Introducción

A principios del siglo pasado, un número considerable de embarazadas morían en nuestro país a consecuencia de la gestación; a pesar de los grandes avances dentro de la medicina, la mortalidad materna aún puede considerarse un problema de salud pública, siendo así un indicador de inequidad entre géneros y desigualdad socioeconómica, por lo cual se correlaciona directamente con el nivel de desarrollo de las naciones.¹ La prevalencia de pacientes obstétricas que son admitidas en una unidad de cuidados intensivos (UCI) a nivel mundial es difícil de precisar; sin embargo, se calcula un índice de entre una y nueve pacientes por cada 1,000 embarazos.²

Estadísticamente, en nuestro país en los años comprendidos de 1980 a 1990, la mortalidad materna se estimaba entre 29 y 90 por 100,000 nacidos vivos, por lo menos 10 veces mayor que en países desarrollados, para la década de los años 90 a 2000 se estimaba una tasa de mortalidad a nivel nacional de 49.8%. Actualmente, el último reporte correspondiente a la semana epidemiológica 19 de 2022 describió una razón de mortalidad materna calculada de 31.4 defunciones por cada 100,000 nacimientos estimados, encontrando entre las primeras causas de mortalidad en primera instancia enfermedad hipertensiva, edema y proteinuria en el embarazo, el parto y el puerperio (16.9%); hemorragia obstétrica (14.4%) y COVID-19 con virus identificado (9.9%). El Estado de México es uno de los estados con mayor tasa de mortalidad materna.³-⁵ Hasta el momento se ha determinado que el alto índice es de origen etiológico multifactorial, considerando que la mortalidad materna sólo es la punta del iceberg, ya que por cada muerte también hay un alto porcentaje de pacientes con algún tipo de comorbilidad y complicaciones graves que requieren atención y manejo en las UCI, lo que ha llevado a la creación de mecanismos e instrumentos que permitan tener mayor capacidad de respuesta para mejorar no sólo el entorno en que se desarrolla el evento obstétrico y las complicaciones médico obstétrico-quirúrgicas, sino también la vigilancia y desarrollo del puerperio.⁶,⁷ Hoy en día la muerte materna dentro de nuestros departamentos de áreas críticas continúa siendo uno de los problemas principales e importantes a nivel nacional.

Dentro de estas estrategias, nuestra terapia intensiva crea en el año de 2007 el código mater,⁸,⁹ siendo éste un proceso de atención inmediata y multidisciplinaria entre cuyos objetivos se encuentra mejorar la respuesta de atención médica estableciendo prioridades de atención de acuerdo con el nivel de gravedad y riesgos identificados.¹⁰ Entre estos algoritmos de atención, una pieza angular es el diagnóstico temprano y oportuno, ya que se considera uno de los factores primordiales que contribuyen a la ocurrencia de muerte materna por la deficiencia en la identificación oportuna de complicaciones y el retraso para proporcionar atención efectiva.¹⁰-¹²

Es aquí donde cobra relevancia el uso de la ecografía como método diagnóstico en las pacientes obstétricas graves, siendo éste durante la última década un sistema de monitorización y detección de enfermedades potencialmente graves y mortales, considerado hoy en día como una extensión de la evaluación clínica del paciente. Su uso no sólo ha demostrado superioridad en el diagnóstico frente a las técnicas convencionales, sino que además ha supuesto un cambio de actitud terapéutica al incorporarlo de forma protocolizada al ingreso del paciente en la UCI.¹³,¹⁴ En nuestra unidad se desarrolló un protocolo de ultrasonido dirigido a la valoración de las pacientes obstétricas graves, denominado protocolo en paciente obstétrica grave guiado por ultrasonido o protocolo POGGU, cuyo entrenamiento básico en la ecografía en medicina crítica permite abordar a la mayoría de las pacientes obstétricas graves en quienes se activó el código mater.¹⁴

Antes no se debe soslayar el entrenamiento o la formación en competencias en ultrasonografía, debido a que esta es operador dependiente, para que los médicos no radiólogos tengan la menor variabilidad interobservador como variable de confusión, que pudiera generar sesgos al momento de realizar el estudio ultrasonográfico.

