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Abreviaturas y siglas
RAA, reacción adversa a alimento
AA, alergia alimentaria
Antecedentes
La población pediátrica presenta altas cifras de enfermedades alérgicas como asma, eccema y rinitis, sin embargo, poco se sabe de la reacción adversa a alimento (RAA).1 Se estima que aproximadamente 20 % de la población presenta a lo largo de su vida alguna de sus formas clínicas, intolerancia o una alergia alimentaria.2,3 La prevalencia global de alergia alimentaria (AA) se estima entre 1 y 10 %, la intolerancias a la lactosa en 10 % y la intolerancia al gluten de los cereales en 1 %.4,5,6 Lamentablemente, el tratamiento de estas entidades prácticamente se encuentra limitado a evitar el alimento o alimentos responsables de las manifestaciones alérgicas o de intolerancia.
En Cuba, se desconoce la magnitud de la RAA, si bien los estudios sobre asma y enfermedades alérgicas han demostrado elevada morbilidad. Según resultados del centro ISAAC La Habana, las prevalencias estimadas en edades escolares y adolescentes ubican al país entre la posición intermedia y superior en asma, eccema y rinitis: entre 32 y 13 %, lo que pudiera sugerir que las AA -una de las primeras manifestaciones alérgicas en individuos susceptibles y factores de riesgo para el posterior desarrollo del resto de las enfermedades alérgicas (marcha alérgica)- podría ser elevada en la edad preescolar.7,8,9 El estudio de estas enfermedades en un país tropical puede arrojar resultados particulares, especialmente en Cuba, que posee un magnífico sistema nacional de salud, condiciones ambientales y estilos de vida característicos y un bloqueo por más de 50 años que repercute económica y socialmente. El enfoque global en la última década implica el estudio de los factores protectores que mejoran la tolerancia a los agentes causantes (alérgenos), pero son escasos los que ayudan a descubrir los factores predisponentes, principal objetivo de este trabajo.
Método
La metodología del estudio Historia Natural de la Sibilancia en una Cohorte de Niños de La Habana, Cuba (HINASIC) fue explicada detalladamente con anterioridad.10 Las madres o tutores de 1543 niños fueron invitados a participar entre marzo de 2010 y marzo de 2013, pertenecientes a 17 policlínicos de cuatro municipios de La Habana (Arroyo Naranjo, Cerro, Habana del Este, La Lisa). El protocolo del estudio fue aprobado por los comités científicos y de ética del Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología de La Habana y de la Escuela de Medicina de la Universidad de Nottingham, Reino Unido. El consentimiento oral y escrito fue obtenido desde el inicio de la investigación por los custodios legales de los niños.
El objetivo del estudio inicial fue identificar las exposiciones ambientales que pudieran incrementar el asma y las enfermedades alérgicas en Cuba.9,10,11 La recolección de datos consistió en el cuestionario ISAAC con adición de algunas variables de interés por los investigadores, el cual fue aplicado por un entrevistador (pediatra o médico familiar) a padres o tutores. Se obtuvieron datos demográficos, características de los síntomas, estilo de vida, ambiente, tipo de familia (funcional y disfuncional), antecedentes prenatales y posnatales, obtenidos de la revisión de la historia obstétrica y clínica de los niños, así como mediciones antropométricas al momento de la entrevista. Los cuestionarios fueron 100 % llenados de forma correcta.
La información se introdujo en una base de datos, se corrigieron los errores obvios y se eliminó la no plausible. Todo el análisis estadístico se realizó con Stata versión 12 (Stata Corp., Texas, Estados Unidos), usando comandos survey para permitir el uso del diseño muestral previsto. Se consideró RAA cuando se respondió afirmativamente a la pregunta ¿algún médico le ha dicho que su hijo (a) tiene alergia o intolerancia a algún alimento? Para identificar el alimento causante se preguntó ¿a cuál alimento tuvo reacción adversa? Elegir al menos uno era diagnóstico de reacción adversa a alimento y distinción del nombre del alimento causal.
