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Antecedentes
La rinitis es una enfermedad crónica que inicia con frecuencia en la infancia y persiste a lo largo de la vida, generando un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes en todos los grupos de edad.1 Los síntomas de la rinitis alérgica (RA) pueden causar malestar físico, emocional e incapacidad funcional. La interferencia en la productividad en el trabajo o en la escuela puede generar un impacto social significativo, así como alteraciones del sueño asociadas con síntomas nasales más graves.2,3
Una parte significativa de pacientes con RA utiliza medicamentos sin prescripción médica, con poca frecuencia acude a consulta, busca ayuda en la comunidad o atención por el médico de atención primaria (MAP).4,5,6
Durante los últimos años se han desarrollado directrices internacionales para el diagnóstico y tratamiento de la RA, con el objetivo de mejorar la atención médica de estos pacientes,1,7,8,9sin embargo, el impacto de estas directrices en la práctica de los MAP es poco conocido.10
La iniciativa Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma (ARIA) fue iniciada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1999 y se publicó en 2001.7
Los objetivos iniciales fueron proponer una nueva clasificación para la RA, promover el concepto de multimorbilidad en asma y rinitis y desarrollar directrices que pudieran ser utilizadas globalmente para todos los países y poblaciones.
Desde entonces, la guía ARIA ha pasado por varias actualizaciones y ha sido difundida y aplicada en más de 70 países, con énfasis en la implementación de tecnologías emergentes para una medicina personalizada e individualizada. La revisión de ARIA 2016 reiteró la necesidad de proporcionar una vida activa y saludable para los pacientes que padecen RA, independientemente de su edad, sexo o condición socioeconómica, buscando reducir las desigualdades sociales y de salud derivadas de la enfermedad.1,8,9
Es importante, destacar la importancia de que los MAP sean alentados a conocer y utilizar la guía ARIA en su práctica diaria.11,12
Las dificultades en la utilización de las guías ARIA en la práctica clínica pueden ser consecuencia de falta de concientización acerca de la enfermedad, comunicación inadecuada en la relación médico-paciente, desconocimiento de la guía, limitaciones propias de los sistemas de salud locales, duración del tratamiento o las propias creencias de los pacientes sobre los medicamentos, lo que genera un tratamiento inadecuado.13
Como la mayoría de los pacientes con RA en primera instancia acude para su diagnóstico y tratamiento a los MAP, el objetivo de este estudio piloto fue evaluar y comparar el nivel de conocimientos sobre RA y las recomendaciones de la guía ARIA en MAP de Brasil, Paraguay y Uruguay.
Métodos
Estudio observacional, cuantitativo para evaluar y comparar el nivel de conocimientos de MAP Brasil, Paraguay y Uruguay.
La recolección de los datos se realizó de octubre a diciembre de 2017. Fue utilizado un cuestionario virtual, autoadministrado, derivado de la versión original en inglés del ARIA One Airways Questionnaire1 (cuadros 1 y 2), para lo cual utilizamos Google Forms.
Después de la traducción al portugués y español por dos traductores independientes, se hizo la conciliación de los mismos para ajustes de las diferencias y la preparación del cuestionario final, el cual fue respondido por 15 MAP de cada país participante para evaluar la selección y la claridad del cuestionario. Después de evaluar las sugerencias de los encuestados y su pertinencia, se hicieron las adecuaciones necesarias y las versiones finales de los cuestionarios fueron incorporadas a una plataforma online.
Para acceder al cuestionario, los participantes recibieron un enlace que direccionaba a Google Forms: https://goo.gl/forms/L2EkT381aIRiZbeh1 e informaron su dirección de correo electrónico (cuadro 1). Esta medida evitó la duplicidad de cuestionarios respondidos por un mismo participante.
