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Introducción
Durante la gestión asistencial en las unidades de cuidados intensivos la predicción del riesgo se ha convertido en una herramienta muy útil para impactar favorablemente en objetivos y desenlaces; así lo demuestra la validación en la escala RIFLE (Risk, Injury, Failure, Lost, End renal stage disease) como instrumento para predecir la insuficiencia renal, esto permite al personal asistencial la toma de decisiones al lado de la cama del paciente.1
Teniendo en cuenta la pérdida porcentual de filtración glomerular alineada con los diferentes estadios en la progresión de la disfunción renal, se constituyen elementos de juicio para definir la inserción de un catéter peritoneal en un escenario clínico temprano y seguro que valide esta estrategia con valores agregados sobre las terapias de reemplazo renal convencionales.2 La diálisis peritoneal está muy subutilizada en pacientes adultos críticamente enfermos a pesar de su seguridad soportada en los anales de sus inicios, lo cual genera aumento en la carga de enfermedad que acompaña a nuestros pacientes objeto de terapias de reemplazo renal continuo.3
Presentación del caso
Paciente femenino en la sexta década de la vida, con cuadro clínico de una semana de evolución consistente en incremento del trabajo respiratorio y aumento de la clase funcional, así como con deterioro de los índices de oxigenación, por lo que fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos. Como antecedentes de importancia presentó hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y tabaquismo severo. La radiografía de tórax de sitio de traslado evidenció derrame pleural derecho e índice cardiotorácico aumentado de tamaño.
Ingresó a Unidad de Cuidados Intensivos con tensión arterial de 90/45, frecuencia respiratoria de 35 latidos por minuto, frecuencia cardiaca de 120 latidos por minuto, saturación de 75% al aire ambiente, febril con 38.5 oC. Como datos positivos durante el examen físico se mostró, entre la somnolencia y el estupor, con Glasgow de 9/15, ruidos cardiacos con galope por s3 y choque irradiado; taquicárdicos a pulso periférico, crépitos bibasales y lesión violácea en tercio distal de miembro inferior derecho sugestiva de erisipela. Electrocardiograma de ingreso con necrosis anterior extensa e inferior con eje izquierdo y taquicardia sinusal.
Se realizó impresión diagnóstica de insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca e infección de tejidos blandos; se procedió a proteger vía aérea, previa inducción de secuencia rápida que evidenció Cormack Lehane 3; se avanzó tubo orotraqueal, previa maniobra de BURP sin eventualidad.4,5 Los laboratorios de ingreso están resumidos en la Tabla 1.
Tabla 1: Laboratorios de ingreso.
| Hematología | Resultado | Química | Resultado |
|---|---|---|---|
| Glóbulos blancos | 18,500 mm3 | Nitrógeno ureico | 50 mg/dL |
| Glóbulos rojos | 4’500,000 mm3 | Creatinina | 1.4 mg/dL |
| Hemoglobina | 8.5 g/dL | Alanino aminotransferasa | 20 U/L |
| Hematocrito | 25% | Alanino glutamiltransferasa | 19 U/L |
| Plaquetas | 125,000 mm3 | Bilirrubinas totales | 1.1 mg/dL |
| Tiempo de protrombina | 13 segundos | Troponina I | 1.5 ng/mL |
| Tiempo de tromboplastina | 35 segundos | Dímero D | 8 mg/L |
Se accedió vía central subclavia derecha que documentó perfil frío y seco con importante acidemia metabólica y predictores agudos de bajo gasto con gradiente venoarterial de CO2 de 15 mmHg e hipoperfusión tisular con hiperlactatemia de 5,6,7 motivo por el cual se desplegaron terapias tempranas dirigidas por objetivos ante la posibilidad de sepsis de origen en tejidos blandos.8
Fue llevada a escanografía de tórax en virtud de hallazgos en radiografía de traslado, se documentó importante derrame pleural derecho, imagen en cuña con broncograma hacia el segmento lateral del lóbulo medio e importante cardiomegalia (Figura 1). De acuerdo con el resultado electrocardiográfico y los marcadores de necrosis miocárdica reportados en laboratorios de ingreso, se decidió realizar ecocardiograma Doppler dúplex color transtorácico donde se mostró fracción de eyección de 25% con hipoquinesia global difusa e hipertensión pulmonar moderada de 45 mmHg. Evolucionó con disminución en los volúmenes urinarios y con empeoramiento de la azoemia prerrenal, por lo que se resolvió inserción de catéter peritoneal ante la progresión del riesgo de injuria renal hasta la injuria renal leve.