Se registró transgresión alimentaria durante el primer año cuando se refirió haber transgredido alimento en cualquier momento durante el primer año de vida. Se interpretó transgresión alimentaria según mes de nacido cuando durante los primeros seis meses se introdujo yema de huevos, frijoles o cítricos; a los nueve meses, pescado y productos ahumados o jamón; y a los 12 meses, huevo entero, productos ahumados o jamón. Se consideró como alimentos alergizantes a productos no elaborados en casa como yogur, flan, papas fritas envasadas, jaleas, chocolate, bebidas de fantasía (gaseosas, con colorantes u otros aditivos), jugos de sobre, en caja o botella, néctar, embutidos, etcétera. Las medidas antropométricas fueron tomadas al momento de la entrevista por personal certificado. La exposición a humo ambiental de tabaco fue positiva en todos los niños con un familiar conviviente fumador o que presentara niveles de nicotina > 12 mg/L.
Análisis de datos
Se calcularon frecuencias absolutas y porcentajes como medidas de resumen para las variables cualitativas. Se aplicó la prueba de tendencia de Cochran-Armitage para identificación de tendencia de los porcentajes en las categorías para variables ordinales. Bajo la premisa del cumplimiento de los criterios de causalidad para todos los factores considerados se realizó análisis bivariado, obteniendo razones de momios (RM) crudas e intervalos de confianza de 95 % para cada variable de exposición. Las variables significativas (p < 0.05), clínica y epidemiológicamente se sometieron al modelo de regresión logística multivariado mutuamente ajustado y a la modelación paso a paso para obtener el modelo final, calculando errores estándares robustos ajustados por municipios. Se consideró como variables confusoras a priori a la exposición al humo ambiental de tabaco, infecciones comunes y municipio de residencia, pero no fueron retenidas en el modelo final por no modificar la asociación 10 % o más.
Resultados
La muestra quedó constituida por 1546 niños; los municipios más representados fueron Arroyo Naranjo y Habana del Este (38.6 y 33.5 %, respectivamente) (Cuadro 1). El sexo masculino representó 52.3 %; 90 % de los datos del cuestionario fue aportado por los padres. La incidencia acumulada de RAA fue de 5.7, 1.9 y 0.8 % al uno, dos y tres años de edad, respectivamente. La incidencia acumulada en los primeros tres años de vida fue de 8.4 % (rango de 5.7 a 11.1). La prevalencia fue de 5.7, 4 y 2.5 % al uno, dos y tres años, respectivamente.
Cuadro 1 Característica de la población de estudio.
| Todos los niños | |||
|---|---|---|---|
| Variables | Categorías | (n = 1543) | % |
| Sexo | Masculino | 790 | 51.2 |
| Femenino | 753 | 48.8 | |
| Color de piel | Blanca | 695 | 45.0 |
| Mestiza | 652 | 42.3 | |
| Negra | 196 | 12.7 | |
| Municipio | Habana del Este | 480 | 31.1 |
| Cerro | 229 | 14.8 | |
| La Lisa | 264 | 17.1 | |
| Arroyo Naranjo | 570 | 36.9 | |
| Madre con trabajo remunerado | No | 595 | 38.6 |
| Sí | 948 | 61.4 | |
| Nivel educacional madre | Primaria/secundaria | 443 | 28.7 |
| Preuniversitario | 895 | 58.0 | |
| Universitario | 205 | 13.3 | |
| Estado civil de la madre | Soltera | 316 | 20.5 |
| Casada/viviendo en pareja | 1113 | 72.1 | |
| Divorciada/separada | 114 | 7.4 | |
| Ingreso familiar (MN) | < 225 | 122 | 7.9 |
| 225-499 | 679 | 44.0 | |
| 500-999 | 551 | 35.7 | |
| ≥ 1000 | 191 | 12.4 | |
| Presencia de hermanos | No | 526 | 34.1 |
| Sí | 1017 | 65.9 | |
| Hermanos mayores | No | 793 | 51.4 |
| Sí | 750 | 48.6 | |
| Fumadores en el hogar | No | 742 | 48.1 |
| Sí | 801 | 51.9 | |
| Tipo de familia | Funcional | 1306 | 84.6 |
| Disfuncional | 237 | 15.4 | |
| Sensibilizados (PCP) (n = 879) | Positivo | 351 | 41 |
| Negativo | 498 | 59 | |
| Media ± DE | |||
| Peso en kg | 15.8 ± 2.6 | ||
| Talla en cm | 95.6 ± 6.8 | ||
DE = desviación estándar, PCP = prueba cutánea por punción, RIQ = rango interqualtílico, APF = antecedentes patológicos familiares de atopia
Fue suficiente la ingestión de un solo alimento para provocar la RAA en 70.8 %. La leche de vaca fue el alimento más involucrado con la RAA. Los síntomas más comúnmente referidos correspondieron al sistema gastrointestinal (Cuadro 2).