Cuadro 1 Cuestionario para médicos de atención primaria
Parte 1. Información general | ||||||||||||||
1. Edad: ________ años | ||||||||||||||
2. Género: |
a) Femenino |
b) Masculino |
||||||||||||
3. ¿Dónde trabaja? (mencione lugar de trabajo) | ||||||||||||||
4. Este establecimiento, administrativamente, puede ser encuadrado como (señalar una sola alternativa): | ||||||||||||||
a) Unidad básica de salud ( ) |
c) Unidad de urgencias ( ) |
|||||||||||||
b) Clínica privada ( ) |
d) Servicio universitario ( ) |
|||||||||||||
5. Vínculo laboral: | ||||||||||||||
a) Concurso público-estado ( ) | ||||||||||||||
b) Concurso público-provincial o departamental ( ) | ||||||||||||||
c) Contratación temporal ( ) | ||||||||||||||
6. ¿Hace cuantos años ejerce como médico de atención primaria? | ||||||||||||||
1 año ( ) |
1 a 5 años ( ) |
6 a 10 años ( ) |
Más de 10 años ( ) |
|||||||||||
7. ¿En que año se graduó y en que institución universitaria? | ||||||||||||||
Año de conclusión del curso: ____ | ||||||||||||||
Institución: |
a) Pública ( ) |
b) Privada ( ) |
||||||||||||
Parte II. Conocimientos | ||||||||||||||
8. ¿Sabe usted qué es rinitis alérgica? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
9. De haber respondido afirmativamente, tilde los principales síntomas de la rinitis alérgica | ||||||||||||||
Secreción nasal intensa ( ) |
Estornudos ( ) |
Picazón en la nariz ( ) |
||||||||||||
Conjuntivitis ( ) |
Obstrucción nasal ( ) |
Picazón en los ojos ( ) |
||||||||||||
Cefalea ( ) |
Tos ( ) |
Silbido en el pecho ( ) |
||||||||||||
Falta de aire ( ) |
Dificultad para dormir ( ) |
Dificultad para realizar ejercícios ( ) |
||||||||||||
10. Frecuencia con que usted solicita información al paciente sobre sus síntomas cuándo este concurre a la farmacia con síntomas respiratorios. | ||||||||||||||
1. Nunca pregunto ( ) |
3. Raramente pregunto ( ) |
|||||||||||||
2. Siempre pregunto ( ) |
4. Frecuentemente pregunto ( ) |
|||||||||||||
11. ¿Le pregunta al paciente cuánto tiempo hace que presenta síntomas respiratorios? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
12. ¿Pregunta al paciente si el tiene esos síntomas todo el tiempo en épocas específicas del año? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
13. ¿Pregunta al paciente si esos síntomas ocurren cuando está cerca de animales o expuesto a algún alérgeno en su casa o en el trabajo? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
14. ¿Pregunta al paciente si alguna vez un médico lo ha diagnosticado como portador de rinitis alérgica? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
15. Si el paciente usa descongestivos nasales, ¿le pregunta con qué frecuencia lo hace? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
16. ¿Pregunta al paciente si la secreción nasal es clara o purulenta? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
17. ¿Pregunta al paciente si además presenta falta de aire o silbido en el pecho? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
18. ¿Ha preguntado al paciente si alguna vez ha sido diagnosticado como asmático, o le han dicho que tiene asma? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
19. En ese caso, ¿los síntomas de rinitis alérgica agravan el asma? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
20. ¿Los síntomas de rinitis alérgica que presenta el paciente interfieren en sus actividades diarias? (escuela, trabajo) |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
21. ¿Le pregunta usted al paciente si tiene otros problemas de salud o está usando cualquier otra medicación? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
22. Si el paciente solicita una orientación, ¿qué medicación recomendaría? |
||||||||||||||
Antihistamínicos 1ª generación ( ) |
Antihistamínicos 2ª generación ( ) |
|||||||||||||
Antihistamínico + vasoconstrictor sistémico ( ) |
Vasoconstrictores tópicos nasales ( ) |
|||||||||||||
Corticosteroides orales ( ) |
Corticosteroides tópicos nasales ( ) |
|||||||||||||
Corticosteroides inhalados ( ) |
Homeopatia ( ) |
|||||||||||||
23. ¿Le sugeriría al paciente consultar a un especialista? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
24. ¿Conoce usted las guías ARIA (Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma) para médicos de atención primaria? |
Sí ( ) |
No ( ) |
||||||||||||
El cuestionario está formado por dos partes: la primera con datos demográficos, edad, sexo, municipio y lugar de trabajo, tiempo de servicio, formación académica, tipo de institución de graduación y durante cuánto tiempo. La segunda parte evalúa los conocimientos sobre RA y guía ARIA (cuadro 1).14
Al responder el cuestionario, los datos obtenidos fueron automáticamente transferidos a una base de datos vinculada a Google Forms.
