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Antecedentes
En 1933, Wise y Sulzberger sugirieron el término dermatitis atópica (DA).1 En la actualidad, la definición que habitualmente se usa es la referida por Hanifin y Rajka en 1980: es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, caracterizada por intenso prurito y periodos de remisión y exacerbación. Con frecuencia se asocia con manifestaciones respiratorias de origen alérgico, elevación de IgE sérica y eosinofilia tisular.2 Actualmente se considera una enfermedad compleja y heterogénea en la que los subtipos dependen de las citocinas.3,4
En Latinoamérica, la prevalencia promedio de la DA en niños es de 11.3 %,5 con un rango entre 6 y 30.8 % en esa misma población y entre 1 y 3 % en la población adulta. Las variaciones en la prevalencia dependen del grupo examinado, país, clima y método de recolección de la información, entre otros factores. Se ha observado que existe mayor frecuencia de DA en las zonas urbanas que en las rurales.6
Hace aproximadamente dos décadas, Wuthrich clasificó a la DA en dos formas básicas:
Extrínseca: afecta aproximadamente entre 70 y 80 % de los pacientes adultos con sensibilización a alimentos o alérgenos ambientales y se acompaña de elevación sustancial de los niveles de IgE en suero.
Intrínseca: se observa en 20 a 30 % de los casos, en combinación con bajos niveles de IgE y en ausencia de sensibilización alérgica detectable.7
Aproximadamente 80 % de los pacientes con DA tiene niveles séricos de IgE elevados asociados con variedad extrínseca;8 los niveles de IgE pueden ser > 10 000 UI/mL.9
Caso clínico
Hombre de 19 años, con antecedentes heredofamiliares (madre con dermatitis atópica) y personales patológicos: asma en la edad preescolar y dermatitis atópica leve a los 4 años, tratada con corticoides tópicos de baja potencia y antihistamínicos. En ese entonces se le realizaron pruebas cutáneas, las cuales fueron positivas a Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae, por lo que se llevó a cabo inmunoterapia durante 8 meses, después de la cual no regresó a consulta hasta después de 15 años.
El padecimiento que se describe aquí lo inició al presentar DA generalizada con eritema, edema, erupciones, costras, liquenificación, escoriación, resequedad, zonas de hipopigmentación y prurito intenso. Conforme al índice SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), la puntuación fue de 84.3, con la que se clasificó la DA como severa (Figuras 1 y 2).
Figura 1 Piernas con dermatitis atópica severa: eritema, costras, liquenificación y zonas de hipopigmentación.
Se prescribieron 6 mg de deflazacort, una tableta cada 12 horas durante tres semanas; 500 mg de claritromicina, una tableta cada 12 horas por dos semanas, 75 mg/día de hidroxicina y uso de crema con sucralfato y cuidados generales de la piel con un gel libre de detergente y cremas emolientes.
Se solicitaron los siguientes estudios: biometría hemática, cuantificación de IgE sérica, citometría de flujo, biopsia de piel y química sanguínea de seis elementos. Dos semanas después, el paciente acudió a consulta con los resultados:
Biometría hemática: eosinofilia de 8 %.
Química sanguínea: resultados normales.
Citometría de flujo: valores de células NK (natural killer) bajos CD 16+CD 56+/CD 45 (%) = 114; células NK CD 16+ CD 56+/CD 45 = 4.69; cociente (CD/4/CD8) = 0.91; IgE de 34 400 UI/mL.
Biopsia de piel: piel con hiperplasia epidérmica, espongiosis moderada y acantosis, hasta la formación de pequeñas vesículas subcórneas con escasos histiocitos en su interior; dermis con dilatación generalizada del plexo capilar superficial e intermedio, así como infiltrado histiocítico perivascular y aislados de eosinófilos y mastocitos. Diagnóstico de atopia crónica.
Dados los altos niveles de IgE y la severidad de la DA, se decidió aumentar la dosis del deflazacort a 1 mg/kg (60 mg/día) durante 12 semanas. Con esta nueva dosificación del medicamento, el SCORAD disminuyó a 26.2 (DA moderada), por lo que se continuó con la dosis por 12 semanas más. Como el SCORAD bajó a 11.4 (DA leve), se inició el descenso del fármaco: 6 mg cada semana.