El protocolo POGGU está conformado por la evaluación de primera estancia de cuatro signos y cinco síntomas cardinales como ejes rectores y reactivos para realizar un ultrasonido point of care y pasar, si es necesario, a un ultrasonido sistémico con la posterior valoración por medio de la ultrasonografía para complementar, junto con la clínica, e integrar un razonamiento etiológico (o causa del signo o síntoma) logrando una integración diagnóstica de la enfermedad de manera certera y así, iniciar un tratamiento adecuado de forma precoz con el fin de evitar el desarrollo de complicaciones y desenlaces fatales en las pacientes obstétricas.

Material y métodos

Objetivo: determinar si el protocolo para la paciente obstétrica grave guiado por ultrasonido o protocolo POGGU es útil para la integración diagnóstica y el manejo de estas pacientes.

Diseño de estudio: estudio retroprospectivo, transversal, descriptivo y analítico.

Se incluyeron 507 pacientes obstétricas que recibieron atención médica en el Hospital General de Ecatepec «Las Américas», en quienes se activó el código mater en un periodo transcurrido de 2015 a 2022.

Previa capacitación y entrenamiento de personal médico de la unidad de cuidados intensivos adultos por medio de médicos acreditados y certificados a nivel nacional e internacional por medio del World Interactive Network Focused on Critical Ultrasound (WINFOCUS) de los procesos de ultrasonografía así como del protocolo POGGU. Una vez activado el código mater, se acudió a la evaluación inmediata de la paciente, en quien de primera instancia se realizó interrogatorio directo cuando esto fue posible y posteriormente la exploración física en busca de síntomas y signos cardinales como hipotensión, dolor torácico, disnea, hipertensión, cefalea vasculoespasmódica con tinnitus y/o fosfenos, presencia de hiperreflexia, visión borrosa o escotomas así como presencia de crisis convulsivas y epigastralgia o dolor en barra de Chaussier para iniciar el protocolo ultrasonográfico. Posteriormente, dependiendo del síntoma y signo cardinal, como se puede visualizar en la Figura 1, se procedió a la realización de ultrasonografía point of care, utilizando ultrasonido VINNIO A5 con sonda sectorial de 2.1 MHz, Edan 50 con transductor sectorial de 2.2 MHz y Siemens Freestyle con transductor lineal de 10 MHz y convexo de 1.5 a 2.4 MHz.

Figura 1: Algoritmo diagnóstico de protocolo de paciente obstétrica grave guiado por ultrasonido (POGGU). 

Por ejemplo, si la paciente mostraba sintomatología neurológica como hiperreflexia, se realizaba ultrasonido transcraneal con Doppler, velocidad sistólica e índices de resistencia y pulsatibilidad así como medición de diámetro de vaina de nervio óptico e índice de variabilidad y línea media con el fin de determinar presión intracraneal y alteraciones de flujo sanguíneo cerebral.

Se registraron en hoja de Protocolo POGGU (https://protooclopoggu.webador.mx/), los hallazgos encontrados. El examinador determinó el grado de intervención del protocolo y lo registró en la hoja del protocolo como a continuación se describe: si aportó información adicional al diagnóstico (grado I), fundamentó el diagnóstico (grado II), aportó información adicional al diagnóstico (grado III), si fue decisivo para el manejo (grado IV) y por último, si aportó información diferente al diagnóstico ya establecido (grado V). Para finalizar, se determinó si al momento de la evaluación se obtuvo una ventana óptima para realizar el ultrasonido.

Los resultados se procesaron en el paquete estadístico SPSS para Windows versión 26, y se elaboraron los cuadros y gráficas correspondientes. Por tratarse de un estudio descriptivo se utilizaron medidas de frecuencia relativa (frecuencias absolutas y porcentual) y de tendencia central y dispersión (promedio y desviación estándar), según sea el caso.