Se consideraron los siguientes criterios de inclusión: ser MAP, aceptar participar en el estudio mediante la aceptación del consentimiento libre y esclarecido (TCLE), proporcionar su dirección electrónica, responder el cuestionario online disponible en el enlace de Google Forms y cuestionario totalmente contestado.
Fueron excluidos del estudio cuestionarios incompletos. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Científico y de Ética de la Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción Alto Paraná, Paraguay.
El análisis de los datos se realizó conforme a las respuestas proporcionadas. Los datos fueran presentados en frecuencias simples y por tratarse de un estudio piloto se utilizó una muestra de conveniencia y no fue realizado cálculo de muestra previo.
Resultados
Participaron 336 MAP: 109 de Brasil, 127 de Paraguay y 100 del Uruguay. Predominó el sexo femenino: Brasil 73 %, Paraguay 50.4 % y Uruguay 70 %. El promedio de edad fue de 31 años; 45.5 % de los MAP trabajaba en la comunidad, 22 % en servicios de emergencia y 21.1 % en consultorio privado.
Con relación al tiempo de formación, 34 % de los MAP de Brasil tenía más de 10 años, 67 % de los de Paraguay entre uno y cinco años y 82 % de los MAP de Uruguay menos de un año (cuadro 2).
Cuadro 2 Respuestas de los médicos de atención primaria al cuestionario ARIA One Airways questionnaire (después de la traducción y la adaptación) y país de origen
Pregunta |
Brasil (n = 109) |
Paraguay (n = 127) |
Uruguay (n = 100) |
||||||
n |
% |
n |
% |
n |
% |
||||
Sexo | |||||||||
Femenino |
67 |
73 |
64 |
50.4 |
70 |
70 |
|||
Masculino |
42 |
37 |
63 |
49.6 |
30 |
30 |
|||
Local de trabajo | |||||||||
Consultorio particular |
21 |
19.3 |
9 |
7.1 |
41 |
41 |
|||
Unidad básica de salud |
71 |
65.1 |
23 |
18.1 |
59 |
59 |
|||
Servicio de urgencias |
0 |
0.0 |
75 |
59.1 |
0 |
0.0 |
|||
Actividad universitaria |
0 |
0.0 |
20 |
15.7 |
0 |
0.0 |
|||
Años de formación | |||||||||
Menos de un año |
19 |
17.4 |
36 |
28.3 |
82 |
82 |
|||
1-5 años |
28 |
25.7 |
67 |
52.8 |
16 |
16 |
|||
Mas de 10 años |
38 |
34.9 |
4 |
3.1 |
2 |
2 |
|||
Principales síntomas de la rinitis alérgica | |||||||||
Estornudos |
105 |
96.3 |
36 |
28.3 |
100 |
100 |
|||
Coriza intensa |
104 |
95.4 |
18 |
14.2 |
76 |
76 |
|||
Prurito nasal |
92 |
84.4 |
82 |
64.6 |
100 |
100 |
|||
Obstrucción nasal |
97 |
89.0 |
2 |
1.6 |
82 |
82 |
|||
Los síntomas se presentan todo el tiempo o en alguna época específica del año? | |||||||||
Sí |
102 |
93.6 |
127 |
100.0 |
3 |
3 |
|||
¿Los síntomas ocurren cuando se está cerca de animales o expuesto a alérgeno en el hogar o en el trabajo? | |||||||||
