolectando información referente al sexo, edad, comorbilidades, foco infeccioso, déficit de base estándar al ingreso a la UCI y después de 24 h, aclaramiento de déficit de base estándar después de 24 h, lactato al ingreso y a las 24 h, aclaramiento de lactato a las 24 h, ventilación mecánica, pH, PaCO2, HCO3, TRRLC, SOFA, APACHE II, SAPS, estancia en la UCI y mortalidad.
Posteriormente, los datos fueron consignados en la hoja de recolección de datos por parte del investigador verificando las variables de los individuos.
Se realizó la recolección final de los datos observados y la información recolectada se integró en una base de datos estadística electrónica, se efectuó el análisis de datos y se emitieron las conclusiones de la presente investigación.
Resultados
Los pacientes que cumplieron con los criterios de selección fueron 37, de los cuales 11 (29.7%) fueron mujeres y 26 hombres (70.33%). El promedio de edad fue de 49.19 ± 19.33 años. El grupo etario más representativo fue el de 30-39 años (n = 13; 35.13%), seguido del grupo de 40-49 años (n = 10; 27.02%).
La diabetes mellitus se presentó en 24.3% (n = 9) de los pacientes e hipertensión arterial en 29.7% (n = 11). El principal foco infeccioso fue el abdominal (n = 22; 59.5%), seguido del pulmonar (n = 9; 24.3%) y el urinario (n = 6; 16.2%).
En la Tabla 1 se muestran los valores promedio del déficit de base estándar al ingreso y 24 h después; aclaramiento de déficit de base estándar 24 h; lactato al ingreso y 24 h después; aclaramiento de lactato 24 h; pH, PaCO2, HCO3, SOFA, APACHE II, SAPS y días de estancia en UCI.
Tabla 1: Valores promedio del déficit de base estándar al ingreso y 24 h después; aclaramiento de déficit de base estándar 24 h; lactato al ingreso y 24 h después; aclaramiento de lactato 24 h; pH, PaCO2, HCO3, SOFA, APACHE II, SAPS, estancia en la UCI.
| Indicador | Media ± desviación estándar | Mínimo | Máximo |
|---|---|---|---|
| Déficit de base estándar ingreso (mEq/L) | -9.41 ± 15.69 | -26.00 | 29.70 |
| Déficit de base estándar 24 h (mEq/L) | -5.16 ± 10.65 | -19.00 | 22.40 |
| Aclaramiento de déficit de base estándar 24 h, (%) | 35.17 ± 19.74 | 1.23 | 75.00 |
| Lactato ingreso (mEq/L) | 5.38 ± 3.12 | 2.30 | 14.00 |
| Lactato 24 h (mEq/L) | 4.00 ± 2.48 | 1.10 | 10.40 |
| Aclaramiento lactato 24 h (%) | -24.97 ± 24.46 | -60.00 | 65.22 |
| pH | 7.23 ± 0.18 | 6.80 | 7.57 |
| PaCO2 (mmHg) | 38.22 ± 16.10 | 12.00 | 65.00 |
| HCO3 (mEq/L) | 17.83 ± 8.38 | 6.60 | 36.00 |
| SOFA | 10.51 ± 3.81 | 5.00 | 17.00 |
| APACHE II | 23.78 ± 3.07 | 16.00 | 30.00 |
| SAPS | 50.24 ± 9.08 | 30.00 | 57.00 |
| Estancia UCI (días) | 4.54 ± 2.22 | 1.00 | 9.00 |
PaCO2 = presión arterial de dióxido de carbono. HCO3 = bicarbonato. SOFA = Sepsis Related Organ Failure Assessment. APACHE II = Acute Physiology and Chronic Health disease Classification System) II. SAPS = Simplified Acute Physiology Score. UCI = unidad de cuidados intensivos.
Los pacientes que registraron un aclaramiento de déficit de base estándar < 11 fueron cuatro (10.8%) y ≥ 11, 33 (89.2%). En el caso de aclaramiento de lactato siete (18.9%) pacientes presentaron < 10 y 30 (81.1%) ≥ 10.