Figura 1: Escanografía de tórax. Derrame pleural bilateral con colapsos posterobasales. Imagen en cuña del lóbulo medio.
Se informó zona de transporte baja de acuerdo con los niveles de glucosa del dializado de 950 mg/dL, por lo que se inició arrastre por convección con cuatro dianeales de dos litros de 2.5% cada uno para ultrafiltración de 200 cm3 por dianeal, además de breves periodos de permanencia con la intención de remoción de solutos y de solventes.9
Se recibieron reportes de cultivos de lavado broncoalveolar y hemocultivos, los cuales fueron negativos, se llevó a cabo monitoreo en asa cerrada durante la diálisis en asistencia proporcional que evidenció distensibilidad de 78 centímetros, resistencias de 3.5 centímetros litros por segundo sin sobredistención con elastancia de 14 centímetros y trabajo respiratorio impuesto de 0.7 joules por litro, índices de Tobin de 55 con 30% de asistencia por volumen y flujo, presión positiva al final de espiración de siete centímetros de agua y fracción inspirada de oxígeno de 50%.
Progresó con subdiálisis de solutos, motivo por el cual se eligió modificar concentraciones a 1.5% y 4.25% con base en la zona baja de transporte documentada por niveles de glucosa del dializado al inicio de la terapia dialítica.10 Se hizo seguimiento a propiedades pulmonares mecánicas dinámicas y estáticas durante diálisis con la concentración mencionada, por lo que se evidenció impedancia normal. Seguimiento en terapia peritoneal demostró mejoría de los nitrogenados, así como ultrafiltración de 1,200 c/c cada 24 horas. Los resultados están descritos en la Tabla 2.
Tabla 2: Evolución de nitrogenados.
| Creatinina (día) | Resultado (mg/dL) | Nitrógeno ureico (día) | Resultado (mg/dL) |
|---|---|---|---|
| 1 | 1.4 | 1 | 50 |
| 3 | 2.8 | 3 | 66 |
| 5 | 3.4 | 5 | 70 |
| 6 | 4 | 6 | 77 |
| 8 | 4 | 8 | 75 |
| 9 | 3.5 | 9 | 66 |
| 10 | 3 | 10 | 60 |
| 11 | 2.5 | 11 | 36 |
| 12 | 1.5 | 12 | 18 |
Fue llevada a medicina nuclear para estratificación coronaria de riesgo con isonitrilos, con lo cual se documentó miodilatada en fase de aturdimiento con defectos multivaso al estrés farmacológico con muy discreta mejoría al reposo, ante lo cual se difirió estratificación invasiva por riesgo de necrosis tubular aguda asociada a nefropatía inducida por contraste y ante la necesidad de mantener función renal residual (Figura 2).
Se comenzó proceso de liberación de la ventilación mecánica sin predictores de falla de extubación, por lo que se decidió liberación.11 Ante la imagen documentada en escanografía de tórax en cuña subpleural y marcadores de actividad fibrinolítica presentes, se realizó perfusión pulmonar que demostró múltiples defectos segmentarios de distribución vascular compatibles con tromboembolismo pulmonar (Figura 3).
Figura 3: Perfusión pulmonar. Defectos segmentarios de distribución vascular pulmón izquierdo y defecto basal derecho.
Evolucionó favorablemente por lo que se determinó traslado a piso por nefrología y medicina interna para continuar estudios y manejo médico.