Cuadro 2 Alimentos y síntomas de la reacción adversa a alimentos. Estudio HINASIC, 2010-2013.
| Primer año | Segundo año | Tercer año | Todos | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| No | % (IC 95%) | No | % (IC 95%) | No | % (IC 95%) | No | % (IC 95%) | ||
| Cantidad de alimento | |||||||||
| 1 alimento | 66 | 50.8 (40.8-60.8) | 19 | 14.6 (7.6-21.7) | 7 | 5.4 (1.6-9.2) | 92 | 70.8 (61.3-80.3) | |
| > 1 alimento | 22 | 16.9 (8.9-25.0) | 10 | 7.7 (2.4-12.9) | 6 | 4.6 (0.0-9.4) | 38 | 29.2 (19.7-38.7) | |
| Tipo de alimento involucrado | |||||||||
| Leche de vaca | 48 | 36.9 (23.2-47.6) | 7 | 5.4 (1.0-9.7) | 5 | 3.8 (0.0-8.9) | 60 | 46.2 (29.4-59.8) | |
| Huevo | 15 | 11.5 (7.0-16.0) | 6 | 4.6 (1.1-6.6) | 5 | 3.8 (0.0-8.5) | 26 | 20.0 (13.7-24.7) | |
| Pescados | 12 | 9.2 (2.9-15.6) | 4 | 3.1 (0.0-6.2) | 4 | 3.1 (0.0-6.6) | 20 | 15.4 (8.1-22.6) | |
| Ahumados | 12 | 9.2 (3.2-15.3) | 4 | 3.1 (0.2-5.9) | 2 | 1.5 (0.0-3.7) | 18 | 13.8 (6.4-21.3) | |
| Soya | 8 | 6.2 (0.7-11.6) | 5 | 3.8 (0.9-6.8) | 3 | 2.3 (0.0-4.9) | 16 | 12.3 (6.3-18.4) | |
| Cítricos | 5 | 3.8 (1.2-6.5) | 6 | 4.6 (0.0-10.1) | 2 | 1.5 (0.0-3.4) | 13 | 10.0 (2.7-17.3) | |
| Otros | 25 | 19.2 (11.1-27.3) | 14 | 10.8 (4.6-16.9) | 5 | 3.8 (1.3-6.3) | 44 | 33.8 (25.9-41.8) | |
| Síntomas | |||||||||
| Diarreas | 58 | 44.6 (35.2-54.1) | 17 | 13.1 (7.4-18.8) | 7 | 5.4 (0.2-10.6) | 82 | 63.1 (56.5-69.6) | |
| Rash en piel | 40 | 30.8 (21.2-40.3) | 14 | 10.8 (3.2-18.3) | 3 | 2.3 (0.2-4.4) | 57 | 43.8 (35.1-52.6) | |
| Cólicos | 31 | 23.8 (17.0-30.7) | 8 | 6.2 (1.8-10.5) | 8 | 6.2 (0.1-12.2) | 47 | 36.2 (27.5-44.8) | |
| Vómitos | 37 | 28.5 (21.3-35.6) | 10 | 7.7 (2.3-13.1) | 5 | 3.8 (0.4-7.3) | 52 | 40.0 (32.0-48.0) | |
| Otros | 9 | 6.9 (2.1-11.7) | 2 | 1.5 (0.0-3.6) | 4 | 3.1 (0.3-5.9) | 15 | 11.5 (6.7-16.4) | |
Porcentajes calculados en 130 sujetos que tuvieron reacción adversa a alimentos.