A la semana 36 del tratamiento, la puntuación del SCORAD fue de 12.5 y los niveles de IgE fueron de 14 450 UI/mL, por lo que se disminuyó la dosis del medicamento a 48 mg/día por 6 semanas, después de las cuales el SCORAD fue de 14.2 y los niveles de IgE de 6800 UI/mL. Volvió a disminuirse la dosis del fármaco a 42 mg por 6 semanas y se adicionaron 15 mg de metotrexate, dos días a la semana. La disminución de la dosis de deflazacort se llevó a cabo hasta llegar a 18 mg, dosis de mantenimiento, continuando con 3 mg por 4 semanas y 3 mg cada 4 días por 4 semanas.
Una vez que se obtuvo índice de SCORAD de 3.5, IgE de 9978 UI/Ml y estabilidad clínica, se tomó la decisión de suspender el deflazacort y el metotrexate. En total se administró deflazacort durante 57 semanas y el metotrexate durante 27 semanas.
Como tratamiento de mantenimiento se continuó con un corticoide tópico de baja potencia en las lesiones residuales de cuello y piernas. Se prescribió tacrolimus a 0.1 % en las lesiones donde ya había curación, para mantener estas áreas sin brotes nuevos. Al mismo tiempo se inició con el factor de transferencia (extracto dializado de leucocitos), 2 mg/24 horas por 4 días como terapia de inicio, 2 mg/dos veces por semana durante 5 semanas, 2 mg/una vez por semana por 5 semanas, 2 mg cada 10 días por seis semanas y finalmente 2 mg cada 15 días, dos dosis (Figura 3). Además, se indicó ácido fólico de lunes a viernes, vitamina D y calcio.
En los estudios de control que se llevaron cada dos meses no se registró mielosupresión, toxicidad hepática ni fibrosis pulmonar.
Durante el tratamiento, el paciente presentó rinosinusitis, faringitis, otitis media no supurada y dermatoconjuntivitis, tratadas oportunamente.
Discusión
El caso presentado es interesante debido a que se describe un paciente con DA severa de larga evolución y niveles de IgE que llegaron a 34 400 UI/mL. Debe considerarse que la IgE está incrementada en 70 a 80 % de los pacientes con DA, elevación que tiende a correlacionarse con la extensión e intensidad de la enfermedad.10
El paciente fue tratado inicialmente con un esquema combinado de deflazacort y metotrexate (por el bajo costo y mayor nivel de adherencia terapéutica); posteriormente, cuando la puntuación del SCORAD descendió de 84.3 a 3.5, con cortisona tópica de baja potencia, tacrolimus y factor de transferencia, los cuales fueron prescritos en función de la evolución de la DA severa. El esquema combinado general no ha sido reportado en la literatura, solo el uso aislado de los medicamentos se encuentra referido en los algoritmos para el tratamiento de la DA.11,12,13
Consideramos importante hacer énfasis, como se describe en la literatura,10 que la cuantificación de las células NK registró una baja de hasta 50 % y que el cociente CD4/CD8 se encontró bajo (0.91) en la citometría de flujo.
Siempre será necesario hacer el diagnóstico diferencial con el síndrome de Job y diversas genodermatitis: síndromes de hiper-IgE, de Omenn, de Netherton, de la piel exfoliada tipo B, de dermatitis grave-alergias múltiples de desgaste metabólico, de Wiskott-Aldrich, de Loeys-Dietz, de IPEX, pentasomía X y déficits de prolidasa y de STAT5B.14
No existe una pauta en cuanto a la administración de corticoides orales y metrotexate en la DA severa. Al paciente referido se le prescribió por largo tiempo el corticoide, como se indica en la literatura;17 se eligió deflazacort porque causa menos efectos adversos en el metabolismo de los huesos y carbohidratos.15
Hasta el momento, aun cuando existen varios algoritmos para el tratamiento de la DA severa,16,17 no existe una modalidad capaz de modificar el curso de la enfermedad. Actualmente está disponible el dupilumap, un anticuerpo monoclonal completamente humano que bloquea las interleucinas 4 y 13 (motores de la inflamación mediada por linfocitos T helper-2), el cual ha demostrado tener buenos resultados en dermatitis atópica.18
Si bien es deseable que el tratamiento con deflazacort no se prolongue por tanto tiempo, en la práctica privada hemos observado que los pacientes con escasos recursos económicos tienen impedimento para acudir a la consulta como se programa, lo que se traduce en periodos terapéuticos más largos.