Resultados

Se excluyeron siete pacientes por datos incompletos y se incluyeron 500 pacientes, en todas ellas se activó el código mater. Entre las características demográficas se encontró que la mediana de edad de las pacientes fue de 25 años (rango 21-32) con edad mínima de 14 años y 43 años como máxima, el lugar donde se activó el código mater fue tococirugía 69.8% (349), unidad de choque 17.2% (86), UCI 6.0% (30) y en piso de ginecología 7.0% (35). La mediana de semanas de gestación de las pacientes embarazadas fue de 36.2 (rango 33-38) con semanas de gestación mínima de 2.3 y de 41 como máxima así como atención a 24 puérperas. Los principales diagnósticos registrados al momento de la activación del código mater fueron: estados hipertensivos del embarazo 66.6% (333), hemorragia obstétrica 17% (85) y 16.4% de pacientes (82) con otros diagnósticos.

En cuanto a las pacientes que presentaron signos y síntomas cardinales a su ingreso, en total fueron 70.2% (351), el resto fueron pacientes asintomáticas en quienes se activó el código mater al encontrar alteraciones en sus laboratorios o que presentaron sangrado durante el parto o cesárea más de 1,000 mL, pero sin hipotensión. Los síntomas y signos fueron: hipertensión arterial 58.8% (294), hipotensión 7.6% (38), epigastralgia 16.2% (81), dolor torácico 2.6% (13), disnea 7.6% (38), cefalea 24% (120), hiperreflexia 30.8% (154), visión borrosa 3.6% (18), crisis convulsivas 6.8% (34), tomando en cuenta que hubo pacientes con dos o más signos y síntomas.

Este estudio está centrado en presentar resultados en ultrasonografía básica, contenido dentro del protocolo POGGU. En cuanto a las alteraciones encontradas a la insonación, 58 pacientes, correspondientes a 11.6%, presentaron hallazgos patológicos en el ultrasonido abdominal, 59 pacientes con 11.4% a nivel pulmonar, 57 con 11.4% a nivel cardiaco y 88 pacientes con 17.6% presentaron alteraciones en respuesta a volumen y grandes vasos. Es importante señalar que en las pacientes en quienes se realizó POGGU, se reportó que de las 500 pacientes, 498 sobrevivieron, lo que correspondió a 99.6%.

Se determinó el valor cualitativo del monitoreo a través del protocolo POGGU, el cual puede observarse en la Tabla 1.

Posteriormente, se compararon los cinco grados (Tabla 2); grado I, II, III, IV y V con la asociación de la ultrasonografía point of care abdominal, pulmonar, cardiaco o ecocardiografía point of care y grandes vasos con respuesta a volumen. Se obtuvo que los grados II, III, y IV mostraron una asociación, alcanzando significancia frente a ultrasonografía point of care. En el caso de se fundamentó el diagnóstico (grado II) 65/35 en abdominal con una p = 0.000; pulmonar de 81/19 con una p = 0.015; cardiaco de 82/18 con una p = 0.022; grandes vasos y respuesta a volumen de 57/43 con una p = 0.000 que se describe a mayor detalle en la Tabla 2. Se encontró una utilidad en el aporte de información adicional (grado III) con una p = 0.000, y en la que la ultrasonografía fue decisiva para el manejo (grado IV) una p = 0.000.

Se sometió a modelo de regresión logística, dado que nuestras variables son dicotómicas, donde resultó una R cuadrada o ajustada de 0.50, es decir, 50% con un ómnibus de p = 0.0001, detectando que existe una relación moderada entre los grados y la ultrasonografía point of care cardiaco y grandes vasos con respuesta a volumen, y en las variables de ultrasonido abdominal y pulmonar perdieron significancia estadística. En ultrasonido abdominal (beta 0.605, OR 0.546, IC 95% 0.256-1.16, p = 0.117) y pulmonar (beta 0.382, OR 0.683, IC 95% 0.331-1.40, p = 0.302) no se encontró significancia estadística, al contrario que en los ultrasonidos cardiaco (beta 1.29, OR 3.66, IC 95% 1.29-10.33, p = 0.015) y de grandes vasos con respuesta a volumen (beta 2.13, OR 0.118, IC 95% 0.044-0.316, p = 0.000) sí fue significativo (Tabla 3).