Luego del ajuste de los factores de confusión, los principales factores de riesgo identificados fueron el consumo de alimentos alergizantes durante el primer año de vida (RM = 2.33 [1.28-4.25], antecedentes personales de uso de antibióticos (RM = 1.88 [1.09-3.23]), presencia de roedores en la vivienda (RM = 1.82 [1.27-2.62]), presencia de la cocina en la habitación del niño (RM = 1.75 [1.24-2.47]), presencia de moho o humedad en la vivienda (RM = 1.65 [1.18-2.31]), sobrepeso de la madre durante el embarazo (RM = 1.64 [1.08-2.49]) y antecedentes personales de alergia a picadura de insectos (RM = 1.55 (1.05-2.29]) (Cuadro 3).
Cuadro 3 Factores asociados con reacción adversa a alimentos (multivariado).
| Factores | Categorías | n | % | RM | IC 95% |
|---|---|---|---|---|---|
| Estado nutricional de la madre durante el embarazo | Desnutrida | 19 | 1.2 | 2.00 | 0.97-4.11 |
| Bajo | 229 | 14.8 | 0.99 | 0.62-1.58 | |
| Normal | 944 | 61.2 | 1.00 | ||
| Sobrepeso | 285 | 18.5 | 1.64 | 1.08-2.49 | |
| Obesa | 66 | 4.3 | 1.02 | 0.47-2.24 | |
| APP alergia a picadura de insectos | Sí | 849 | 55.0 | 1.55 | 1.05-2.29 |
| No | 694 | 45.0 | 1.00 | ||
| APP de uso de antibióticos | Sí | 1006 | 65.2 | 1.88 | 1.09-3.23 |
| No | 537 | 34.8 | 1.00 | ||
| Moho o humedad en la vivienda | Sí | 486 | 31.5 | 1.65 | 1.18-2.31 |
| No | 1057 | 68.5 | 1.00 | ||
| Cocina en la habitación del niño | Sí | 155 | 10.0 | 1.75 | 1.24-2.47 |
| No | 1388 | 90.0 | 1.00 | ||
| Consumo de alimentos alergizantes | Sí | 1259 | 81.6 | 2.33 | 1.28-4.25 |
| No | 284 | 18.4 | 1.00 | ||
| Presencia de roedores | Sí | 470 | 30.5 | 1.82 | 1.27-2.62 |
| No | 1273 | 82.5 | 1.00 |
Se controló el municipio y tabaquismo en el hogar. APP = antecedente personal patológico
Discusión
El objetivo del presente estudio fue identificar la incidencia, prevalencia y principales factores asociados con el diagnóstico médico de reacción adversa a alimento en una muestra de infantes de la capital cubana. Este tema ha sido poco estudiado mediante diseños epidemiológicos basados en cohortes seguidas desde el nacimiento en países de bajos y medianos recursos; la mayoría de los estudios se registra en países desarrollados, confiriendo a la AA el principal objetivo y, por tanto, las investigaciones sobre la RAA son menos abundantes.12,13,14,15,16,17,18,5
Las principales fortaleza de este trabajo estriban en el diseño, inédito para el área del Caribe, el cual permite identificar causalidad; la buena cooperación de los padres o tutores de los niños, que posibilitó la recolección de los datos necesarios para la confección del cuestionario; la presencia de un magnífico sistema nacional de salud en el país, caracterizado por la universalidad, gratuidad y accesibilidad, con servicios de alergia en la atención primaria en todos los municipios, lo que traduce una definición de caso basada en un diagnóstico médico especializado. La principal limitación fue no haber aplicado la prueba de oro para confirmar la alergia o la intolerancia a alimentos: el reto oral al alimento, lo que provocó obtener la variable de respuesta a través del autorreporte por parte de los padres o tutores.
