Antecedentes

La medición de los diferentes indicadores que se estudian en la epidemiología es vital en el estudio de las enfermedades en la población. Deben conocerse con suficiente detalle, porque de la forma como se obtienen se derivarán las conclusiones a las que se llegue y, lo más importante, inclinarán a tomar alguna decisión en la atención médica de los pacientes o de una población, con el consiguiente daño o beneficio inherente a su adecuada interpretación. La epidemiología tiene diferentes definiciones y una de las más conocidas es la siguiente:

Es la rama de la medicina que estudia la distribución de las enfermedades en la población y sus determinantes.

En esta definición se señala toda su metodología; por una parte, describir la distribución de la enfermedad en la población mediante el estudio de la incidencia (que dicho sea de paso es la “medida reina” de los estudios epidemiológicos) y establecer cómo se distribuye la incidencia según el sexo, la edad, la raza y otras variables ―no tan fáciles de medir― como el estrato social o, incluso, conocer la incidencia según la residencia (urbana/rural), todo lo cual se conoce como epidemiología descriptiva.

El resultado de estos conocimientos puede apoyar a establecer hipótesis etiológicas que dirigirán el segundo gran rubro del quehacer de la epidemiología: determinar las causas (causalidad) de las enfermedades en una población, lo cual se ha denominado epidemiología analítica.

Antes del estudio de la distribución de las enfermedades en la población debe conocerse que:

La medición en epidemiología puede llevarse a cabo estudiando a las personas que enferman, es decir, analizando la morbilidad de o por las enfermedades; cuando el objetivo son las personas que fallecen, se estudia la mortalidad de las enfermedades.

Medidas de frecuencia

El estudio de las medidas de frecuencia, tanto en la morbilidad o mortalidad, comprende el análisis de la incidencia y prevalencia.

1. Incidencia acumulada

Esta medida cumple con el requisito de una tasa, es decir, tiene 3 componentes: numerador = A, denominador = A + B y t = tiempo. Generalmente para obtener esta medida se necesita tener un grupo de individuos que no tengan la enfermedad que se estudia, algunos de los cuales después de un tiempo determinado (por ejemplo, meses o años) pasan del estado de salud al de enfermedad. En esta medida, el numerador lo constituyen los individuos que enfermaron (A) y el denominador, los que no lo hicieron (A + B).

Por último, en este tipo de incidencia el tiempo (t) es fijo para todos los individuos, es decir, independientemente del momento en que enfermaron, todos tuvieron el mismo tiempo de seguimiento; por ello, el tiempo se elimina de la ecuación y solo queda A/AB.

La forma de analizar una tasa de incidencia acumulada (IA) es como una proporción, la cual puede multiplicarse por 100. Para ejemplificar: si se ha realizado el seguimiento a 100 individuos sanos durante un mes y se enfermaron 20, entonces se tendría que la IA en un mes fue de 20 % (IA = 20/100; IA = 0.2 × 100; IA = 20 %).

El tiempo de no exposición en los individuos que enferman es variable en esta tasa de incidencia y depende del momento en que enferman durante el periodo de estudio, situación que debería descontarse del tiempo total de seguimiento, sin embargo, no se toma en cuenta para el cálculo final.

2. Densidad de incidencia (DI)

Con esta medida se busca resolver el problema señalado para la IA; el cambio fundamental estriba en contabilizar el tiempo de exposición de toda la cohorte de estudio. Para esto existen dos métodos:

Figura 1 Tiempo-persona de una cohorte de 6 individuos. (Modificado de Abraira V. Medidas de frecuencia de la enfermedad) 

Figura 2 Tiempo-persona de una cohorte de 6 individuos. Se coloca a todos como si todos iniciaran al mismo tiempo (Modificado de Abraira V. Medidas de frecuencia de la enfermedad) 