Y finalmente se describen las alteraciones más frecuentes encontrando ocho pacientes (1.6%) con derrame pleural, cuatro casos de colecistitis aguda (0.8%), cuatro casos de neumonía (0.8%), tres casos de atelectasia (0.6%), 18 pacientes con sobrecarga hídrica (3.7%), un tamponade cardiaco (0.2%), dos derrames pericárdicos (0.4%), un hematoma hepático (0.2%), una hernia diafragmática traumática (0.2%), dos neumotórax (0.4%), cinco con retención de restos placentarios (1.02%) y 31 pacientes con presencia de líquido libre en cavidad (6.37%). En cuanto a las intervenciones se realizaron 398 maniobras de respuesta a volumen correspondiente al 81.8% de las pacientes con ventana útil y se encontró a dos pacientes con disfunción sistólica grave e inicio de inotrópico dobutamina (0.4%), dos pacientes fueron intervenidas de urgencia para colecistectomía (0.4%), 17 a laparotomía exploradora ( 3.49%), ocho a histerectomía (1.6%), se realizaron dos colocaciones de sonda endopleural (0.4%), dos colocaciones de balón de Bakri guiado por ultrasonido (0.4%), un reposicionamiento de tubo endotraqueal en quirófano por intubación selectiva, una resucitación cardiopulmonar guiada por ultrasonido en un caso de choque anafiláctico y paro cardiaco en piso y se colocaron 70 accesos vasculares guiados por ultrasonido (14.4%) por vía yugular externa, sin ninguna complicación vascular reportada.

Discusión

El uso del ultrasonido dentro de áreas críticas es por lo general un ultrasonido enfocado (point of care) centrado en un órgano para después abarcar un sistema (cardiovascular, cardiopulmonar, etc.) que después puede integrarse en un protocolo o incluso una combinación de ellos, entre los protocolos más importantes encontramos el protocolo BLUE (bedside lung ultrasound in emergency), el cual nos permite el diagnóstico diferencial en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, el protocolo FATE (focus assessed transthoracic echocardiography) busca de forma secuencial excluir la patología a nivel cardiaco, incluyendo tres imágenes cardiacas y una pleural, el protocolo RUSH (rapid ultrasound in shock [ultrasonido rápido en choque]), usado en pacientes en estado de choque, evalúa tres condicionantes, el corazón, la volemia y los grandes vasos.¹⁵,¹⁶ Por último, el protocolo FAST (focused assessment whit sonography in trauma) se utiliza en el examen y resucitación de pacientes con trauma buscando evidencia de líquido libre.¹⁷ Por lo que, a pesar de los múltiples protocolos diseñados hasta el momento, no hay un protocolo ultrasonográfico específico en la paciente obstétrica grave y código mater en la literatura mundial que nos permita la evaluación integral de las mismas.

En 2015 Viruez y colaboradores realizan una guía con el objetivo de describir la experiencia en la aplicación de ultrasonido en pacientes obstétricas críticamente enfermas ingresadas a la Unidad de Cuidados Intensivos de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de México, donde se estudiaron a 221 pacientes, de las cuales 154 (70%) ingresaron con diagnóstico de preeclampsia severa, 47 (21%) con hemorragia obstétrica y 20 (9%) con sepsis obstétrica, reportando cuatro muertes maternas, una por preeclampsia severa y tres por choque séptico refractario con mortalidad sólo de 1.8%, sugiriendo la aplicación de algoritmos sencillos que aporten datos relevantes y que orienten el manejo de las pacientes obstétricas.¹⁸,¹⁹ Sólo se enfocaron en describir la ultrasonografía en relación con los diagnósticos de las pacientes en la terapia intensiva y no en el escenario de activación de código mater, y no realizaron una evaluación analítica de las intervenciones.