Sí |
102 |
93.6 |
100 |
78.4 |
3 |
3 |
|||
¿Alguna vez un médico diagnosticó rinitis alérgica? |
|||||||||
Sí |
73 |
67.0 |
107 |
84.3 |
33 |
33 |
|||
¿Usa a menudo descongestionantes nasales? | |||||||||
Sí |
97 |
89.0 |
127 |
100 |
57 |
57 |
|||
¿Falta de aire en el pecho? | |||||||||
Sí |
89 |
81.7 |
108 |
85.0 |
28 |
28 |
|||
¿Existe diagnóstico médico de asma? | |||||||||
Sí |
89 |
81.7 |
115 |
90.6 |
7 |
7 |
|||
¿Los síntomas de rinitis alérgica agravan el asma? |
|||||||||
Sí |
85 |
78.0 |
105 |
82.7 |
6 |
6 |
|||
¿Los síntomas de rinitis alérgica interfieren con las actividades diarias (escuela o trabajo)? | |||||||||
Sí |
92 |
84.4 |
61 |
48.0 |
10 |
10 |
|||
Existen otros problemas de salud o se está utilizando cualquier otra medicación? | |||||||||
Sí |
104 |
95.4 |
127 |
100.0 |
16 |
16 |
|||
Si el paciente solicita una orientación terapéutica,¿cuál medicación recomendaría? | |||||||||
Antihistamínicos primera generación |
45 |
41.3 |
5 |
3.9 |
6 |
6 |
|||
Antihistamínicos segunda generación |
61 |
56.0 |
3 |
2.4 |
35 |
35 |
|||
Corticosteroides tópicos nasales |
85 |
78.0 |
117 |
92.1 |
54 |
54 |
|||
Homeopatía |
19 |
17.4 |
1 |
0.8 |
0 |
0.0 |
|||
¿Deriva al paciente al especialista? | |||||||||
Sí |
26 |
26.6 |
0 |
0.0 |
22 |
22 |
|||
¿Conoce la guía ARIA? | |||||||||
Sí |
26 |
26.6 |
79 |
62.2 |
6 |
6 |
|||
Los médicos de Brasil y Uruguay reconocieron los principales síntomas de RA (84 a 100 %): en Paraguay, 64.6 % reconoció como síntomas principales el prurito nasal y 28.3 % el estornudo (cuadro 2).
Los médicos de Brasil y Paraguay reconocieron la importancia de la exposición del paciente a animales y alérgenos en casa o en el trabajo, así como el impacto de las comorbilidades asociadas con RA, en ellas el asma y su impacto en la calidad de vida del paciente (cuadro 2).
En Uruguay, 97 % de los MAP no preguntaba al paciente sobre la presencia de síntomas nasales y el contacto con animales, o la exposición a alérgenos en su casa o en el trabajo, 67 % nunca preguntaba al paciente sobre el diagnóstico médico de RA, 43 % no solicitaba información sobre la frecuencia del uso de descongestivos nasales (cuadro 2).
En cuanto a la información sobre asma, en Uruguay los MAP no indagaban acerca de diversos aspectos: 93 % sobre el diagnóstico médico de asma, 72 % sobre la falta de aire o silbidos en el pecho del paciente, 94 % si la presencia de RA empeoraba los síntomas de asma, 90 % sobre la interferencia de los síntomas de RA en las actividades diarias del paciente y 84 % sobre otros problemas de salud o uso concomitante de otro medicamento (cuadro 2).