Ejercicio sobre IA y DI

En los servicios de urgencias y de traumatología/ortopedia de un hospital se presentaron 20 casos de infecciones intrahospitalarias (IIH) entre 100 pacientes atendidos durante un periodo de 3 meses en cada servicio. Debido a que las IIH están relacionados con el lavado de manos antes y después de explorar a un paciente, se desea establecer un programa de lavado de manos para disminuir el número de pacientes con IIH, por lo cual se quiere identificar en qué servicio se debe iniciar primero dicho programa preventivo. Se sabe que en un servicio de urgencias los pacientes solo están internados máximo dos días, tiempo en el cual se decide su internamiento o alta hospitalaria; por el contrario, en un servicio de traumatología/ortopedia los pacientes pueden estar en promedio 10 días internados. Para contestar la pregunta se calcularon la IA y DI de ambos servicios:

RR, razón de tasas, según servicio = riesgo en urgencias/riesgo en traumatología/ortopedia

Con los resultados del ejercicio observamos como la IA (debido a que el tiempo es fijo para todos los pacientes) no distingue en qué servicio hay mayor riesgo de desarrollar una IIH. En cambio, cuando calculamos la DI se puede determinar que el riesgo de enfermar es mayor en el servicio de urgencias (0.1 comparado con 0.02), lo cual se comprueba con el riesgo relativo (RR) = 5. Se concluye que en el servicio de urgencias se tiene un riesgo mayor de desarrollar una IIH por lo cual sería más conveniente iniciar el programa de lavado de manos en él, dado que la velocidad con la que se enferman los pacientes es mucho más rápida que en el servicio de T/O.

Prevalencia

Como se señaló, la prevalencia es una proporción (P = A/A+B) y aunque también se le denomina como tasa de prevalencia, en realidad no lo es porque falta el tiempo, por ello también se le conoce como pseudotasa. La prevalencia mide la proporción de personas que se encuentran enfermas al momento de evaluar el padecimiento en la población, por lo tanto, no hay tiempo de seguimiento. Existen dos tipos de prevalencias:

• Prevalencia puntual. Esta prevalencia es la más común y, como un ejemplo podría conocerse el número de individuos internados en un hospital por un cuadro agudo de asma; aquí el número de pacientes internados por un cuadro agudo de asma es el numerador, mientras que el denominador será el total de pacientes internados en el hospital respectivo.

• Prevalencia de periodo. La prevalencia de periodo se define como la frecuencia de una enfermedad en un periodo de tiempo. Es una proporción que expresa la probabilidad que un individuo sea un caso en cualquier momento dentro de un determinado periodo de tiempo. El numerador serán los casos que desarrollaron la enfermedad antes y durante el periodo de estudio y el denominador es la población durante todo el periodo de estudio. El principal problema que plantea el cálculo de este índice es que la población total puede cambiar durante el período. Normalmente la población que se toma como denominador corresponde al punto medio del período considerado.

Cabe comentar que cuando se señala la prevalencia sin ninguna especificación de un tiempo durante el periodo de estudio, se está calculando prevalencia puntual.

Por último, es necesario conocer la relación que guardan la prevalencia, la incidencia y la duración promedio de la enfermedad. La fórmula de la prevalencia es:

P=I⋅T-

Dónde:

P = Prevalencia de la enfermedad

I = Incidencia

T = Duración promedio de la enfermedad

Es decir, la prevalencia aumentará, disminuirá o será estable dependiendo de la incidencia y la duración promedio de la enfermedad. Como ejemplo, utilizamos la prevalencia de los niños con cáncer, en quienes la prevalencia se ha incrementado porque la duración promedio de la enfermedad ha aumentado a pesar de que su incidencia es estable.

Para finalizar, en el Cuadro 1 se sintetiza los atributos y unidades de medición de la IA, DI y prevalencia.

Modificado de Greemberg RS, Daniels SR, Flanders WD, Eley JW, Boring JR. Medical epidemiology

Cuadro 1 Características de riesgo, prevalencia y tasa de incidencia 

Tendencia de la incidencia

Debemos puntualizar que en la epidemiología descriptiva de cualquier enfermedad el objetivo es conocer cómo se distribuye la enfermedad en la población, por ello lo primero que tenemos que estudiar son 3 características de la distribución de las enfermedades:

En el siguiente texto se resumen estos 3 elementos:

En el enunciado anterior se señala que se presenta el riesgo poblacional (incidencia) de cáncer en niños, de determinado lugar (cinco estados de la República Mexicana) y durante un periodo de 18 años (periodo de 1996 a 2013).