Los pacientes que recibieron ventilación mecánica fueron 32 (86.5%). Se administró TRRLC a cuatro (10.8%) pacientes. La acidemia se presentó en 28 (75.7%) pacientes, alcalemia en cuatro (10.8%) y valores normales de pH cinco (13.5%). Se registró una mortalidad de 16.2% (n = 6).
Análisis de resultados
Se presentaron diferencias significativas respecto al sexo en aclaramiento de déficit de base estándar (p = 0.024; mujer: 24.09 ± 22.77% versus hombre 39.86 ± 16.64%) y lactato (p = 0.049; mujer: -12.94 ± 32.40% versus hombre -30.05 ± 18.74%) después de 24 h y PaCO2 (p = 0.033; mujer 29.64 ± 8.91 mmHg versus hombre 41.85 ± 17.19 mmHg), en los cuales los hombres registraron mayores valores.
Respecto al grupo etario, se registraron diferencias en déficit de base estándar después de 24 h del ingreso (p = 0.044), pH (p = 0.027), PaCO2 (p = 0.001), SOFA (p = 0.001), APACHE II (p = 0.001) y SAPS (0.002) siendo los grupos de 30-39 y 50-59 años quienes tuvieron los valores más altos.
En comorbilidades, los pacientes con diabetes mellitus registraron mayores valores en déficit de base estándar al ingreso (p = 0.008); aclaramiento de déficit de base estándar 24 h (p = 0.001); lactato después de 24 h (p = 0.032) y pH (p=0.034).
La asociación de la mortalidad con el sexo (p = 0.031) fue significativa. Sin embargo, respecto al grupo etario (p = 0.075), comorbilidades (p = 0.062) y foco infeccioso (p = 0.364) no lo fue (Tabla 2). Asimismo, no se presentó asociación significativa con ventilación mecánica (p = 0.805), pH (p = 0.535), PaCO2 (p = 0.060), HCO3 (p = 0.152), TRRLC (p = 0.351), SOFA (p = 0.286) y APACHE II (p = 0.803).
Tabla 2: Área bajo la curva de déficit de base estándar y lactato.
| Indicadores | Área | Error estándar | Significación asintótica | IC 95% asintótico | |
|---|---|---|---|---|---|
| Límite inferior | Límite superior | ||||
| Déficit de base estándar | |||||
| Ingreso | 0.691 | 0.088 | 0.144 | 0.519 | 0.862 |
| 24 h | 0.565 | 0.101 | 0.621 | 0.366 | 0.763 |
| Aclaramiento | 0.218 | 0.099 | 0.031 | 0.024 | 0.412 |
| Lactato | |||||
| Ingreso | 0.452 | 0.115 | 0.711 | 0.227 | 0.676 |
| 24 h | 0.691 | 0.081 | 0.144 | 0.532 | 0.850 |
| Aclaramiento | 0.962 | 0.029 | 0.000 | 0.905 | 1.000 |
En aclaramiento de déficit de base estándar (p = 0.001) y de lactato (p = 0.001) registraron asociación significativa con la mortalidad.
En la Tabla 3 se muestran los valores promedio del déficit de base estándar al ingreso y 24 h después; aclaramiento de déficit de base estándar 24 h; lactato al ingreso y 24 h después; aclaramiento de lactato 24 h; pH, PaCO2, HCO3, SOFA, APACHE II, SAPS, estancia en UCI respecto a la mortalidad.