Discusión
La membrana peritoneal cuenta con propiedades fisiológicas únicas para el desarrollo de diálisis de solutos y de solventes a partir de su constitución anatómica. La presencia de poros en sus diferentes tamaños junto con el mesotelio peritoneal constituye una condición favorable para dicho proceso que, aunado a las concentraciones de cada dianeal, permite la generación de gradientes de concentración que redunden en el impacto del procedimiento.12
Desde sus inicios, la diálisis peritoneal ha tenido modificaciones en sus concentraciones y a través del tiempo se ha logrado su estandarización con miras a impactar directamente en solutos solventes y estado ácido básico.13 Gracias a los estudios de Keshavia y colaboradores, en grupos de pacientes y al promediar la capacidad de filtración entre riñón normal, hemodiálisis de alto flujo, hemodiálisis estandarizada y diálisis peritoneal, podemos concebir en términos de tiempo la predicción de daño renal como elemento de partida para la toma de decisión en la iniciación de la diálisis peritoneal.14
Es numerosa la evidencia clínica soportada en las diferentes revisiones bibliográficas que apoyan la utilización del diálisis peritoneal en pacientes adultos críticamente enfermos con valores agregados sobre las terapias de reemplazo renal continuo convencional en cuanto a impacto en tiempo de estancia, riesgo de infección, mortalidad y recuperación de función renal residual.15-17 Recientemente se ha informado que la diálisis peritoneal ha mostrado efectos beneficios comparados con la hemodiálisis en los cambios de la densidad mineral ósea durante los primeros años de la terapia dialítica, así como mejor preservación de la densidad mineral ósea, especialmente en sitios óseos cuya matriz cortical es considerable y está asociada con baja mortalidad subsecuente.
La densidad mineral ósea cortical podría estar fuertemente asociada a los desenlaces clínicos aún más que la densidad trabecular.18 Asimismo existen series de casos en la literatura médica donde la diálisis peritoneal en pacientes adultos críticamente enfermos, con escalas de severidad pronóstica muy alta, se ha constituido como una herramienta favorable en el desenlace de los pacientes.19,20
Hasta hace poco las guías internacionales de diálisis peritoneal con base en GRADE consideraron la diálisis peritoneal como una modalidad segura en injuria renal aguda en cualquier escenario clínico con nivel de evidencia y grados de recomendación 1B. En cuanto al tipo de catéteres a utilizar, los flexibles resultan tener un valor agregado frente a los rígidos, esto en relación con la menor proporción de falla de ultrafiltración soportada con un grado de recomendación fuerte sobre la base de estudios observacionales.
El rendimiento de la membrana peritoneal en el cumplimiento de sus objetivos plausibles es tan alto que en entornos muy precarios, cuando está amenazada la integridad física de los pacientes, es concebida la utilización de tubos nasogástricos o cualquier otro dispositivo de drenaje de cavidad en condiciones de asepsia y antisepsia lo que está validado por fuertes recomendaciones y un nivel de evidencia basado en estudios observacionales incompletos. Tanto la técnica de inserción tunelizada como la administración profiláctica del antibiótico impactan favorablemente en metas internacionales de seguridad enfocadas en la prevención de infección 1A.21
La predicción del riesgo aplicado a la injuria renal aguda al interior de las unidades de cuidados intensivos con base en la escala RIFLE permite, en términos de tiempo, el aprovechamiento de la membrana peritoneal a través del conocimiento del porcentaje de transporte de membrana obtenido a partir de la glucosa del dializado y a partir de ello se puede inferir el transporte de solutos, solventes o arrastre por convección por medio de la generación de gradientes de concentración con miras a un proceso eficiente efectivo y eficaz.22 En este mismo orden de ideas, es necesaria la innovación, creatividad y gestión del conocimiento encaminadas a la predicción de la falla de ultrafiltración.