El tratamiento fue variable, la utilización de corticosteroides tópicos nasales en Brasil se observó en 78 %, en Paraguay en 92 % y en Uruguay en 54 %. En relación con los antihistamínicos, 41.3 % de los MAP de Brasil prescribió los de primera generación; solo 6.3 % de los MAP en Paraguay los prescribieron (3.9 % de primera generación y 2.4 % de segunda generación) y 17 % de los MAP en Brasil prescribía homeopatía (cuadro 2).
En cuanto a la derivación de los pacientes a especialistas, 73.4 % de los MAP de Brasil, 78 % de Uruguay y 100 % de Paraguay no derivan al paciente con RA al especialista y solamente 26.6 % de Brasil, 62 % de Paraguay y 6 % de Uruguay conocían la existencia de la guía ARIA (cuadro 2).
Discusión
La RA es uno de los 10 principales motivos de consulta a los servicios de atención primaria. A pesar de su capacidad, poco médicos poseen conocimientos suficientes para el manejo de pacientes alérgicos, lo que dificulta su diagnóstico y determina el seguimiento inadecuado.6,15
El conocimiento sobre las buenas prácticas en enfermedades alérgicas por parte de los MAP son fundamentales para la mejor gestión de las mismas.
Algunos estudios demuestran que las conductas en los servicios de atención primaria no siempre son consistentes con los consensos internacionales más recientes; en nuestra investigación solo 14 % de los MAP identificó todos los criterios de los síntomas de RA.11,12,15,16
En nuestro estudio, solo los médicos de Brasil y Uruguay nombraron los cuatro síntomas predominantes en los pacientes con RA (secreción, estornudos, picazón y obstrucción nasales), los médicos de Paraguay consideraron el prurito nasal y los estornudos más relevantes y a pesar de que la obstrucción nasal es uno de los síntomas más perturbadores de la RA, solamente 1.6 % de los médicos Paraguay la señalaron como importante. Este hecho es significativo, ya que la obstrucción nasal afecta a la mayoría de los individuos con RA y tiene un impacto significativo sobre la calidad de vida, el sueño, las emociones, la productividad en el trabajo o la escuela y la capacidad de realizar actividades diarias.17
El asma y la RA son problemas de salud comunes en todo el mundo, con un impacto sustancial para la sociedad en términos de sufrimiento, uso de servicios de salud y recursos socioeconómicos. Por lo tanto, la detección temprana y el tratamiento ideal de la RA deben ser una prioridad, principalmente cuando el paciente presenta comorbilidades asociadas.18
Van Hoecke et al. evaluaron la capacidad de los MAP en la identificación de pacientes con asma y rinitis asociada y mostraron que 74 % señalaron esta asociación.19 Sin embargo, nuestros resultados indican que los médicos de Uruguay que atendían principalmente niños y adolescentes no tenían conocimientos suficientes sobre la relación asma y RA y el impacto de la segunda sobre la primera,1 a pesar de que la RA en estos grupos de edad es una condición crónica frecuente.18
Los mismos consideran que los MAP recientemente egresados y con una experiencia clínica igual o menor a cinco años19 son los mejores receptores para guías y consensos, sin embargo, nuestro estudio mostró que 82 % de los médicos de Uruguay con menos de un año de egresados tenían escaso conocimiento sobre RA y sus comorbilidades.
Los resultados de Papadupolous y Savvatianos indican que si bien 90 % de los pacientes alérgicos debería recibir tratamiento adecuado en la atención primaria, esto no ocurre debido a factores como falta de educación de los médicos en enfermedades alérgicas; es probable que por esta razón los médicos de Uruguay desconocieran el impacto de la RA en el asma.1,20
Es importante recordar que los pacientes con comorbilidades asociadas pueden tener una forma más grave de la RA, la cual podría ser mejor controlada si el médico conociera el impacto de esas comorbilidades,21 situación que no ocurría en 84 % de los médicos de Uruguay, quienes no interrogaban a sus pacientes sobre otros problemas de salud o la utilización de otros medicamentos que pueden interferir en la conducción de la RA.
