Antecedentes

El síndrome de Steven-Johnson atípico (SSJA) se ha descrito como un enantema con compromiso de al menos dos áreas (mucosa oral, conjuntival, genital o gastrointestinal), asociado con fiebre pero sin compromiso de piel. Entre las causas asociadas con SSJA se encuentran medicamentos (penicilinas, tetraciclinas y antiinflamatorios no esteroideos, entre otros.), virus (de Epstein-Barr y herpes) y bacterias como Mycoplasma pneumoniae (MP). Se han descrito casos de SSJA relacionados con MP en Norteamérica, Europa, Asia y Latinoamérica.^1,2,3,4 Los casos de SSJA causados por MP se han observan predominantemente en hombres adultos entre los 18 y 38 años.⁵

Reporte de caso

Paciente de 35 años, sin antecedentes personales patológicos conocidos y sin antecedente de consumo de medicamentos crónicos ni productos homeopáticos. Consultó por tos seca, cefalea universal y sensación febril no cuantificada de dos semanas de evolución. Había sido atendido en un centro de segundo nivel de atención, donde se documentó enantema faríngeo y se le administró tratamiento con acetaminofén y clorfenamina oral, sin mejoría clínica. El día anterior a la hospitalización presentó lesiones ampollosas (serosanguinolentas) en cavidad oral, disfagia, dificultad para la apertura bucal e inyección conjuntival bilateral. No se documentó compromiso de piel, mucosa genital o perianal en ese momento. Los análisis indicaron 9300 leucocitos/mm³, con 7090 neutrófilos/mm³ y 38.11 mg/dL y una velocidad de eritrosedimentación (VES) de 58 mm/hora. El examen general de orina, las pruebas de función renal y hepáticas resultaron normales. Debido a lo anterior se le administró 1 g/día de metilprednisolona intravenosa por tres días, para continuar al término del tercer día con 25 mg/día de prednisona y ajuste de la dosis.

Adicionalmente se le administraron 10 mg de clorfenamina intravenosa cada ocho horas y solución mucosítica (mezcla de hidróxido de aluminio, lidocaína a 2 % y difenhidramina) en enjuagues cada seis horas. Al tercer día de tratamiento, el paciente no mostraba mejoría. En la radiografía de tórax se observó infiltrado intersticial basal derecho, por lo que se prescribió tratamiento para neumonía, con cobertura antibiótica con cefotaxima. Al quinto día de hospitalización, el paciente continuaba con dificultad para la apertura bucal, edema y eritema en boca, con ampollas en ambos labios (figura 1) y sin lesiones cutáneas. Al décimo día, el paciente presentó eritema, edema y lesiones erosivas fibrinoides blanquecinas en el glande, con cultivo negativo para bacterias.

Figura 1 Edema, eritema y escaras en labios, además de placas blanquecinas en mucosa oral. 

Se decidió aumentar la prednisona a 50 mg/día vía oral y se completaron siete días con cefotaxima. Se realizó endoscopia nasofaríngea, demostrándose mucositis amplia de cavidad oral, con extensión a faringe y laringe, sin compromiso de mucosa nasal (figura 2). Además, se tomó biopsia de la mucosa del labio inferior y glándula salival, en la que se registró mucosa ulcerada sin epitelio valorable, con sialoadenitis crónica.

Figura 2 Placas blanquecinas en mucosa de hipofaringe, con edema circundante a nivel de ambos senos piriformes y valleculas. 

Se realizaron estudios serológicos (inmunoglobulina G [IgG]) para citomegalovirus, IgM para virus de Epstein-Barr IgG y virus herpes I y II (IgM), cuyos resultados fueron no reactivos. Además, se realizó IgM para MP (el día 22 de haber iniciado con síntomas), la cual resultó negativa. El diagnóstico molecular de infecciones respiratorias en esputo (Biofire™ FilmArray™, Biofire Diagnostic, Salt Lake City, Utah, Estados Unidos) resultó positivo para MP. Con base en este hallazgo se comenzó tratamiento con 500 mg de claritromicina oral cada 12 horas; a los cinco días, el paciente presentó mejoría del estado general, disminución del tamaño de las lesiones en glande y cavidad oral y reducción en el valor de la PCR a 5.94 mg/dL. Debido a lo anterior, fue egresado con la prescripción de completar 14 días con la claritromicina y 50 mg/día de prednisona oral (con un descenso gradual hasta suspender). A las dos semanas del egreso, 90 % de las lesiones en mucosas había desaparecido. El cuadro tuvo resolución completa a las catorce semanas. Como dato epidemiológico relevante, una semana después del egreso del paciente, su hermano presentó neumonía adquirida en la comunidad con PCR en esputo positiva para MP.