Medicina Intensiva del Tolima UCI Honda ha desarrollado un documento sobre la seguridad del paciente, a partir del cual se realiza trazabilidad a las fallas de ultrafiltración, lo que apuntala al cumplimiento de la verificación en entornos clínicos específicos, a saber:
Seguimiento a falla de ultrafiltración tipo I, la cual relacionada con liberación de prostaglandinas en respuesta al tipo de concentración utilizada con caída de gradientes de concentración por dilatación del mesotelio peritoneal y eventual despulimiento; esta condición está validada desde la identificación en las características macroscópicas del dializado y seguimiento a nitrogenados.
Seguimiento a falla de ultrafiltración tipo II, la cual relacionada con peritonitis esclerosante en relación con episodios de infección previa, administración de medicamentos intraperitoneal o contenido de acetato en las soluciones; validada por estado de malnutrición extrema, sepsis por traslocación y subdiálisis.
Seguimiento a falla de ultrafiltración tipo III, la cual está relacionada con activación de linfáticos colinérgicos y antecedentes vinculados con obesidad, multiparidad, diátesis de rectos, validada por imágenes diagnósticas y por trazabilidad de historia clínica.
Seguimiento a falla de ultrafiltración tipo IV, la cual está relacionada con desplazamiento del catéter, validada por imágenes diagnósticas e historia clínica.
Y, por último, la falla de ultrafiltración tipo V, a causa de hipertensión maligna y colagenosis validada desde los antecedentes del paciente.
Este formato institucional permite disminuir la incertidumbre, administrar la predicción del riesgo y evitar la materialización del evento adverso.23,24
Anteriormente la adecuación en la diálisis peritoneal tenía en cuenta las ocupaciones de los pacientes, su estilo de vida, la tolerancia a la misma y la presencia de síntomas como puntos de partida para la formulación de la diálisis; en la actualidad su rendimiento se alinea con la talla y tamaño del usuario, su estado nutricional y la presencia de función renal residual, con lo cual se ha optimizado la eficiencia de la membrana peritoneal.14
A pesar de los beneficios validados con evidencia y recomendación de la diálisis peritoneal iniciada en etapas tempranas de la injuria renal aguda sobre la hemodiálisis, existen dos circunstancias a las cuales se hace necesario realizar trazabilidad por riesgo exponencialmente alto de morbilidad y mortalidad, una de ellas es la depleción de albumina de los pacientes con diálisis peritoneal y la otra es la sobrehidratación de la masa ventricular izquierda, la cual se constituye como factor de riesgo de hipertrofia ventricular izquierda, que a su vez aumenta la mortalidad cardiovascular.
El seguimiento nutricional de los pacientes en diálisis peritoneal, así como el rendimiento metabólico de las proteínas se constituyen como elementos trazadores para prever las eventualidades comentadas. Desde el punto de vista clínico el seguimiento al edema periférico y la congestión pulmonar pueden ser predictores para la presencia de sobrehidratación, por lo que se recomienda la realización de espectroscopia por impedancia de cuerpo entero.25
Conclusiones
La predicción del riesgo aplicado a las escalas de disfunción renal en cuidado intensivo resulta ser una intervención muy útil para la toma de decisiones. Sobre la base de la escala RIFLE existe una correlación importante entre el compromiso del porcentaje de pérdida de filtración glomerular y el deterioro del gasto urinario, lo cual, con conocimiento de causa en entornos clínicos específicos, se constituye como una fuente importante de datos en la gestión diaria al interior de las unidades de cuidados intensivos.
La inserción de un catéter peritoneal para diálisis, a la luz de lo comentado anteriormente, forma parte de un modelo de gestión asistencial cuyas actividades están centradas en el despliegue de guías de práctica clínica enmarcadas en la predicción del riesgo, análisis de casos complejos, gestión del conocimiento y la individualización por paciente, lo que demuestra valores agregados en términos de estancia, infecciones, recuperación de función renal residual y mortalidad frente a otras intervenciones convencionales de reemplazo renal continuo. Hasta la fecha se han avanzado 375 catéteres peritoneales en un lapso de cinco años, con lo cual se ha encontrado un porcentaje de falla de ultrafiltración cercano a 2% en relación con fallas tipo IV y causas de desenlaces fatales atribuibles a la falla renal menores a 5%.