La escasez de investigaciones con diseño similar aunada a las diferencias en la definición de caso, grupos de edades seleccionados, tipo de población, escalas de medición de la ocurrencia, entre otros, dificulta contrastar resultados. Pese a ello, la incidencia acumulada de 8 % a los tres años de edad es similar a la de otros estudios epidemiológicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis realizados durante las dos últimas décadas.12,13,14,15,16
Cifras de reacciones adversas a alimentos (7.7 %) similares a las de este trabajo son referidas en varios estudios realizados en niños a tres años en diferentes momentos en Estados Unidos entre 1980 y 1983, 2006 (6.0 %) y 2014 (8 %).14,19,20 En Noruega, en el seguimiento de una cohorte en 1998 a partir del reporte de los padres, Eggesbø et al. identificaron 19.0, 18.7 y 20.9 % a los 12, 18 y 24 meses de edad, respectivamente.15
En adultos holandeses, la incidencia de RAA osciló entre 12.4 y 25 % y se confirmó que entre 1.5 y 3.5 % de los casos correspondió a verdaderas AA, lo que traduce la mayor frecuencia de la intolerancia alimentaria respecto a la AA.16 Otro estudio realizado en Alemania analizó datos provenientes del cuestionario del estudio MONICA, en población entre 25 y 74 años, que estimó una prevalencia de historia de alergia e intolerancia a alimentos de 20.8 %, según el autorreporte, con mayor significación en mujeres que en los hombres (27.5 y 14.0 %, respectivamente).3
Recientemente, Acker et al., en el Reino Unido, conforme datos de alergia recolectados en las bases electrónicas de salud de pacientes entre 2000 y 2013, declararon una prevalencia de RAA de 3.6 %, con una media de 1.4 ± 0.1.21 Nwaru et al., luego del análisis de 30 artículos publicados en Europa entre 2000 y 2012, refirieron la incidencia de AA durante el primer año de vida entre 0.3 y 20.3 % y de 0 a 38.7 % entre los dos y cinco años de edad, teniendo en cuenta siete definiciones diferentes.12 Datos procedentes de un metaanálisis que incluyó Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, varias regiones de Australia, Nueva Zelandia, Europa y Escandinavia, y, estudios realizados en países mediterráneos, Japón, Corea y China indican una incidencia de AA entre 1 y 10 %.5,13,17,18
En Latinoamérica, un metaanálisis reciente que abarcó 20 investigaciones de siete países, en su mayoría realizados en pacientes alérgicos y con medios diagnósticos diferentes, estimó 10.1 % en Colombia y 38.5 % en Chile. Se concluye que existe alta variabilidad y que es necesario realizar un estudio multicéntrico con metodología similar para obtener datos más confiables y comparables.22
Tanto la incidencia acumulada como la prevalencia de RAA a la edad de un año de edad fue superior respecto a los dos siguientes años, resultados coincidentes con los de otros análisis.23,26 El desarrollo de tolerancia clínica, aunque menos relevante durante estos primeros años de la vida para algunos alimentos, es posiblemente la causa de estos hallazgos. Estudios iniciales reportaban tolerancia de 80 % entre los tres y cinco años para leche y huevos y más recientemente se ha estimado que la tasa de resolución para alergia a la leche de vaca es de 79 % a los 16 años y para alergia al huevo de 68 %. En contraste, solo alrededor de 20 % de los niños desarrolló tolerancia al maní y menos de 10 % tolerancia a las nueces, de ahí la importancia que en la actualidad se atribuye a estos dos alimentos.24,25,26
Síntomas y tipo de alimentos
Las manifestaciones gastrointestinales fueron los síntomas más frecuentes, similar a lo encontrado en la mayoría de los trabajos revisados.
La leche de vaca fue el alimento más frecuentemente relacionado para desarrollar RAA. Resultados similares fueron encontrados en ensayos con base en evidencia nivel 1, donde la incidencia de AA osciló entre 2 y 5 %.27 Se conoce que características relacionadas con la dieta materna, prácticas de ablactación, dieta infantil, epigenética o factores del medio ambiente puede provocar variaciones respecto a las cifras encontradas en otros países, según la confirmación de un metaanálisis reciente.28
Factores de riesgo
Los factores de riesgo relacionados con el ambiente y estilos de vida han sido un hallazgo en múltiples trabajos.29,30,31 La exposición a alérgenos influye tanto en la sensibilización, como en la aparición de los síntomas alérgicos. Si bien la sensibilización más frecuente en AA es por vía digestiva, existe la posibilidad de sensibilización y manifestaciones clínicas por alérgenos inhalados. La capacidad de sensibilización de estos antígenos está influida por múltiples variables: momento de contacto, cantidad y tipo de aeroalérgeno.29 La presencia de hongos, roedores, cocina en la habitación del niño y el consumo por el niño de alimentos alergizantes son factores bien conocidos.