Tabla 3: Asociación del aclaramiento de déficit de base estándar y lactato, ventilación mecánica, grupo etario, sexo, comorbilidades y foco infeccioso respecto a la mortalidad. N = 37.
| Variable | Mortalidad | |
|---|---|---|
| Sí (N = 6) | No (N = 31) | |
| Aclaramiento de déficit de base estándar (p = 0.001), % | ||
| < 11 | 3 | 1 |
| ≥ 11 | 3 | 30 |
| Aclaramiento de lactato (p = 0.001), % | ||
| < 10 | 4 | 3 |
| ≥ 10 | 2 | 28 |
| Ventilación mecánica (p = 0.805) | ||
| Sí | 5 | 27 |
| No | 1 | 4 |
| Clasificación pH (p = 0.535) | ||
| Acidemia | 5 | 23 |
| Alcalemia | 1 | 3 |
| Normal | – | 5 |
| PaCO2 (p = 0.060) | ||
| < 20 | – | 5 |
| 21-34 | 3 | 10 |
| 35-45 | 3 | 4 |
| < 45 | – | 12 |
| HCO3 (p = 0.152) | ||
| < 10 | – | 8 |
| 10-20 | 5 | 16 |
| 21-29 | 1 | 1 |
| 30-39 | 0 | 6 |
| TRRLC (p = 0.351) | ||
| Sí | – | 4 |
| No | 6 | 27 |
PaCO2 = presión arterial de dióxido de carbono. HCO3 = bicarbonato. TRRLC = terapia de remplazo renal lenta continua.
Se presentaron diferencias significativas en aclaramiento de déficit de base estándar (p = 0.028; defunción 19.18 ± 17.88% versus vivo 38.26 ± 18.80%) y de lactato después de 24 h (p = 0.001; defunción 10.18 ± 29.03% versus vivo -31.77 ± 16.82%); y estancia hospitalaria (p = 0.022; defunción 2.67 ± 1.03 versus vivo 4.90 ± 2.21).
En la Tabla 2 y Figura 1 se muestran los valores de déficit de base estándar al ingreso, se registró mejor desempeño predictivo de mortalidad (ABC=0.691) que los valores después de 24 h (ABC = 0.565) y aclaramiento (ABC = 0.218). En lactato el mejor desempeño predictivo lo obtuvo su aclaramiento (ABC = 0.962), seguido de sus valores a las 24 h después del ingreso (ABC = 0.691).
Discusión
Los resultados obtenidos muestran que el aclaramiento de lactato y déficit de base estándar registrados al ingreso y a las 24 h de pacientes con choque séptico en la Unidad de Cuidados Intensivos de Hospital General «La Villa» registraron mejor pronóstico así como disminución de mortalidad. La asociación estadística con la mortalidad se presentó en ambos indicadores. La edad, sexo, comorbilidades y foco infeccioso si bien no registraron asociaciones significativas con la mortalidad, fueron determinantes en su conjunto en el resultado clínico. En este sentido, se logró el cumplimiento de los objetivos establecidos para esta investigación. De esta forma, se aportaron bases científicas sobre marcadores de mortalidad en pacientes con choque séptico.
En este sentido, se puede decir que se obtuvieron resultados similares de la asociación de estos marcadores en la mortalidad del paciente con choque séptico.
Los estudios relacionados a marcadores y biomarcadores pronósticos de mortalidad y severidad en pacientes con choque séptico realizados en diferentes países han permitido la mejora en el diagnóstico y manejo terapéutico, ejemplo de ello es el aclaramiento de déficit de base estándar y lactato. Aunado a lo anterior, está comprobado que con el uso de marcadores y biomarcadores, además de mejorar la calidad de la atención, existe mejor aplicación de recursos humanos y financieros en las instituciones de salud.
Conclusiones
Se demostró que el aclaramiento de lactato y déficit de base estándar registrados al ingreso y a las 24 h se relacionaron con mejor pronóstico y disminución de mortalidad en pacientes con choque séptico.
Se observó que a mayor aclaramiento de lactato y déficit de base estándar, mejor pronóstico y sobrevida.
Se observó mayor mortalidad en pacientes con acidosis e hipercapnia.
La hipertensión arterial fue la comorbilidad más frecuente en este grupo de estudio.
El foco de infección más común fue el abdominal, pero no se relacionó con aumento de la mortalidad.