A falta de protocolos en pacientes obstétricas graves y dado el alto índice de mortalidad y morbilidad en nuestro país, específicamente en nuestro estado, este protocolo tuvo como fin valorar la utilidad del protocolo en pacientes obstétricas graves guiado por ultrasonido (POGGU) tanto en la integración diagnóstica como en el manejo dentro del proceso de atención código mater. Entre los hallazgos más importantes reportados en este protocolo, encontramos las primeras causas de activación en código mater, estados hipertensivos del embarazo, hemorragia obstétrica, seguidas de enfermedades infecciosas, En comparación con el estudio previamente descrito en 2015, los principales diagnósticos de ingreso a la UCI no han tenido cambios relevantes, de las 500 pacientes ingresadas en nuestro protocolo, sólo se reportaron dos pacientes con desenlace fatal con diagnósticos de eclampsia con hemorragia cerebral intraparenquimatosa y neumonía asociada a la comunidad con una mortalidad de 0.4%. Teniendo en cuenta nuestros principales diagnósticos de activación de código mater, es fácil deducir por qué dentro del protocolo POGGU la insonación cardiaca y de grandes vasos obtuvieron mayor significancia estadística, ya que sirvieron como piedra angular para la realización de un diagnóstico y manejo oportuno específicamente en los estados de choque y como guías en el manejo y monitorización de la administración de líquidos y respuesta a volumen.

Con respecto al valor cualitativo que se otorgó a cada una de las categorías, un estudio prospectivo multicéntrico realizado en 2015 por Zieleskiewicz y colaboradores, donde se incluyeron 142 UCI de Francia, Bélgica y Suiza, demostró que la ecografía se utilizó para el diagnóstico en 87% y orientó sobre los procedimientos a realizar en 13% de los casos. Su uso influyó en las estrategias diagnósticas y terapéuticas en 84 y 69% respectivamente.¹⁹ En nuestro caso, en 20% de las pacientes obstétricas se fundamentó el diagnóstico, en 30.8% aportó información adicional al diagnóstico, en 26.6% fue decisivo para el diagnóstico y manejo. Es importante resaltar que en el estudio realizado por Zieleskiewicz se incluyeron no sólo pacientes obstétricas, sino población en general, por lo cual sugerimos que se realicen más estudios específicos en población obstétrica grave para determinar el grado de intervención.

Conclusiones

De nuestra población estudiada, 99.6% sobrevivió al ser intervenidas con el protocolo POGGU dentro del proceso de atención de respuesta rápida multidisciplinaria código mater, gracias a la detección oportuna de complicaciones que pudieron poner en riesgo la vida de la paciente, y al inicio de un tratamiento oportuno. De 97.2% de las pacientes se obtuvo por lo menos una ventana ecográfica para valoración, dato importante, ya que nos habla de la facilidad de su realización, a pesar de las condiciones anatómicas que debemos considerar en la paciente obstétrica.

Estos resultados demuestran la importancia del protocolo POGGU, ya que nos permite un diagnóstico rápido y un manejo aún más oportuno con el fin de evitar mayores tasas de mortalidad y morbilidad en las pacientes obstétricas graves en las que se activa el código mater. Por lo que se sugiere su implementación al momento de activar el código mater ya no sólo como una opción, sino de forma imprescindible (haciéndolo parte integral del lineamiento técnico de triaje obstétrico, código mater y equipo de respuesta inmediata obstétrica), pues son múltiples los beneficios que aporta como realizar el estudio a la cabecera del paciente, estudio no ionizante, la facilidad de trasladar el equipo (el mismo proceso código mater contempla llevar un ultrasonido al área de activación) así como un entrenamiento previo en ultrasonografía que no requiere una intensa curva de aprendizaje por profesores certificados para médicos no radiólogos. El uso de ultrasonido debe considerarse como parte esencial en el quehacer del médico intensivista al momento de valorar a una paciente obstétrica grave Figura 2.