Discusión

El síndrome de Steven-Johnson (SSJ) es una entidad poco frecuente pero severa, caracterizado por rash y compromiso mucocutáneo. Se ha descrito que el MP puede inducir la variante clásica (con rash) y la atípica (sin rash), en ambos casos la mortalidad reportada es menor a 3 %, a diferencia del SSJ inducido por fármacos, en la cual es de aproximadamente 10 % en los adultos.⁴ Para el SSJ atípico inducido por MP también se han descrito varias nomenclaturas como SSJ sin lesiones en piel, SSJ incompleto y síndrome de Fuchs, quien lo describió por primera vez en Alemania hace aproximadamente 150 años.⁵

En la reciente revisión de Vujic et al., quienes recopilaron 13 casos con SSJA inducido por MP, se describe que todos los pacientes presentaron pródromo de tos, malestar y fiebre aproximadamente una semana antes de la aparición de la mucositis; alrededor de 60 % presentó compromiso genital, hallazgos compatibles con neumonía en la radiografía y elevación de marcadores inflamatorios. El método diagnóstico en todos fue serológico.⁶ En nuestro paciente, las pruebas serológicas de IgM para MP resultaron negativas, lo que puede explicarse por haber sido tomadas aproximadamente a las tres semanas de iniciados los síntomas, momento en el cual las concentraciones de IgM ya estarían disminuidas, a diferencia de las de IgG, que si se hubiesen medido probablemente habrían resultado elevadas.⁵ Otra posible explicación para los bajos títulos de IgM consiste en que los niveles elevados de la misma son significativas en niños, quienes tienen menor probabilidad de infecciones previas por MP, en contraste con los adultos que pueden mostrar una respuesta inmunológica predominantemente con IgG debido a exposición previa.⁷

En cuanto al diagnóstico de MP en secreciones respiratorias mediante el panel Biofire™ FilmArray™, en la mayoría de los estudios se describe una sensibilidad que oscila entre 50 y 100 % y una especificidad cercana a 100 %,⁸ información con la cual, asociada con la clínica y respuesta al tratamiento, se estableció el diagnóstico de SSJA inducido por MP en el paciente que se refiriere (cuadro 1).

En la revisión de casos publicada por Meyer et al. se describe una variable del SSJA inducido por MP con lesiones mínimas en piel en regiones como escroto, periungueales y en miembros, sin embargo, no se establece una clara extensión para diferenciarlo del SSJ clásico inducido por MP.⁹ Si bien no hay guías basadas en evidencia para tratar la mucositis inducida por MP, la antibioticoterapia empírica se ha empleado como primera línea terapéutica. Se ha descrito que el uso de esteroides y gammaglobulina puede ser de utilidad para casos más graves, aunque esto carece de evidencia.⁴ Es importante el tratamiento de soporte como la analgesia, el cuidado de las mucosas y la hidratación adecuada.

El diagnóstico de casos como este puede ser difícil debido al poco reconocimiento de dicha patología, los diagnósticos diferenciales que el clínico debe tomar en cuenta ante este escenario y la diversidad y heterogeneidad de aparición de los síntomas. Por lo anterior y por la elevada morbilidad que puede ocasionar esta patología, es importante que los clínicos la tengan presente. Osler et al., con base en su revisión de casos, sugieren sospechar SSJ asociado con MP en casos de hallazgos radiográficos de neumonía precedidos por síntomas respiratorios, manifestaciones mínimas en piel y VES elevada.¹⁰

En conclusión, la infección por MP debe ser considerada en el diagnóstico diferencial etiológico del síndrome de Steven-Johnson en cualquiera de sus variantes, sobre todo en pacientes con fiebre y mucositis oral, genital y conjuntival y síntomas respiratorios. La correcta identificación de SSJA asociado con infección por MP permite ofrecer un tratamiento certero y oportuno para prevenir complicaciones.