Pero cuando se quiere ser explícito sobre la tendencia de la incidencia, o sea si ha existido algún aumento, disminución o estabilidad en el riesgo poblacional, se deben considerar algunas características como la tendencia de una enfermedad, es decir, el incremento, decremento o estabilidad deben señalarse calculando la tasa. En el ejemplo anterior, si decimos que en el periodo de 1996-2013 tuvimos una tendencia de casos al aumento, no podemos afirmar que el riesgo de desarrollar la enfermedad en estudio está aumentando en la población; para determinar lo anterior debe calcularse la tasa de incidencia. El mayor número de casos solo indica que el denominador pudo aumentar y por eso tenemos más casos, pero no podemos señalar que el riesgo de desarrollar la enfermedad se ha incrementado.

Por ello, cuando presentamos la tendencia de las tasas en determinado periodo (1996 a 2013) y observamos que con el tiempo la incidencia va en aumento, debe interpretarse que el riesgo de desarrollar la enfermedad en la población de estudio va en aumento y, por lógica, debemos estudiar las causas de esa tendencia, de igual forma si la tendencia de la incidencia disminuye. Una tendencia de la incidencia estable indica que el riesgo de desarrollar la enfermedad no ha aumentado.

Para calcular la tendencia de una enfermedad debe tenerse un registro del número de casos que se presentan en la población cada año. Con los datos recabados se obtendrá el numerador de la tasa anual, el cual se dividirá en la población en riesgo para el año de estudio.

A este tipo de tasa de incidencia se les conoce como tasa de incidencia ordinaria, para obtenerla se divide el número de casos en un año específico (numerador) entre la población estimada al 30 de junio del año en estudio (denominador). Si estamos analizando el periodo de 1996 a 2013, la incidencia para cada año será el número de casos registrados por cada año entre la población estimada para ese año. Pero si quisiéramos conocer la incidencia promedio que se tuvo durante el periodo de 1996 a 2013, se deberá sumar el número de casos registrados durante el periodo de 18 años y, si la población ha sido estable, el denominador lo conformará la población estimada para el primer año de estudio (en 1996) y dado que la población permaneció estable esta población se multiplicará por 18, años de duración del periodo bajo escrutinio. Si la población no ha sido estable, sino que ha disminuido o incrementado, se deberán sumar las poblaciones registradas o estimadas para los años del periodo, que en el ejemplo serían 18 (1996 a 2013).

Finalmente se debe recordar que la tendencia de una enfermedad debe estimarse calculando las tasas, no solo señalando el número de casos absolutos.

Medidas de asociación

Las medidas de asociación básicas dependen del estudio que se realice y las principales son:

Estas medidas se obtienen cuando se lleva a cabo un estudio transversal analítico (Figura 3), cuya característica principal es obtener una muestra aleatoria y probabilística de la población de estudio. El objetivo es conocer la prevalencia de la enfermedad y buscar los factores asociados.

Figura 3 Esquemas conceptuales de diseño y análisis para un estudio transversal analítico 

Debido a que tanto la enfermedad como los factores de riesgo que se analizan se miden en el momento de la investigación, uno de los principales problemas con este diseño es que las asociaciones encontradas pudieran tener ambigüedad temporal, es decir, debido a que no hay seguridad de que la exposición al factor de estudio fue antes de la enfermedad, aunque se haya encontrado alguna asociación, no puede establecerse como tal; todos los marginales fluctúan aleatoriamente. De ahí que con frecuencia estos estudios se utilicen como exploratorios, para investigar en forma global el o los posibles factores de exposición que podrían influir en el desarrollo de alguna enfermedad.