La elección del tratamiento para RA por parte de los médicos generales es interesante.
Demoly et al. evaluaron los esquemas de tratamiento prescritos por médicos generales a pacientes con RA: encontraron que 90 % de los pacientes con RA había recibido tratamiento con antihistamínicos y solo 45 %, corticosteroides tópicos nasales; estos resultados son similares a los obtenidos en nuestro estudio en los médicos de Brasil y Paraguay.16
De acuerdo con Van Hoecke et al., solo 10 % de los MAP participantes en su estudio recomendó tratamiento compatible con la guía ARIA y 25 % de los pacientes evaluados por Spinozzi et al. no recibió tratamiento a pesar de presentar síntomas claros de RA.19,21
Es importante destacar que con frecuencia, aun cuando el MAP cuente con la información adecuada sobre el abordaje del paciente con RA, existen factores que interfieren en la prescripción medicamentosa, como la condición socioeconómica del paciente, costo de la medicación o si recibe los fármacos de forma gratuita.22
Estos factores pueden explicar la menor tasa de prescripción de corticosteroides tópicos nasales, raramente disponibles para el tratamiento de la RA en las unidad de atención primaria a la salud y la mayor prescripción de antihistamínicos de primera generación23,24 entre los MAP de Brasil, donde esos fármacos se encuentran disponibles de forma gratuita en ese tipo de unidades.
Se recomienda la referencia al especialista de los pacientes con RA para muchas circunstancias clínicas, incluyendo síntomas de RA no controlados, calidad de vida reducida o con comorbilidad como asma.25
En nuestra investigación constatamos que la mayoría de los MAP participantes no envía a los pacientes con RA al especialista, aun cuando se ha demostrado que la referencia mejora la salud, el funcionamiento social, la vitalidad y la calidad de vida de los pacientes.26,27
Constatamos la guía ARIA era desconocida por 73.4 % de los MAP de Brasil, 38 % de Paraguay y 94 % de Uruguay, lo que explica la falta de directrices homogéneas y constituye un área de oportunidad para la educación médica continúa.19
La elevada prevalencia de RA, la reducción de la calidad de vida del paciente que la padece, las importantes consecuencias económicas que determina y al riesgo de comorbilidad que presenta, representa una carga considerable para el paciente y la sociedad en su conjunto.
El incremento sobre el conocimiento de la guía ARIA implica mejor manejo de la enfermedad, determinando cambios importantes en el comportamiento de los médicos, profesionales de salud y pacientes,11 sin embargo, la divulgación de la misma en los últimos 10 años fue muy baja entre los especialistas (alergólogos, neumólogos y pediatras) y prácticamente nula entre los MAP.
Son necesarias herramientas específicamente direccionadas y estrategias complementarias como conferencias, seminarios y ateneos para que la guía ARIA sea nuevamente difundida.
El conocimiento más profundo sobre la guía incrementará la sensibilización de los MAP a la utilización de las nuevas tecnologías emergentes de la medicina individualizada y predictiva, donde podrán encontrar herramientas para la mejor gestión de sus pacientes con RA.28,29,30
En conclusión, directrices como ARIA se desarrollaron para mejorar y facilitar la implementación de evidencias científicas en la práctica clínica, pero sigue siendo limitado el impacto de ellas en el trabajo cotidiano de los MAP. Este estudio hace énfasis en la necesidad de mayores esfuerzos por parte de los gestores de salud, sociedades científicas y universidades, para que el conocimiento, diseminación y aplicación de directrices de diagnóstico y tratamiento, basadas en evidencias para RA, sean difundidos principalmente en la práctica de cuidados primarios. Así mejorará el conocimiento de las nuevas tecnologías móviles o aplicaciones para la gestión de la enfermedad, proporcionando una vida activa y saludable a los pacientes con RA.