Una explicación particular tiene la ingestión de alimentos alergizantes, entre los cuales se incluyeron productos embutidos y enlatados, en los que las sustancias aditivas pudieran dar cuenta del incremento del riesgo a AA e intolerancia a alimentos. En varios estudios, fundamentalmente en países desarrollados, se ha comprobado el incremento de eccema o dermatitis atópica relacionada con AA y antecedentes de la ingestión de alimentos con aditivos.31,32
En una revisión reciente sobre sensibilidad a aditivos alimentarios, aminas vasoactivas y salicilatos efectuada por Skypala et al. se hizo evidente la relación entre estos elementos, dermatitis atópica y alergia alimentaria.33
Aun cuando las evidencias indican que la introducción de comidas complementarias no debe retrasarse y la diversidad de la dieta en la vida temprana es importante, la naturaleza cada vez más procesada de la dieta occidental, en combinación con la influencia sobre el microbioma del intestino, puede contribuir a la creciente incidencia de la enfermedad alérgica, incluyendo la AA.32,33
Se reconoce la relevancia de la etapa prenatal en el desarrollo de AA durante la infancia y la edad adulta.30,32,33,34,35 El sobrepeso materno, identificado como un factor de riesgo para el desarrollo de las enfermedades alérgicas, es un tema que sigue siendo discutido por varios autores.30 Los resultados obtenidos en La Habana se unen a los de trabajos donde la dieta materna desempeña un importante papel en el desarrollo de las enfermedades alérgicas en la descendencia. Probablemente interacciones entre el antecedente alérgico materno, el tipo de alimentos ingerido relacionado con el sobrepeso materno y su posible origen alergizantes o el momento de su ingestión durante la gestación pueden contribuir al origen de la alergia/intolerancia alimentaria en los hijos, datos no explorados en este estudio.35,36,37,38) Hasta nuestros días, las dietas de exclusión durante el embarazo no son aconsejables, por lo que profundizar en este aspecto deberá ser una prioridad.
La alergia a la picadura de insectos fue un factor independiente para el desarrollo de la RAA; sugiere una causa potencial de sensibilización cutánea asociada con los síntomas digestivos en niños pequeños, digna de estudios futuros. La elevada presencia de insectos en el trópico y los resultados obtenidos hacen plantearse la importancia de introducir esta condición en las investigaciones sobre enfermedades alérgicas. La ausencia en el cuestionario de la exploración del tipo de insecto provocó no indicar medidas dirigidas específicamente a una especie, no obstante, la abundancia de mosquitos y hormigas en los ecosistemas tropicales y subtropicales pudiera dar una pista en futuras intervenciones.
El uso de antibióticos fue otro factor de riesgo identificado después de ser controlado en el análisis de infecciones comunes. La disbiosis del microbioma intestinal provocada por este grupo farmacológico pudiera ser la explicación de esta asociación, campo de la ciencia de reciente estudio. Estos resultados engrosan la evidencia de la relación encontrada por Hirsch et al., entre este factor, desarrollo de enfermedades alérgicas e intolerancia a alimentos.36,37 Lamentablemente, el equipo de investigación en el presente estudio no consideró este factor como relevante al diseñar el cuestionario y, por lo tanto, no se preguntó el tipo de antibiótico utilizado, lo cual contribuyó a un análisis menos profundo. Se sugiere tener en cuenta este aspecto en futuros estudios.
Conclusiones
La prevalencia estimada de RAA hacen considerarla un problema de salud en el niño pequeño en La Habana. Los síntomas gastrointestinales y la leche de vaca como alimento causal se reafirman como características más frecuentes. Se identificaron factores de riesgo modificables relacionados con las condiciones socioeconómicas.
Este conocimiento puede contribuir a la formulación de estrategias futuras que no solo permitirían la disminución de las RAA, sino también el desarrollo de otras enfermedades alérgicas, entre ellas el asma. Es necesario profundizar en los factores causales.