Razón de momios de la prevalencia (RMP)

La RMP se obtiene mediante la siguiente ecuación:

RMP=adbc

Esta medida de asociación se obtiene cuando la enfermedad que se estudia no tiene o se desconoce el periodo de exposición para producir la enfermedad, peculiaridad que se observa en las enfermedades crónicas.

Es importante señalar que la forma como se interpretan las medidas de asociación siempre será dependiente de la escala, factor que se ejemplifica en la Figura 4.

Figura 4 Escala para la interpretación de las medidas de asociación 

1. Razón de momios (odds ratio)

Esta medida se obtiene de un diseño de casos y controles (Figura 5), en el que los casos son los individuos enfermos que se comparan con individuos no enfermos o que no tienen la enfermedad investigada. Debe recordarse que los casos deben ser representativos de las personas con la enfermedad que se estudia, y los controles deben obtenerse de la población de donde surgieron los casos, para evitar sesgos de selección, los cuales podrían invalidar los resultados.

Figura 5 Esquemas conceptuales de diseño y análisis para un estudio de casos y controles 

En un estudio de casos y controles, los marginales de las columnas están fijos porque el investigador decide qué relación desea, la mínima es 1 caso × 1 control, pero en general se señala que la relación 1 caso × 4 controles es con la que se alcanza la mayor información. El objetivo de aumentar la razón caso/ control es obtener un mayor poder estadístico. Esta medida se obtiene mediante la siguiente ecuación:

RM=adbc

2. Riesgo relativo

Si se analiza la incidencia acumulada se obtiene la razón de riesgos y si se estudia la DI se calcula la razón de tasas. En forma general, ambas se conocen como riesgo relativo (RR), pero depende del tipo de incidencia que se estudie. Estas medidas se obtienen de un estudio de cohorte (Figura 6), en el que se examinan dos grupos de población sin enfermedad, uno expuesto y otro no al factor de estudio. Ambas cohortes se siguen durante un tiempo específico y se observa a los enfermos que se presentan en una y otra. Los marginales de los renglones de la tabla cuadricelular son fijos porque el investigador calcula el número de expuestos y no expuestos que debe estudiar para responder la hipótesis planteada.

Figura 6 Esquemas conceptuales de diseño y análisis para un estudio de cohorte 

La razón de riesgos y la razón de tasas se estiman con la siguiente fórmula, en la cual lo único que cambia es el tipo de incidencia (IA o DI):

Estimación de la razón de riesgos=an1÷cn0

Estimación de la razón de tasas=aTP÷cTP

Medidas de impacto potencial

Las medidas de impacto potencial evalúan la efectividad que tienen las acciones realizadas por el personal de salud en el control de las enfermedades. Es decir, cuando se conoce uno o varios factores de riesgo asociados a una enfermedad y es posible eliminarlos, estas medidas indican cuánta proporción de enfermedad podrá evitarse al quitar el o los factores involucrados en la causalidad. En general se conocen 3 medidas de impacto potencial:

Síntesis y conclusiones

En el Cuadro 2 se sintetizan las medidas de frecuencia, de asociación o impacto potencial que pueden calcularse según el tipo de estudio.

Cuadro 2 Medidas que pueden obtenerse según el tipo de diseño de estudio 

Hay que considerar que las medidas para describir poblaciones tienen que ser interpretadas apropiadamente para que sean utilizadas a fin de tomar decisiones en diferentes escenarios, ya sea directamente en pacientes, hospitales, estados o países. Además, potencialmente deberán servir para llevar a cabo estudios de investigación para determinar, en su caso, alguna etiología y con ello ayudar a disminuir el riesgo de morbilidad o mortalidad de una población determinada.

Se espera que la síntesis de las diferentes medidas de la epidemiología descriptiva y de la epidemiología analítica que se presentan en este artículo de revisión, sirva de apoyo para que tanto la prevalencia, incidencia, el riesgo relativo, razón de momios, o bien, las medidas de impacto sean obtenidas de una manera más eficiente y, que su conocimiento ayude a tomar mejores decisiones clínicas.